向蕾，黃卓，周小瓊，林東橋，練景灝，余尚貞

(1.暨南大學(xué)，廣東 廣州；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙；3.暨南大學(xué)附屬醫(yī)院江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門)

1 異病同治

“異病同治”是祖國醫(yī)學(xué)所特有的臨床思維模式，首見于清代醫(yī)家程文囿的《醫(yī)述》：“┈┈有時(shí)同病須異治，有時(shí)異病須同治，而同一病的各個(gè)階段治法又不同?！钡@一獨(dú)創(chuàng)性的臨床思維模式早在漢代張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中已經(jīng)充分展現(xiàn)。吳氏[1]等為研究“異病同治”的適用條件，將《傷寒論》中同一方用于治療不同疾病的條文進(jìn)行總結(jié)分析，得出的結(jié)論為不同的疾病，若其核心病機(jī)相同，則治法相同；若其病因、病位或者脈象相同，治法也相同。臨證中如何靈活應(yīng)用“異病同治”？董氏等[3]指出，只有“異病同證”才可同治，“異病同治”的基礎(chǔ)是辨病與辨證相結(jié)合，辨病是前提，辨證是核心。只有首先辨清疾病才能知道疾病的基本規(guī)律和發(fā)展趨勢(shì)，確定該病的基本治法；只有辨證準(zhǔn)確才能抓住疾病現(xiàn)階段的核心病機(jī)，隨證治之；兩者相結(jié)合才能取得良好的療效?！爱惒⊥巍睂?duì)當(dāng)代醫(yī)家診治疾病有什么實(shí)際意義呢？陳可冀[4]院士認(rèn)為當(dāng)代臨床實(shí)踐中應(yīng)將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，提出了“病證結(jié)合”的學(xué)術(shù)思想。臨床上有很多西醫(yī)診斷明確的疑難雜癥，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無治療手段，或療效不明顯。中醫(yī)治療則不拘泥于一病用一方，一方治一病，不同的疾病即便癥狀迥異，只要現(xiàn)階段的核心病機(jī)與經(jīng)方的病機(jī)一致，便可用該方治療，中醫(yī)臨證更靈活，往往能取得西醫(yī)無法達(dá)到的療效，中西醫(yī)結(jié)合“異病同治”是一大趨勢(shì)，能讓中西方醫(yī)學(xué)發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更有利于疾病的診斷和治療。

2 烏梅丸

《傷寒論》：“┈┈蛔厥者，烏梅丸主之；又主久痢?！睘趺吠枳畛跤脕碇委熁棕屎途昧　６虑僬J(rèn)為：“烏梅丸為厥陰病之主方，非只為蛔厥之劑也?！标愋迗@在《金匱要略淺注》中說：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也。其味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之?！敝该鳛趺吠枰酁樨赎幉≈鞣?。清代葉天士將烏梅丸用于治療痙厥、中風(fēng)、暑病、虛勞等多種疾病，為后世烏梅丸“異病同治”提供了實(shí)踐依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)家更是擴(kuò)大了烏梅丸的臨床適用范圍，將烏梅丸用于治療脾胃病、胸痹、失眠、痛經(jīng)、皮膚病等疾病[5]，劉芳[6]等將CNKI數(shù)據(jù)庫中所收錄的烏梅丸用于治療的臨床疾病種類及中醫(yī)癥候進(jìn)行頻數(shù)分析，該研究表明烏梅丸治療的西醫(yī)病種達(dá)70余種，涉及各個(gè)系統(tǒng)，最多見的是消化系統(tǒng)疾病，如慢性腸炎和膽道蛔蟲??；該研究涉及的中醫(yī)病名達(dá)50余種，其中泄瀉、痢疾、頭痛、胃痛、蛔厥等出現(xiàn)頻率最高；該研究表明烏梅丸現(xiàn)代臨床中涉及的中醫(yī)癥候頻率最高的為寒熱錯(cuò)雜證(61.59%)，其次分別是脾胃(腎)虛寒證(6.22%)和肝脾(胃)不和證(6.21%)。龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人顧植山教授認(rèn)為，自然界中陰陽兩氣不是靜態(tài)的，而是動(dòng)態(tài)的，且是有盛衰變化的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，這種規(guī)律性表現(xiàn)為周期性的“離合”運(yùn)動(dòng)，形成“開、闔、樞”三種狀態(tài)，陰陽各有“開、闔、樞”，因此產(chǎn)生了三陰三陽六氣[7]。《素問·陰陽離合論》：“三陰之離合，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！薄墩f文》：“闔，門扇也。陰盡陽生之厥陰，如門戶關(guān)閉。”厥陰為陰之“闔”，即是陰盡之時(shí)，由陰出陽，為陽之初生，如若陰盡陽生失常，陰陽轉(zhuǎn)換不利，則會(huì)陰陽失調(diào)，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜等癥候。由此可知，厥陰病病機(jī)為樞機(jī)不利，陰陽兩氣不相順接，病象為寒熱錯(cuò)雜。故臨床上凡見以厥陰病寒熱錯(cuò)雜為主證的病人，皆可選用烏梅丸。

3 厥陰欲解時(shí)

“欲解時(shí)”這一概念首見于《傷寒論》的六經(jīng)病，其與時(shí)辰的對(duì)應(yīng)關(guān)系是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中天人相應(yīng)和晝夜更替、陰陽消長的理論為依據(jù)的。六經(jīng)各自有其所對(duì)應(yīng)的時(shí)間區(qū)間，在此時(shí)間區(qū)間內(nèi)，本經(jīng)經(jīng)氣相對(duì)旺盛，功能活動(dòng)增強(qiáng)，抗邪能力增強(qiáng)，易于祛除病邪，則疾病易解，或者因經(jīng)氣旺盛，正邪斗爭激烈而表現(xiàn)為癥狀加重。在臨床上，大多醫(yī)家更注重辯證、方證對(duì)應(yīng)的研究和使用，往往忽視“欲解時(shí)”在臨證中的作用?！秱摗分性疲骸柏赎幉∮鈺r(shí)，從丑至卯上?！奔词钦f凌晨1到7時(shí)為厥陰病欲解時(shí)所對(duì)應(yīng)的時(shí)間區(qū)間，在臨床上看到這個(gè)時(shí)段出現(xiàn)明顯的證候或原有癥候加重或減輕，可按厥陰病論治。故在臨床上，但見在凌晨1-7時(shí)出現(xiàn)相關(guān)癥狀或原有癥狀明顯加重的疾病，皆可選擇厥陰病主方烏梅丸。

4 余尚貞主任醫(yī)師運(yùn)用烏梅丸臨床思路

國醫(yī)大師梅國強(qiáng)曾說“復(fù)用經(jīng)方，便是新法”，經(jīng)方的“異病同治”大大地?cái)U(kuò)寬了其臨床應(yīng)用范圍，余尚貞主任醫(yī)師師承梅老，深受其熏陶，以經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn)，靈活掌握病機(jī)，辯證準(zhǔn)確而擇其方，異病同治，以精簡之藥物以達(dá)病處，故療效顯著。同時(shí)余尚貞主任醫(yī)師近年來亦師承于顧植山教授，深受顧植山教授“五運(yùn)六氣”學(xué)術(shù)思想的影響，在臨證中，注重抓住核心病機(jī)，辯證準(zhǔn)確的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病應(yīng)重視天人合一，應(yīng)注意及時(shí)觀察氣候變化及患者癥狀出現(xiàn)、加重、改變的相關(guān)時(shí)辰，將“六經(jīng)病欲解時(shí)”靈活應(yīng)用于臨床上指導(dǎo)疾病的診治。在臨床上余尚貞主任醫(yī)師常用烏梅丸，結(jié)合患者核心病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜及厥陰病欲解時(shí)(1-7時(shí))發(fā)病或原有癥狀加重的特點(diǎn)，選用烏梅丸加減，在治療失眠、胸痹、眩暈、腹痛腹瀉、頭痛、皮膚瘙癢及高血壓病等多種疾病上療效顯著。現(xiàn)舉余尚貞主任醫(yī)師基于“寒熱錯(cuò)雜”的核心病機(jī)及“厥陰病欲解時(shí)”理論臨床上應(yīng)用烏梅丸的驗(yàn)案3則，以為佐證。

4.1 失眠案

梁某，男，43歲，主訴：眠差3年余?；颊?年前出現(xiàn)多夢(mèng)，每于凌晨1-3時(shí)醒來，醒后難再入睡，伴有少許口干口苦，舌紅苔薄白，脈沉。夜尿1-2次，有長期便秘病史。平素晨起時(shí)覺肩部寒冷。中醫(yī)診斷：不寐(寒熱錯(cuò)雜)。西醫(yī)診斷：非器質(zhì)性失眠。處方：烏梅丸加減，方藥：生白術(shù)40g烏梅30g 干姜6g花椒5g當(dāng)歸12g黃連8g桂枝10g黃柏6g太子參30g淡附片10g(先煎)細(xì)辛3g。5劑，日1劑，分兩次溫服。二診患者訴睡眠明顯改善，偶爾仍凌晨1-3時(shí)醒來，醒后能入睡，守前方5劑鞏固療效。

按：本案患者每于凌晨1～3時(shí)(丑時(shí))醒來，醒后難入睡，即是厥陰陰盡陽生之時(shí)功能失常，陰陽兩氣不相順接，故患者還表現(xiàn)為口干口苦、肩部寒冷、舌紅苔薄白，脈沉等寒熱錯(cuò)雜之象。本病與烏梅丸證病機(jī)相符，且每于丑時(shí)易醒，符合“厥陰病欲解時(shí)”所對(duì)應(yīng)時(shí)間段內(nèi)發(fā)病的特點(diǎn)，故選方烏梅丸。

4.2 胸痹案

陳某，女，68歲。因“胸悶、心悸2周”來診，2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，常于夜間發(fā)作，煩躁焦慮，入睡困難，下半夜易醒，醒后胸悶加重，舌暗紅苔薄黃，脈沉。平素手冷，汗多。既往有反復(fù)心悸病史30余年，2016年于我院住院，完善動(dòng)態(tài)心電圖等檢查未見明顯異常，診斷為“心神經(jīng)官能癥”、“焦慮狀態(tài)”。中醫(yī)診斷：胸痹(寒熱錯(cuò)雜)。西醫(yī)診斷：心神經(jīng)官能癥。處方：烏梅丸加味，方藥：麥冬50g烏梅50g干姜6g黃柏10g 細(xì)辛3g黃連15g當(dāng)歸12g花椒5g桂枝10g太子參25g淡附片10g(先煎)。5劑，日1劑，分兩次溫服。二診患者胸悶、心悸、睡眠有所改善，仍入睡困難，易醒，汗多，大便偏爛，舌仍暗紅，脈沉?；颊呱嘞筇崾净鹣竺黠@，結(jié)合當(dāng)年運(yùn)氣，戊戌年為歲運(yùn)太火，故在前方基礎(chǔ)上麥冬、烏梅加至60g，黃連加量至18g，桂枝減量至8g，干姜、附子減半。三診時(shí)所有癥狀減輕，無明顯不適。

按：本案患者胸悶、心悸，睡眠不佳，煩躁焦慮，病位在厥陰心包及厥陰肝二臟。且胸悶、心悸等癥狀常于下半夜發(fā)作，早醒，見入睡困難、多汗、手冷、舌暗紅苔薄黃，脈沉等寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，故余師抓住此病象，按厥陰病論治，方選烏梅丸，但由于患者火象較為突出，兼有陽不入陰入睡困難之象，除考慮“厥陰欲解時(shí)”的疾病日之節(jié)律，還應(yīng)考慮自然界年節(jié)律及四季節(jié)律的影響，結(jié)合五運(yùn)六氣辨證施治，因而調(diào)整方中寒涼藥與溫?zé)崴幍挠昧勘壤?，靈活加減運(yùn)用經(jīng)方，辨證準(zhǔn)確，故而取效。

4.3 眩暈案

焦某，男性，46歲(1971年12月出生)。主訴：反復(fù)眩暈1年余，再發(fā)伴眠差1月?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)、行走欠穩(wěn)，無惡心嘔吐，無耳鳴，無肢體乏力等，近1月來眩暈再發(fā)，伴有夜寐差，易醒，以凌晨零時(shí)許至2時(shí)多見，醒后難再入睡，精神倦，偶有心悸，雙目發(fā)脹感。夜尿3次。次于外院及我院門診就診，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療效果欠佳，今到工作室門診求診?？淘\見患者眩暈發(fā)作，舌紅苔黃厚，脈沉弦。中醫(yī)辨證：眩暈(寒熱錯(cuò)雜)。西醫(yī)診斷：眩暈查因。處方：烏梅丸，方藥：烏梅40g淡附片5g(先煎)黃柏10g花椒5g干姜8g黃連16g當(dāng)歸12g桂枝8g 黨參15g細(xì)辛3g。5劑，日1劑，分兩次溫服。二診訴服藥5劑后眩暈發(fā)作頻率減少，夜寐較前稍好轉(zhuǎn)，每于凌晨4時(shí)醒，醒后能再次入睡，精神好轉(zhuǎn)，繼守原方。三診訴眩暈未發(fā)作，早晨6時(shí)左右自然醒，調(diào)上方用量善其后。

按：《素問·至真要大論》中病機(jī)十九條“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！被颊哐灠殡p目發(fā)脹感，符合肝開竅于目，病位在厥陰肝，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，也符合厥陰病寒熱錯(cuò)雜的核心病機(jī)。每于丑時(shí)醒，而丑時(shí)正好是厥陰欲解時(shí)，給予烏梅丸治療。服用烏梅丸后患者癥狀好轉(zhuǎn)，早醒時(shí)間推遲到寅時(shí)，復(fù)診續(xù)服原方3劑，頭暈消失，早晨6時(shí)左右自然醒(卯時(shí))。從該病例能看出余尚貞主任醫(yī)師在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用五運(yùn)六氣，從《傷寒論》六經(jīng)欲解時(shí)入手，拓展了經(jīng)方運(yùn)用途徑。

5 總結(jié)

在臨床上，余尚貞主任醫(yī)師使用經(jīng)方烏梅丸可謂是得心應(yīng)手，認(rèn)為烏梅丸可治療具有“厥陰闔不利、陰陽兩氣不相順接，寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒，或癥狀在下半夜出現(xiàn)或加重”等特點(diǎn)的各種疾病，為進(jìn)一步擴(kuò)大烏梅丸臨床使用范圍提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。余尚貞主任醫(yī)師常說中醫(yī)臨床要回歸經(jīng)典，要上升到“道”的水平，道就是規(guī)律，只有掌握了這個(gè)“道”，才能以不變應(yīng)萬變。就如前文中的醫(yī)案，在應(yīng)用經(jīng)方烏梅丸治療疾病的過程中，應(yīng)用中醫(yī)獨(dú)特的原創(chuàng)思維“異病同治”理論，不拘泥于烏梅丸為治蛔厥專方，掌握每個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律，抓住疾病現(xiàn)階段的核心病機(jī)“寒熱錯(cuò)雜”，靈活應(yīng)用“厥陰病欲解時(shí)”的疾病相關(guān)時(shí)理論，嚴(yán)謹(jǐn)選方，精準(zhǔn)用藥，直達(dá)病所，故而療效顯著。