高銀華 ，劉智賢，洪 凡，劉漢忠 *

（1.武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000；2.武漢科技大學臨床醫(yī)學院，湖北 武漢 430081）

原發(fā)性甲狀腺血管肉瘤（AS）是罕見的高度惡性腫瘤，臨床常以迅速生長的無痛性結節(jié)就診，可出現(xiàn)壓迫癥狀及疼痛感，常伴有廣泛的出血壞死和囊性變，臨床影像學及病理診斷易誤診?，F(xiàn)對本院診斷的兩例原發(fā)性甲狀腺血管肉瘤病例的臨床資料進行分析并參考相關文獻，討論其病理特征、鑒別診斷及預后等，以期提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 資料

收集孝感市中心醫(yī)院2017—2019年診治的兩例原發(fā)性甲狀腺血管肉瘤患者資料。兩例患者均為男性，發(fā)病年齡分別為53歲、61歲（平均57歲），腫瘤發(fā)生在左側甲狀腺1例、右側甲狀腺1例，均為無意間發(fā)現(xiàn)頸部腫塊近期生長迅速入院治療。臨床及超聲檢查：53歲男性患者左側甲狀腺腫瘤為6.2 cm×4.2 cm，結節(jié)性部分囊性變，觸之表面光滑、界清，無壓痛，隨吞咽上下移動；61歲男性患者右側甲狀腺實性結節(jié)5.0 cm×4.0 cm伴出血囊性變（TI-RADS 3類），觸之表面光滑、界清，無壓痛，隨吞咽上下移動。

1.2 方法

標本用10%中性福爾馬林緩沖溶液固定，石蠟包埋，常規(guī)HE切片染色，光鏡下觀察。兩例均需免疫組化檢查確診，采用SP 法染色，即用型抗體包括 PCK、CD31、CD34、ERG、Vimentin、TG、TTF-1、CT、Ki-67等，試劑均購自美國 DKO公司。

2 結果

2.1 大體檢查

53歲男性患者（例1）左側甲狀腺腫瘤大小為6.2 cm×4.2 cm，表面光滑、界清，切面暗紅色廣泛出血壞死。61歲男性患者（例2）右側甲狀腺腫瘤大小為5.0 cm×4.0 cm，表面光滑、界清，切面囊實性、灰紅灰黃色、質(zhì)脆。

2.2 組織學特征

兩例腫瘤鏡下形態(tài)大致相似，甲狀腺腫瘤組織界清，均呈囊實性，可見明顯出血及壞死；腫瘤組織侵犯破壞正常甲狀腺組織，其內(nèi)可見形狀不規(guī)則且互相吻合的血管腔隙，內(nèi)襯異型的腫瘤性內(nèi)皮細胞，部分腔隙內(nèi)襯附的腫瘤細胞形成乳頭狀出芽結構。除了形成較明顯的血管腔隙外，部分區(qū)域腫瘤細胞排列成實性的片狀及巢狀結構，腫瘤組織內(nèi)間質(zhì)少，類似低分化癌。大部分腫瘤細胞呈圓形上皮樣，部分呈梭形、多角形，含有顯著的嗜酸性胞質(zhì)，細胞核染色質(zhì)邊集呈空泡狀，核仁明顯。腫瘤細胞異型性顯著，可見較多核分裂象，病理性核分裂象易見。

2.3 免疫表型

兩例腫瘤細胞 PCK、Vimentin、CD31、Factor8、ERG均陽性，CD34、TG、TTF-1、CT、CK7、CK19、CEA、CD56、CgA、SYN、SMA、Actin、MyoD1均陰性。例1患者Ki-67（+20%）、P63（-），例2患者Ki-67（+10%）、FLI-1（+）。

3 討論

甲狀腺血管肉瘤是一種罕見的侵襲性甲狀腺間充質(zhì)腫瘤，具有血管分化特征。最初Eusebi V等病理學家認為原發(fā)性甲狀腺血管肉瘤是在甲狀腺結節(jié)內(nèi)血管間質(zhì)并出血的基礎上發(fā)展而來的[1]。最近數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，大多數(shù)甲狀腺血管肉瘤病例在于歐洲高山地區(qū)，特別是瑞士、意大利北部和奧地利，而且均與地方性結節(jié)性甲狀腺腫有關[2-3]。1986年的文獻報道了中國人中的第一例甲狀腺血管肉瘤[4]。原發(fā)性甲狀腺血管肉瘤多見于老年人，男女發(fā)病比例為1∶4.5。本文兩例患者平均年齡57歲，均為男性。甲狀腺血管肉瘤在雙側甲狀腺均可發(fā)生，臨床以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，短期內(nèi)可快速增大，偶有壓痛及憋氣等癥狀，觸之表面光滑、界清，可隨吞咽上下移動，超聲檢查可見囊實性結節(jié)，血供豐富，易被誤診為結節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。

3.1 甲狀腺血管肉瘤組織學特征

兩例腫瘤均有完整包膜，腫瘤最大徑為5～6 cm，界清，切面囊實性，囊性區(qū)域廣泛出血壞死，實性區(qū)域灰黃灰紅色、質(zhì)脆。鏡下見廣泛出血壞死，腫瘤侵犯破壞正常甲狀腺組織，其內(nèi)可見形狀不規(guī)則且互相吻合的血管腔隙，內(nèi)襯異型的腫瘤性內(nèi)皮細胞，部分腔隙內(nèi)襯附的腫瘤細胞形成乳頭狀出芽結構。部分區(qū)域腫瘤細胞排列成實性的片狀及巢狀結構，腫瘤組織內(nèi)間質(zhì)少，類似低分化癌。大部分腫瘤細胞呈圓形上皮樣，部分呈梭形、多角形，含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，細胞核染色質(zhì)邊集呈空泡狀、核仁明顯。腫瘤細胞異型性明顯，可見較多核分裂象，病理性核分裂象易見。

3.2 免疫組化表達特點

2 例腫瘤細胞 PCK、Vimentin、CD31、Factor8、ERG 均為陽性；CD34、TG、TTF-1、CT、CK7、CK19、CEA、CD56、CgA、SYN、SMA、Actin、MyoD1 均為陰性。例 1 患者 Ki-67（+20%）、P63（-），例 2患者Ki-67（+10%）、FLI-1（+）。建議免疫組化判斷血管來源時，特別是分化差的血管肉瘤和類似上皮性腫瘤的血管性腫瘤（上皮樣血管內(nèi)皮瘤） 選用一組抗體：PCK、Vimentin、CD31、CD34、Factor8、ERG、FLI-1；CD31在很多上皮性腫瘤中表達，而CD34則在非血管性腫瘤中表達；FLI-1是新型血管內(nèi)皮標志物，其特異性和敏感性高于CD31和CD34，也被用于診斷尤文肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤，用于鑒別血管性腫瘤時特異性和敏感性接近100%[5]。當然，沒有一種指標可以準確診斷一種腫瘤，還需要結合組織形態(tài)特點、聯(lián)用一組抗體、結合敏感性和特異性進行綜合判斷。

3.3 鑒別診斷

術中冰凍快速病理診斷往往難以明確診斷。本文例1術中冰凍快速病理診斷時由于取材所限、鏡下出血壞死廣泛導致診斷為良性病變；例2術中冰凍快速病理診斷不能確診，是由于診斷經(jīng)驗不足、取材有限，出血壞死嚴重所致。兩例患者術后通過反復取材可見異型腫瘤主要位于出血壞死的周邊，補充免疫組化檢查后方明確診斷。因此，建議對于此類標本可于出血壞死周邊充分取材，同時注重交界區(qū)域、灰白區(qū)域取材，避免漏診。鑒別診斷：（1）結節(jié)性甲狀腺腫伴出血囊性變：多處取材無異型細胞，對于出血囊性變導致的纖維組織增生，可出現(xiàn)核大、核仁明顯的組織細胞或者吞噬細胞，其核漿比例不高、異型性不明顯，可加做免疫組化CD163、CD68等進行鑒別；（2）低分化癌/未分化癌：大多數(shù)腫瘤可表達TG、TTF-1，未分化或者間變性癌雖然TG陰性，但是其裹入的甲狀腺或高分化甲狀腺癌可以表達，通過組織形態(tài)亦可以區(qū)分；（3）髓樣癌：絕大多數(shù)腫瘤細胞表達CT，不表達TG及TTF-1，但是CEA、神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陽性。因此，除了組織形態(tài)外，免疫組化檢查對于這些病例的診斷與鑒別診斷很有幫助。

3.4 治療和預后

臨床多行手術治療，術后進行放化療。但是不管采取何種治療方法，其預后均較差，易早期發(fā)生淋巴結、肺、皮膚、骨骼、軟組織等處轉(zhuǎn)移，平均總生存期為6個月[6-7]。但也有特例，據(jù)報道存活期較長的一例為82個月[8]。本文例1患者隨訪30個月健在，例2患者隨訪8個月健在，目前仍在隨訪中。本文兩例患者腫瘤均位于甲狀腺內(nèi)，說明完全局限在甲狀腺內(nèi)的腫瘤手術完整切除，一般生存期長于有甲狀腺外侵襲的患者。

總之，原發(fā)性甲狀腺血管肉瘤是罕見的高度惡性腫瘤，術中冰凍快速病理診斷不能明確診斷、常規(guī)病理檢查易誤診為甲狀腺未分化癌、結節(jié)性甲狀腺腫出血囊性變等。所以，病理科醫(yī)生必須熟悉臨床資料、充分取材、全面分析病理學特征、免疫組化表達特點，充分鑒別診斷，提高對該腫瘤的認識，才能提高診斷準確率。