房 欣，黃衛(wèi)東，周秀玲

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117）

人們對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)論的認(rèn)識(shí)還停留在反映論層面，認(rèn)為學(xué)習(xí)是一個(gè)多聽、多看、多模仿的過(guò)程，其中的先決條件是學(xué)習(xí)者被動(dòng)接受理論傳授。隨著教育模式改革及教學(xué)方法研究深入，傳統(tǒng)的“師授生記”模式下，學(xué)生難以真正理解知識(shí)?；诖?，PBL（Problem Based Learning）與 CBL（Case Based Learning）等新型教學(xué)方法不斷涌現(xiàn)。

1 引入案例教學(xué)的意義

2010年護(hù)理學(xué)被定為一級(jí)學(xué)科，根據(jù)臨床及護(hù)理發(fā)展需要，設(shè)立護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位，以培養(yǎng)臨床實(shí)用型高級(jí)人才為目的，而這決定了護(hù)理碩士研究生實(shí)踐能力培養(yǎng)在教育中的重要地位[1]。綜合國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于護(hù)理碩士研究生來(lái)說(shuō)，臨床護(hù)理實(shí)踐能力是其最重要的核心能力。當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)院校理論教學(xué)和臨床實(shí)踐有所差距，使得所培養(yǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生人才不能滿足用人單位需求[5]。2015年，教育部下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生案例教學(xué)和聯(lián)合培養(yǎng)基地建設(shè)的建議》，指出相關(guān)組織和培養(yǎng)單位應(yīng)進(jìn)一步完善案例評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，積極開展優(yōu)秀案例評(píng)選活動(dòng)，以推動(dòng)案例教學(xué)研究發(fā)展[6]。隨著護(hù)理碩士研究生人數(shù)增多，如何高效培養(yǎng)護(hù)理人才、促進(jìn)護(hù)理學(xué)發(fā)展、提高護(hù)理教育質(zhì)量，是教學(xué)工作者急需解決的問(wèn)題。

以能力為導(dǎo)向的案例教學(xué)將理論和實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)生容易理解。案例庫(kù)內(nèi)容涉及護(hù)士在不同科室工作過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)學(xué)生以后進(jìn)入工作崗位處理臨床實(shí)際問(wèn)題有較大的幫助，有利于提高護(hù)理專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量，凸顯專業(yè)性與職業(yè)性。案例作為連接理論與臨床實(shí)踐的橋梁，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才尤為重要。創(chuàng)建護(hù)理專業(yè)案例庫(kù)已成為目前護(hù)理人才培養(yǎng)的重要內(nèi)容。但通過(guò)文獻(xiàn)搜索和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，護(hù)理專業(yè)碩士研究生案例教學(xué)中尚存在一些問(wèn)題，比如，如何規(guī)范應(yīng)用案例培養(yǎng)護(hù)理人才，如何保證案例內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)，怎樣才能使案例與實(shí)踐相結(jié)合，需要學(xué)者不斷探討。

2 存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

研究顯示，案例教學(xué)被廣泛運(yùn)用于臨床問(wèn)題解決、以證據(jù)為基礎(chǔ)的操作訓(xùn)練、案例管理、護(hù)理教學(xué)中[7]。我國(guó)于1979年首次將其引入工商管理領(lǐng)域，現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用于管理、法學(xué)、醫(yī)療等學(xué)科教學(xué)中[8]。學(xué)者根據(jù)不同專業(yè)特色進(jìn)行教學(xué)安排，由于護(hù)理學(xué)具有極強(qiáng)的實(shí)踐性和經(jīng)驗(yàn)性，因此，針對(duì)護(hù)理學(xué)的案例教學(xué)方案不夠完善，存在一些問(wèn)題。

2.1 增加案例數(shù)量

案例缺乏，滿足不了教學(xué)要求[9-10]。雖然理想中的案例教學(xué)會(huì)使學(xué)生獲得更好的課堂體驗(yàn)，強(qiáng)化實(shí)踐能力和臨床思維，但由于學(xué)生基礎(chǔ)不同、對(duì)疾病認(rèn)知程度不同等，結(jié)合實(shí)際情況，難以建設(shè)高質(zhì)量的案例庫(kù)。如果選用國(guó)外案例，會(huì)因國(guó)情和思維模式不同使學(xué)生難以理解。目前教師工作逐漸增多，不僅要開展本職工作，合理化備課，還要參加各種比賽、培訓(xùn)、課題研究等。教師獨(dú)立編寫案例，需要花費(fèi)大量時(shí)間，且存在一些困難。盡管許多高校重視案例教學(xué)，但由于資料收集、整理、融合等方面工作量較大，導(dǎo)致案例陳舊，我國(guó)的案例庫(kù)共享平臺(tái)開發(fā)工作較為滯后，制約案例庫(kù)建設(shè)以及典型案例分享[11]。

目前醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)職業(yè)技能操作大賽被越來(lái)越多人重視，學(xué)生參賽情況已成為三甲醫(yī)院招聘時(shí)的考慮因素之一。教師可結(jié)合近年來(lái)技能操作大賽內(nèi)容，參照不同課程教學(xué)大綱，設(shè)計(jì)相應(yīng)教學(xué)案例，并融入個(gè)人參賽經(jīng)驗(yàn)，完善案例資源。另外，重視案例資料更新，加強(qiáng)共享平臺(tái)建設(shè)，結(jié)合慕課等多種媒介，挖掘相關(guān)最新資源。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)已成為方便、快捷、大眾化的新興教學(xué)方式，建立以互聯(lián)網(wǎng)為媒介的共享型護(hù)理案例庫(kù)，是推動(dòng)護(hù)理事業(yè)信息化發(fā)展、響應(yīng)國(guó)家號(hào)召的重要舉措[12]。

2.2 重視案例教學(xué)的本質(zhì)內(nèi)容

案例教學(xué)主張教育并非以他人傳授和灌輸為主，而是學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中自行領(lǐng)悟[13]。案例教學(xué)側(cè)重“實(shí)戰(zhàn)”，而非單純進(jìn)行案例列舉。有人認(rèn)為在講授理論過(guò)程中穿插舉例子就是案例教學(xué)。案例教學(xué)中，教師不僅要通過(guò)舉例強(qiáng)調(diào)相關(guān)內(nèi)容，更要深刻理解其內(nèi)涵。教師課前要做好準(zhǔn)備工作，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，理解它的重要性和獨(dú)特之處，以免在后續(xù)教學(xué)中產(chǎn)生分歧與異議。教師在進(jìn)行案例教學(xué)前不僅要整合針對(duì)性強(qiáng)的案例資源，更要了解其精髓，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到案例教學(xué)不同于其他教學(xué)方法，了解案例教學(xué)的本質(zhì)。

2.3 設(shè)計(jì)案例教學(xué)評(píng)價(jià)體系

通過(guò)案例教學(xué)評(píng)價(jià)，了解教師授課能力和課堂滿意度。國(guó)外多采取量性與質(zhì)性相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。量性研究中，將學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，采用案例教學(xué)的學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，采用傳統(tǒng)教學(xué)的為對(duì)照組，幾輪或幾學(xué)期教學(xué)后，根據(jù)課程考核、評(píng)判性思維量表等，收集學(xué)生相關(guān)資料。另外可通過(guò)半結(jié)構(gòu)訪談、學(xué)習(xí)材料等質(zhì)性反饋，了解學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的感受。結(jié)合師生雙方意見，對(duì)案例教學(xué)提出改進(jìn)意見[14-15]。無(wú)論是案例撰寫者還是指導(dǎo)教師，都應(yīng)在課程不同階段了解學(xué)生的真實(shí)體會(huì)。教師結(jié)合本專業(yè)特色、重點(diǎn)、難點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)反饋工具和機(jī)制。由于護(hù)理專業(yè)實(shí)踐環(huán)節(jié)較多，可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生課后以角色扮演等方式進(jìn)行案例重現(xiàn)并上傳至教學(xué)平臺(tái)，以此了解不同課程、不同年級(jí)、不同小組、不同年齡段學(xué)生知識(shí)掌握情況，尋找適宜的量表，根據(jù)反饋結(jié)果，完善教學(xué)內(nèi)容。

3 案例庫(kù)建設(shè)

3.1 案例內(nèi)容

編寫者在進(jìn)行案例撰寫時(shí)，要重點(diǎn)考慮案例的真實(shí)性、典型性、設(shè)計(jì)性及規(guī)范性。案例應(yīng)是從實(shí)踐中選擇出來(lái)具有代表性的真實(shí)情景，任何通過(guò)杜撰或虛構(gòu)的情景都不能稱之為案例[16]。護(hù)理專業(yè)作為醫(yī)學(xué)分支，護(hù)士是人們健康的守護(hù)者，直接面對(duì)病情與患者。來(lái)自臨床的真實(shí)案例不僅涉及常規(guī)臨床護(hù)理操作，還融入了護(hù)患的真實(shí)情感，以此展開教學(xué)，能使學(xué)生站在護(hù)理工作者角度分析問(wèn)題。教師以自身經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生，縮短理論與實(shí)踐的差距，使學(xué)生在正式步入臨床崗位前對(duì)護(hù)理有所了解，為以后更好地開展臨床護(hù)理工作打下基礎(chǔ)。案例應(yīng)具備典型性，設(shè)置的問(wèn)題要有啟發(fā)性、針對(duì)性和實(shí)用性[17]。書本上每章節(jié)重點(diǎn)及涉及的臨床常見疾病應(yīng)具有代表性，比如疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施等。學(xué)生利用經(jīng)典案例進(jìn)行聯(lián)想，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，加深對(duì)基本知識(shí)的理解。教師通過(guò)集體備課等形式，選出發(fā)病率較高的幾種常見病，讓學(xué)生自由討論，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，闡述護(hù)理要點(diǎn)，提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。典型的案例會(huì)讓學(xué)生印象深刻，學(xué)生今后若遇到類似疾病時(shí)，會(huì)聯(lián)想到相關(guān)知識(shí)，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)批判性思維能力。選擇案例時(shí)，教師不僅要選取經(jīng)典的真實(shí)案例，還要根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況與可接受程度進(jìn)行甄選。由簡(jiǎn)到繁、層層遞進(jìn)是學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程及規(guī)律。教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生可接受程度進(jìn)行案例講解，適當(dāng)引入循證思維?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，臨床用物更新?lián)Q代快，書本內(nèi)容與臨床實(shí)踐難免有所出入。可引導(dǎo)學(xué)生了解學(xué)術(shù)最新動(dòng)態(tài)，提升學(xué)生臨床思維能力，擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，增加學(xué)生閱歷，培養(yǎng)科研思維。案例來(lái)源于臨床實(shí)踐，病情種類繁多，教師要注意選擇，選擇全面、規(guī)范化的經(jīng)典案例。護(hù)理學(xué)是一門具備嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性的學(xué)科，選擇案例時(shí)，要注意案例書寫格式規(guī)范、背景全面、臨床表現(xiàn)與體征鮮明。教師不僅要注重學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)，還要提高學(xué)生對(duì)實(shí)踐的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)其掌握術(shù)語(yǔ)、護(hù)理邏輯等，避免操作不當(dāng)或口誤。

3.2 健全案例評(píng)審制度

建設(shè)高質(zhì)量的案例庫(kù)，不僅考驗(yàn)撰寫者編寫能力，還對(duì)案例評(píng)審工作提出了更高要求。在學(xué)院內(nèi)組建高質(zhì)量案例評(píng)審小組，每位撰寫者針對(duì)不同模塊，設(shè)計(jì)若干案例，將資源進(jìn)行整合，根據(jù)不同教材、章節(jié)、使用環(huán)節(jié)等形成初稿，經(jīng)評(píng)審小組初審后，選出得分最高的優(yōu)秀案例，邀請(qǐng)護(hù)理專家進(jìn)行第二輪復(fù)審，并提出相關(guān)意見及建議。結(jié)合學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)情況和課程教學(xué)進(jìn)度，選出最貼近臨床實(shí)際且學(xué)生易于理解的教學(xué)案例。本著“突出重點(diǎn)、簡(jiǎn)潔明了”原則，對(duì)精心挑選的案例進(jìn)行優(yōu)化，完善護(hù)理程序及案例格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，對(duì)案例中易出現(xiàn)理解偏差的語(yǔ)句和段落進(jìn)行斟酌，在案例中融入人文關(guān)懷等元素，使學(xué)生了解疾病進(jìn)展和真實(shí)變化。利用多媒體，將案例以PPT、圖表結(jié)合等形式，上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，供學(xué)生參考，并定期了解學(xué)生對(duì)案例的理解和滿意情況。另外，教師對(duì)過(guò)審的案例資源進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)拓展，使學(xué)生加深記憶，掌握精髓，舉一反三。

3.3 將案例與臨床對(duì)接

選取優(yōu)秀的教學(xué)案例是推動(dòng)課堂教學(xué)改革的首要條件，是吸引學(xué)生參與課堂教學(xué)的有效措施[18]。另有研究認(rèn)為，優(yōu)秀的案例可使護(hù)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的情景意識(shí)，幫助護(hù)生勾畫出較為真實(shí)的臨床情景，并對(duì)案例所涉及的問(wèn)題產(chǎn)生移情作用[19]。案例庫(kù)建設(shè)的初衷是使學(xué)生靈活地將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)際情景，了解護(hù)理工作，提升臨床思維能力，為進(jìn)入臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而這就對(duì)教師的教學(xué)環(huán)節(jié)和方法提出了更高要求。由于碩士研究生不一定都是應(yīng)試考生，部分學(xué)生已具備工作經(jīng)驗(yàn)，因此，對(duì)于案例的選取，應(yīng)該因人而異，在保證核心理念不變的前提下，適當(dāng)進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。研究生不僅要對(duì)疾病有所了解，考慮問(wèn)題時(shí)還要全面。例如，基于循證醫(yī)學(xué)了解相同疾病在不同患者、環(huán)境下的不同表現(xiàn)。案例教學(xué)中，可讓學(xué)生根據(jù)自身經(jīng)歷描述問(wèn)題及處理的可行性，讓具備臨床工作經(jīng)驗(yàn)、曾經(jīng)遇到該類事件的學(xué)生講述處理方法及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，教師結(jié)合醫(yī)學(xué)前沿，縮短案例與臨床實(shí)踐的距離。可邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜襾?lái)校舉辦講座，與學(xué)生就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討，也可利用角色扮演法，讓學(xué)生扮演不同角色，如護(hù)士、患者、家屬等，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)開放式思維。

目前案例教學(xué)已被廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域、不同高校，建設(shè)高質(zhì)量的案例庫(kù)對(duì)培養(yǎng)護(hù)理碩士研究生意義重大。教師在教學(xué)中要注意發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，并根據(jù)臨床實(shí)踐，完善案例庫(kù)，健全案例評(píng)審制度，創(chuàng)新案例教學(xué)平臺(tái)，深入探討案例教學(xué)存在的問(wèn)題及解決方法，充分發(fā)揮案例教學(xué)的作用。