戴方圓，李平

高榮林運用黃紅生脈散治療冠心病經(jīng)驗

戴方圓，李平

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

高榮林教授從事疑難雜病的臨床工作近60年，在辨治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱（冠心?。┥嫌歇毜揭娊?，認為冠心病的病機以正虛（氣陰不足）為本，痰瘀所致斑塊為標(biāo)；崇尚“正氣存內(nèi)，邪不可干”經(jīng)典學(xué)說，將傳統(tǒng)中藥學(xué)和現(xiàn)代藥理學(xué)緊密結(jié)合，自創(chuàng)黃紅生脈散（黃芪、紅景天、黨參/西洋參、麥冬、五味子）以治療冠心病之本，并在辨病基礎(chǔ)上辨證論治，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。①痰熱證，合二陳湯、小陷胸湯加減；②瘀血證，合丹參飲、三七加減；③氣滯胸痛，加郁金等；④胸陽不振，合瓜蔞薤白湯類；⑤伴快速心律失常者，加苦參、甘松等；⑥肝熱證為主者，加羚羊角粉等?？傊?，臨床應(yīng)用以黃紅生脈散為基礎(chǔ)，隨證靈活加減，因時、因地、因人制宜，療效頗佳。

名醫(yī)經(jīng)驗；高榮林；黃紅生脈散；冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）是因冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死[1]，是一種多因性復(fù)雜性疾病，涉及血管、血液、心肌、精神心理等多個層面[2]。但CHD的“狹窄”不等于“缺血”，冠狀動脈粥樣硬化的進程（血管狹窄程度）與心肌梗死（缺血）發(fā)作并無直接關(guān)聯(lián)性，反而是狹窄程度較低的血管更易發(fā)生心肌梗死，因此解除“狹窄”并不意味著有效改善“缺血”?！蔼M窄”或因“斑塊”導(dǎo)致，但斑塊并非靜止不動的局限性增生，而是長時間的病理產(chǎn)物，是個體系統(tǒng)性功能紊亂的表型。斑塊和狹窄形成是CHD發(fā)展過程的顯性節(jié)段和標(biāo)志，真正的幕后“元兇”是其他系統(tǒng)性因素，如神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的活化[2]。因此，對CHD認知，不能局限于斑塊和狹窄，應(yīng)著眼于深層次的系統(tǒng)性因素。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院疑難病科主任醫(yī)師高榮林教授師從國醫(yī)大師路志正，私淑“京城四小名醫(yī)”董德懋，臨證重視扶助正氣，長期從事疑難病診治，經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨侍左右，獲益良多?，F(xiàn)將高教授運用黃紅生脈散治療CHD經(jīng)驗介紹如下。

1 對病機的認識

CHD是一組癥候群。而“斑塊”“狹窄”是CHD一個中間的顯性節(jié)段，造成這些病理產(chǎn)物的根本性因素是“正虛”?！秲?nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”指導(dǎo)了大多數(shù)慢性疾病的防治。據(jù)此，高教授認為“正虛”是CHD發(fā)病的根本。中焦運化有常，方可資生正氣。李杲提出“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火”，若飲食不節(jié)，傷及脾胃，致中焦運化失司，資生正氣的脾胃變成生痰之源，痰滯而血不行則生瘀；正氣不足而無法滋養(yǎng)君主之官——心，痰瘀膠結(jié)于心脈之中則成“斑塊”。對此，臨證唯有扶正固本，補益氣陰，方能護心。總之，CHD根本病機為“正虛”，尤以“氣陰不足”為著，痰瘀為標(biāo)；治療應(yīng)以扶正固本為本，活血化痰為標(biāo)。

2 黃紅生脈散組成及功效

基于上述認識，發(fā)揮國醫(yī)大師路志正“調(diào)脾護心”學(xué)術(shù)思想，高教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，自創(chuàng)“黃紅生脈散”（由黃芪、紅景天、黨參/西洋參、麥冬、五味子組成）以顧護心之正氣。根據(jù)五行學(xué)說，土應(yīng)黃色，火應(yīng)紅色，黃芪色黃入脾、肺經(jīng)，紅景天色紅，歸心、肺經(jīng)，又火能生土，心脾生生相惜；脾土運化水谷精微，上承于心而滋養(yǎng)心之氣陰。生脈散源自《醫(yī)學(xué)啟源》，功可益氣生津、斂陰止汗，“汗為心之液”，生脈散通過斂汗可補益心液而強心。生脈散原方由人參、麥冬、五味子組成，但人參性燥，故高教授臨證多替以黨參或西洋參。黨參/西洋參性平和滋潤，適合補益氣陰。黨參/西洋參、麥冬、五味子三藥合用，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂生脈散可“補肺中元氣不足”，“肺主氣”，“氣為血之帥”，氣能化生萬物，為“扶正”之根本。生脈散可溫潤五臟之氣而固護“生之本”——心。有研究將含生脈散的家兔血清加入自由基致?lián)p傷的大鼠離體心臟，發(fā)現(xiàn)其心肌損傷延緩、心臟功能提高，生脈散可有效減輕離體心臟產(chǎn)生的自由基對心臟損害，其機制可能是生脈散具有抗自由基的作用[3]。

黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)，功效補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水退腫、托瘡生肌?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂黃芪“善治胸中大氣下陷?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂主大風(fēng)者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)，與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能熄內(nèi)風(fēng)也……為其補氣之功最優(yōu)，故推補藥之長，而名之曰耆也”。CHD根本病機為氣陰兩虛，黃芪乃補氣圣藥，益氣且能活血化瘀、斂瘡生肌，在CHD治療中意義非凡。高教授臨證喜用黃芪，其量一般為15～30 g。

紅景天性寒，味甘、苦、澀，歸心、肺經(jīng)，有補氣清肺、益智養(yǎng)心、收澀止血、散瘀消腫功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，久服輕身益氣延年。據(jù)《晶珠本草》記載，紅景天能活血清肺、止咳退燒、止痛，用于治療身體虛弱、胸悶、難于透氣、嘴唇和手心發(fā)紫。紅景天享有“高原人參”“北極玫瑰”的美譽，具有抗氧化、抗疲勞作用，在心血管系統(tǒng)上，有抗缺氧損傷、擴張冠狀動脈并改善微循環(huán)、抗血管重塑、保護心臟之功[4]。高教授認為，紅景天性寒涼，可活血，配合黃芪、黨參等溫?zé)崴帲灾铺幏教^燥熱。

黃紅生脈散能益氣養(yǎng)陰，以扶正為主，又兼活血，契合CHD根本病機。另外，高教授又“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在辨病基礎(chǔ)上辨證加減。①痰熱證為主者，加陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、黃連；②瘀血證為主者，加丹參、砂仁、三七粉、熟大黃、姜黃；③氣滯胸痛者，加香附、延胡索、郁金；④胸陽不振者，加瓜蔞、法半夏、薤白；⑤伴快速心律失常者，加黃柏、甘松、苦參；⑥肝熱證為主者，加鉤藤、龍骨、石決明、羚羊角粉。

3 典型案例

3.1 痰結(jié)胸中證

案例1：患者，女，67歲，2018年10月20日就診。近2周早搏、胸痛頻作，右臂無力，周身乏力，胸悶，夜寐差，心躁身汗，飲水汗出，右足跟痛、怕冷熱，大便黏滯，舌淡、有裂紋，苔白，脈沉細。病史：冠心病，冠狀動脈支架置入術(shù)，高血壓，腦動脈硬化，頸動脈斑塊。辨證：氣陰兩虛，痰結(jié)胸中。治以益氣養(yǎng)陰、通陽散結(jié)為法。處方：黃芪30 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，紅景天10 g，瓜蔞20 g，法半夏9 g，薤白10 g；郁金10 g，炒酸棗仁15 g，姜黃6 g，三七粉（沖）3 g。14劑，每日1劑，水煎服。1個月后復(fù)診時，訴偶發(fā)心悸，守方加黃柏10 g、甘松6 g、苦參6 g，續(xù)服1個月后，胸痛、早搏、心悸未作，余癥得減。

按：本案為冠心病支架置入術(shù)后老年女性患者，素有心系疾病，氣陰兩虛，無以涵養(yǎng)心脈，故見早搏、胸痛、周身乏力；氣虛則推動無力，痰結(jié)胸中，上擾于心，可見胸悶、寐差；舌淡有裂紋、苔白、脈沉細皆為氣陰兩虛、痰結(jié)胸中之象。綜觀舌脈癥，辨為氣陰兩虛、痰結(jié)胸中，為本虛標(biāo)實之證，治以益氣養(yǎng)陰、通陽散結(jié)為法。方以黃紅生脈散益氣養(yǎng)陰、涵養(yǎng)心脈；瓜蔞薤白湯類振奮胸陽、通陽散結(jié)；再配郁金理氣，姜黃、三七活血，流通氣血之意。全方施藥有旨，久服奏效。

3.2 肝陽上擾證

案例2：患者，男，55歲，2018年11月22日就診。平素工作生活壓力較大，冠心病史5年余，間斷口服治療冠心病的湯藥。近日睡眠易醒不實，多夢，心悸乏力，偶有絞痛，頭脹，胃痛，面赤，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈沉細略弦。辨證：氣陰兩虛，肝陽上擾。治以益氣養(yǎng)陰、清肝潛陽法。處方：黃芪30 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，紅景天10 g，丹參30 g，砂仁3 g，羚羊角粉（沖）0.3 g，炒酸棗仁15 g，遠志10 g，郁金10 g，牛膝15 g。每日1劑，水煎，服藥30劑后，睡眠好轉(zhuǎn)，心悸乏力、絞痛未作，遂停藥。

按：本案患者為中年男性，平素工作壓力較大，自確診冠心病后，間斷口服湯藥以提高生活質(zhì)量。因肝失條達，日久肝陽上擾，故見頭脹、面赤等；舌淡紅、苔薄、脈沉細略弦皆為氣陰兩虛、肝陽上擾之象。方以黃紅生脈散加丹參飲（丹參、砂仁）活血化瘀以療絞痛，羚羊角粉沖服以平肝潛陽，牛膝補益肝腎以滋養(yǎng)肝陰。全方共奏扶正祛邪之功，間斷服用，奏效于無形。

3.3 肝郁濕阻證

案例3：患者，男，56歲，2018年11月22日就診。冠狀動脈痙攣突發(fā)，心電圖提示ST段抬高?？滔拢阂蚬ぷ鲏毫Υ?，出現(xiàn)胸悶氣短，伴乏力，心悸，少汗，午后頭暈、枕部疼痛，胃脘酸、怕涼，納可，大便調(diào)，不易入睡、多夢，急躁，舌黯紅，苔黃，脈右關(guān)滑大、左細弦。有飲酒史。辨證：氣陰兩虛，肝郁濕阻。治以益氣養(yǎng)血、化痰寬胸法。處方：黃芪30 g，紅景天10 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，郁金10 g，瓜蔞30 g，法半夏9 g，黃連6 g，丹參30 g，砂仁3 g，熟大黃3 g，三七粉（沖）3 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，眠差改善不顯，守方加炒酸棗仁15 g，繼服28劑后，胸悶氣短盡除，余癥減輕，復(fù)查心電圖大致正常。

按：本案患者為中年男性，近來工作壓力增大，突發(fā)冠狀動脈痙攣，心之氣陰不足則胸悶氣短、心悸乏力等；因壓力大而急躁，致肝氣郁滯，木郁土虛，加之嗜酒，濕阻中焦，清陽不升，故見頭暈。方以黃紅生脈散為基礎(chǔ)，加當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，郁金疏肝解郁，小陷胸湯清熱滌痰，丹參、三七活血化瘀。

4 小結(jié)

對于CHD認識，高教授未囿于斑塊、狹窄形成等局部病變，而更注重其根本機制——正氣不足。他認為，CHD基本病機是正虛，以氣陰兩虛為主，痰、瘀等構(gòu)成斑塊的病理產(chǎn)物為標(biāo)，其病性為本虛標(biāo)實。臨床上，CHD發(fā)生發(fā)展過程中可能夾雜其他證型或以某個證型為主，如痰熱證或瘀血證，并可能伴痰結(jié)胸中，或伴肝陽上擾、肝郁濕阻等。治療上，遵“有是證，用是藥”，高教授傳承國醫(yī)大師路志正經(jīng)驗，將“調(diào)脾護心、重視脾胃”的學(xué)術(shù)思想發(fā)揚光大，吸取現(xiàn)代研究成果，創(chuàng)制“黃紅生脈散”為基本方治療CHD，在臨床應(yīng)用上，因人、因地、因時靈活加減，療效顯著。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：154.

[2] 周歡,張軍平,王彬.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之“狹窄”“斑塊”說撥誤[J].心臟雜志,2018,30(1)：107-112.

[3] 劉紅,艾明仙,陽輝.生脈散對自由基致大鼠離體心臟損傷保護作用[J].中國公共衛(wèi)生,2007,23(7)：847-849.

[4] 趙娜.大株紅景天化學(xué)成分及抗氧化活性研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué),2016.

Experience of Gao Ronglin in UsingPowder for Treatment of Coronary Atherosclerotic Heart Disease

DAI Fangyuan, LI Ping

Professor Gao Ronglin has been engaged in the clinical work of difficult and complicated diseases for nearly 60 years. He has unique insights in the treatment of coronary atherosclerotic heart disease (CHD). He believes that the pathogenesis of CHD is based on positive qi deficiency (inhibition of qi and yin), and the plaque which includes phlegm and blood stasis is the manifestation. He advocates the classic doctrine of "positive qi inside body, pathogens cannot invade", combines TCM pharmacy and modern pharmacology closely, and createsPowder (Astragali Radix, Rhodiolae Crenulatae Radix et Rhizoma, Codonipsis Radix / Panacis Quinguefolii Radix, Ophiopogonis Radix, and Schisandra Chinensis Fructus) to treat CHD. On the basis of disease differentiation, syndrome differentiation and treatment, he believes "viewing its pulse syndrome, knowing what mistaken therapy was applied, taking targeted treatments". ①phlegm-heat syndrome: to combine modifiedDecoction withDecoction and so on; ②blood stasis syndrome: to combine modifiedDecoction with Notoginseng Radix et Rhizoma and so on; ③qi stagnation with chest pain: to combine Curcumae Radix, etc.; ④chest-yang dysfunction: to combineDecoction, etc.; ⑤with rapid arrhythmia: to add Sophorae Flavescentis Radix, Nardostachyos Radix et Rhizoma, and so on; ⑥liver-heat syndrome: to add antelope horn Powder, etc. In a word,Powder is the basis in clinical application, and it can be flexibly added and subtracted according to the syndrome, time, place and people, with good efficacy.

experience of famous doctors; Gao Ronglin;Powder; coronary atherosclerotic heart disease

R259.414

A

1005-5304(2020)12-0120-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201902057

北京市科技計劃（z161100001816021）；北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生項目（2019-JYB-XS-235）

李平，E-mail：pearll2008@126.com

（2019-02-13）

（2019-12-19；編輯：梅智勝）