羅旭超，劉安銘，吳健，歐昌良，鄒永根△，湯敏，黎紅霞

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，四川 瀘州； 2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科，四川 瀘州）

0 引言

常見(jiàn)手外傷導(dǎo)致的手指軟組織缺損，很多患者還會(huì)伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)外露的情況，需采用皮瓣修復(fù)。若出現(xiàn)了血管神經(jīng)骨骼缺損，臨床常將此歸類(lèi)于復(fù)雜手外傷，修復(fù)此類(lèi)創(chuàng)面的手術(shù)方式較多[1-3]。這些術(shù)式存在修復(fù)的固定時(shí)間長(zhǎng)使手的功能受到影響、皮瓣臃腫不美觀、需要吻合血管導(dǎo)致足部功能受到不良影響、手術(shù)技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)[4]。手外傷導(dǎo)致的手指軟組織缺損的修復(fù)重建應(yīng)用足部游離組織瓣可以做到“缺什么補(bǔ)什么，缺多補(bǔ)多少”的完美境界，但微小血管吻合技術(shù)，復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、顯微操作，病人不易接受，限制了其臨床應(yīng)用。掌背動(dòng)脈皮瓣因可以攜帶多種復(fù)合組織且在手指鄰近區(qū)域，切取方便，成活率高，成為了近年來(lái)手外科醫(yī)師首選的手術(shù)方式。本科自2008年1月至2012年12月對(duì)14例復(fù)雜手外傷患者采取掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣修復(fù)方法，收效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例,男10例,女4例,年齡12-60歲,平均33歲。拇指3例,2-5指11例,一期修復(fù)12例,二期修復(fù)2例。創(chuàng)面最小2cm×1.5cm,最大9cm×4cm，平均3.0cm×2.5cm。其中肌腱缺損8例，神經(jīng)缺損1例，指動(dòng)脈缺損1例，骨缺損2例，復(fù)合缺損2例，以上病例均附帶相應(yīng)皮膚缺損。

1.2 手術(shù)方法

結(jié)合患者手外傷創(chuàng)面的位置、大小進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)，以距指蹼游離緣1.5cm處為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，以掌背動(dòng)脈體表走行作為軸心線，切取皮瓣。第2、3、4掌背動(dòng)脈為各指蹼中點(diǎn)向手背的垂線[5-7]。切取皮瓣時(shí)，兩側(cè)距軸心線為2cm，最大切取面積能夠達(dá)到9cm×4cm。應(yīng)當(dāng)從深筋膜下進(jìn)行皮瓣的分離，蒂部必須保留寬的筋膜蒂，盡量多地保留皮下淺靜脈，保護(hù)好筋膜蒂與指動(dòng)脈的吻合支[8]。以第2、第4掌背動(dòng)脈的逆行島狀皮瓣，可帶上示指和小指固有伸肌鍵，同時(shí)修復(fù)2-5指的屈伸肌鍵缺損。亦可帶上手背神經(jīng)，修復(fù)指神經(jīng)缺損。如果以第1指掌側(cè)總動(dòng)脈—第2指蹼動(dòng)脈—第2掌背動(dòng)脈為蒂，尚可修復(fù)拇指皮膚神經(jīng)肌鍵缺損；采用以第2掌背動(dòng)脈為蒂的第2、3掌骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，能夠?qū)⒒畹墓羌?xì)胞移植到骨折部位，同時(shí)還能夠通過(guò)誘導(dǎo)作用促進(jìn)產(chǎn)生成骨細(xì)胞。而有血管蒂的骨塊被植入到骨折部位，還能夠使該處血運(yùn)更加豐富；顯微技術(shù)過(guò)硬時(shí)還可以掌背動(dòng)脈近端為蒂形成游離皮瓣遠(yuǎn)位移植。若遇到手指脫套傷超大面積缺損，可切取相鄰雙掌背動(dòng)脈為蒂的超大復(fù)合皮瓣修復(fù)，但供區(qū)創(chuàng)傷較大。一般以能直接縫合供區(qū)為佳，也可適當(dāng)植皮修復(fù)供區(qū)?？p合不要過(guò)緊，皮瓣出現(xiàn)的循環(huán)障礙以靜脈回流障礙多見(jiàn)。

術(shù)后包扎固定支具應(yīng)當(dāng)松緊度適宜，避免過(guò)緊，皮瓣外露,用烤燈照射保暖，認(rèn)真觀察，按顯微血管外科術(shù)后常規(guī)用藥。

2 結(jié)果

皮瓣完全成活的共10例，另有3例皮瓣遠(yuǎn)端小面積壞死，換藥后延遲愈合，1例壞死痂下愈合，瘢痕增生嚴(yán)重。皮瓣血運(yùn)良好，耐寒，質(zhì)地柔軟，外觀色澤良好，橋接的肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等均順利完成了相應(yīng)的作用，高質(zhì)量地完成了對(duì)手指中遠(yuǎn)端復(fù)合組織缺損的修復(fù)重建。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)最小7mm，最大11mm，平均值為9mm。最終隨訪對(duì)患者手功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（ total active motion，TAM）評(píng)分法評(píng)定：優(yōu)11指，良2指，差1指，優(yōu)良率為92.9%。

3 典型病例

患者女，41歲。受傷原因?yàn)榍懈顐?，受傷部位為右手示指近指間關(guān)節(jié)背側(cè)，受傷至入院的間隔時(shí)間為3h。檢查：右手示指背側(cè)近指間關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行徹底清創(chuàng)，皮瓣的血管蒂選擇第2掌背動(dòng)脈，在第2、第3掌骨間手背中部進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)。之后切取2.5 cm×2.0cm的掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣攜帶示指固有伸肌腱進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，部分伸肌腱重建缺損的關(guān)節(jié)囊，將皮瓣攜帶的指固有伸肌腱與斷裂并缺損的伸肌腱編織縫合；供區(qū)則直接進(jìn)行縫合。術(shù)后常規(guī)給患者使用抗炎藥并按時(shí)換藥。實(shí)施石膏托固定方法，時(shí)間為3周，之后指導(dǎo)患者開(kāi)展功能鍛煉。術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)切口Ⅰ期愈合。示指近指間關(guān)節(jié)獲得屈伸活動(dòng)90°-10°。隨訪患者1年，皮瓣和周?chē)Ｆつw顏色相比較差別較小，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為8mm。評(píng)定手功能為優(yōu)。供區(qū)未出現(xiàn)瘢痕、觸痛、攣縮等并發(fā)癥。

4 結(jié)論

掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣血運(yùn)可靠、與手指位置鄰近、對(duì)供區(qū)損傷小、可以攜帶復(fù)合組織、重建皮瓣感覺(jué)，橋接修復(fù)肌腱、血管、填充骨缺損、修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，是修復(fù)復(fù)雜手外傷中手指復(fù)合組織缺損的理想方法。

5 討論

5.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

在掌背的淺筋膜層內(nèi)有豐富的縱向走行的皮動(dòng)脈血管網(wǎng)。掌背皮動(dòng)脈為腕背動(dòng)脈網(wǎng)、掌背動(dòng)脈、掌深弓背側(cè)穿支等發(fā)出的皮支，近端較粗大皮支（以腕背動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出的皮支居多）和遠(yuǎn)側(cè)較粗大皮支（由掌背動(dòng)脈或掌深弓背側(cè)穿支發(fā)出）在掌背的皮下組織恒定吻合，形成了弓狀動(dòng)脈。相比于橈側(cè)皮動(dòng)脈弓，尺側(cè)通常稍細(xì)。第2、3、4伸肌腱聯(lián)合以遠(yuǎn)恒定存在一支較粗大的返支皮動(dòng)脈（通常由掌背動(dòng)脈所發(fā)出，而在其比較細(xì)小的情況下，由掌骨頭附近的掌深弓背側(cè)穿支發(fā)出）。手背的皮動(dòng)脈以及皮神經(jīng)具有比較一致的走行方向，但不存在緊密伴行。手背部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)，存在多種組織，為特殊組織供區(qū)?？汕腥≌票硠?dòng)脈復(fù)合組織皮瓣，是覆蓋手指較大面積缺損修復(fù)的理想皮瓣供區(qū)。掌背動(dòng)脈皮瓣以掌背動(dòng)脈為主要血供來(lái)源，靜脈血回流靠掌背動(dòng)脈伴行靜脈通過(guò)交通支，以迷宮式流及直接逆流兩種方式來(lái)完成為主要回流途徑的血管筋膜蒂?gòu)?fù)合組織皮瓣。

5.2 注意事項(xiàng)

（1）攜帶伸肌腱應(yīng)注意：攜帶示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱時(shí)切取腱周膜及下方肌膜，防止粘連，長(zhǎng)度較皮瓣兩段長(zhǎng)2-3cm，以利于編織縫合法縫合橋接肌腱。（2）攜帶神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意：切斷掌背神經(jīng)后縫合包裹于皮瓣筋膜內(nèi)，以利于神經(jīng)再生恢復(fù)防止粘連。（3）掌背動(dòng)脈骨瓣能夠促進(jìn)掌骨遠(yuǎn)端及近節(jié)指骨骨關(guān)節(jié)面缺損的修復(fù)。骨瓣切取最好位于掌骨近端或遠(yuǎn)端1.5cm處。攜帶骨骼形成骨皮瓣填充骨缺損，使手關(guān)節(jié)缺損得到修復(fù)。第2掌背動(dòng)脈蒂、第3掌骨基底尺側(cè)骨瓣或頭狀骨骨瓣適宜進(jìn)行第2掌、第3掌骨遠(yuǎn)端及近節(jié)指骨骨關(guān)節(jié)缺損的修復(fù)，第3掌、第4掌背動(dòng)脈蒂以及第4掌、第5掌骨基底骨瓣適宜進(jìn)行第4掌、第5掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)缺損的修復(fù)。

5.3 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

手背部皮膚質(zhì)地好,有一定的擴(kuò)張性作為復(fù)合組織皮瓣移植的供區(qū)，皮瓣供區(qū)可直接縫合或植皮較容易處理。包含有掌背神經(jīng)、淺靜脈、伸肌腱、掌骨等可做多種組織移植,用來(lái)一期修復(fù)重建缺損組織，完成創(chuàng)面覆蓋具有其他皮瓣不能代替的優(yōu)勢(shì)。與游離足部復(fù)合組織瓣比較功能重建方面稍欠，但相對(duì)于復(fù)雜的操作、吻合血管和艱難的足部供區(qū)修復(fù)又顯示出其優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)比較明顯：皮瓣切取面積有限。對(duì)手背造成明顯的手術(shù)瘢痕，若植皮更加明顯[9]。

總之,掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣在復(fù)雜手外傷的臨床應(yīng)用中大有可為。