劉曉剛

(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

成釉細胞纖維肉瘤是一種罕見的牙源性惡性卵母細胞瘤，由良性上皮細胞和惡性間質(zhì)細胞組成[1]。它被認(rèn)為是良性成釉細胞纖維瘤的惡性對應(yīng)物，上皮成份為良性，間質(zhì)成份為惡性[2]。主要表現(xiàn)為疼痛性腫脹及骨內(nèi)腫塊，好發(fā)于下頜骨。一般骨內(nèi)腫塊大小在2～6cm，我科在2018-10-16 收治一例下頜骨巨大成釉細胞纖維肉瘤患者，腫物大小約15×12cm，入院第八天出現(xiàn)腫物破潰合并活動性出血，行床旁搶救及急診手術(shù)后，于術(shù)后第16 天康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男性，47 歲，因“發(fā)現(xiàn)下頜骨頦部腫物7 年，逐漸增大半月”，于2018-10-16 入院，入院診斷為雙側(cè)下頜骨成釉細胞纖維肉瘤。查體可見下頜骨前份巨大腫物突出于口腔外側(cè)，呈橄欖球形，約15×12cm 大小，貧血面容，營養(yǎng)不良體征。入院后予抽血檢查營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)果示：白蛋白：19.24g/L，總蛋：56.85g/L，均低于正常水平，無法耐受手術(shù)。營養(yǎng)會診后，予營養(yǎng)支持治療，密切觀察患者營養(yǎng)狀態(tài)。

入院第8 天，08 點40 分，患者腫物表面破潰出血，立即予局部壓迫止血，并立即建立靜脈通道，推注尖吻蝮蛇血凝酶2u，同時保持患者端坐臥位，高流量吸氧，避免氣道阻塞。考慮患者總出血量約200mL，情況緊急，迅速予完善術(shù)前準(zhǔn)備后，立即送手術(shù)室緊急行“雙側(cè)下頜骨惡性腫物擴大切除術(shù)+雙側(cè)下頜骨缺損右腓骨肌皮瓣血管化游離移植修復(fù)術(shù)+右口底粘膜缺損右小腿外側(cè)皮瓣血管化游離移植修復(fù)術(shù)+右頸部、雙側(cè)頸部淋巴清掃術(shù)”。患者術(shù)后皮瓣血運良好，頦部下方皮膚邊緣少量壞死，予床邊修剪后，愈合良好。

術(shù)后病理結(jié)果示腫瘤由上皮和間充質(zhì)構(gòu)成，腫瘤性上皮數(shù)量較少，呈團狀分布，成釉器樣結(jié)構(gòu)，間葉主要由梭形細胞構(gòu)成，瘤細胞密集，呈條索狀或交織狀排列?？梢姾水愋图吧倭亢朔至芽紤]成釉細胞纖維肉瘤。

術(shù)后予積極的對癥處理及精心護理，患者未發(fā)生皮瓣血管化危象等并發(fā)癥。術(shù)后第4 天予拔除氣管切開套管。術(shù)后第15 天拔除胃管后，于次日出院。出院隨訪至今，患者仍存活，身體狀況良好，生活自理。

2 護理

2.1 急救配合及護理

巨大腫瘤可因浸潤生長迅速，侵犯腫瘤周圍的毛細血管導(dǎo)致血管破裂出血，或因腫瘤組織由于生長過、血供不足、營養(yǎng)不良，發(fā)生自身壞死潰破出血。巨大腫瘤破潰出血存在出血控制難，發(fā)病急，病情進展迅速的特點，因此發(fā)生腫物破潰出血時，立即給與止血措施十分重要[3]。護士發(fā)現(xiàn)患者腫物破潰出血后立即予無菌紗布壓迫止血，并通知醫(yī)生到場，同時建立兩條靜脈通道，立即采集動、靜脈血標(biāo)本送檢，進行交叉配血，給予快速輸注聚明膠肽500mL、林格氏液1000mL、予尖吻蝮蛇凝血酶2U 靜脈推注，迅速補充血容量，予心電監(jiān)護及低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，監(jiān)測間隔10-15 分鐘一次，對患者生命體征予詳細記錄，詳細記錄患者的意識狀態(tài)和瞳孔變化。立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，評估患者消化道及呼吸道狀況，予術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。并同時安慰患者，減輕患者緊張感，對家屬進行解釋急救處理的必要性，取得家屬的配合。確定術(shù)前準(zhǔn)備完善后，立刻將患者車床轉(zhuǎn)移至手術(shù)室行急診手術(shù)。

2.2 營養(yǎng)管理

2.2.1 術(shù)前營養(yǎng)支持

因惡性腫瘤的迅速生長及腫瘤細患者的高代謝及高消耗的特點，惡性腫瘤患者普遍存在代謝異常，營養(yǎng)狀況不佳等問題[4]。患者入院后，護士常規(guī)進行營養(yǎng)評估，評估患者面容、體重、BMI 及精神狀態(tài)，使用NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估，判斷患者存在營養(yǎng)風(fēng)險。入院后予抽血檢查營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)果示：白蛋白：19.24g/L，總蛋白：56.85g/L，均低于正常水平?？紤]到患者因下頜巨大腫物，存在進食困難，進食意愿較弱、進食種類限制等問題。予營養(yǎng)會診后，采用整蛋白型蛋白粉劑補充保證能量攝入。補充能量采取階段補充方法：第一階段1200kcal，第二階段1600kcal，第三階段2000kcal。給予口服流質(zhì)飲食及術(shù)后調(diào)理相關(guān)知識宣教。每日監(jiān)測患者進食總熱量，實行班班交接。每周查1-2 次血清前蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。予氨基酸注射液及白蛋白靜脈輸注，改善患者營養(yǎng)狀況。

2.2.2 術(shù)后營養(yǎng)支持

口腔皮瓣修復(fù)術(shù)后患者，常規(guī)留置胃腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)[5]，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)及水電解質(zhì)狀況，術(shù)后第1 天，患者血清白蛋白26.23g/L，繼續(xù)予輸注白蛋白和氨基酸補充營養(yǎng)，使用科室自制鼻飼記錄表格記錄每日鼻飼總量、每次鼻飼攝入的種類及入量，計算每日攝入熱量是否滿足患者術(shù)后需求。保持每日鼻飼6～8 次，每次鼻飼總量200～300mL，單次鼻飼蛋白含量≥25g[6]。鼻飼液溫度維持在38～40℃。術(shù)后前3 天，鼻飼速度不宜過快、每次鼻飼量不宜過多，鼻飼過程中應(yīng)詢問患者感受，避免出現(xiàn)嘔吐反射，污染口內(nèi)傷口。由于氣管切開患者每日失水量增加1000mL，因此保證患者每日攝入量在3000～3500mL，每日能能量攝入2000kcal。經(jīng)過術(shù)后營養(yǎng)支持后，患者精神狀況良好，貧血面容改善，血清白蛋白上升至29.89g/L，于術(shù)后15 天拔除鼻胃管后恢復(fù)經(jīng)口進食。

2.3 皮瓣護理

2.3.1 皮瓣常規(guī)護理

顱頜面巨大腫瘤切除術(shù)需同期行修復(fù)重建術(shù)，皮瓣修復(fù)術(shù)后因皮瓣修復(fù)術(shù)中吻合的動靜脈存在循環(huán)障礙的可能，術(shù)后72h 內(nèi)，修復(fù)的皮瓣存在皮瓣血管化危象的風(fēng)險，因此術(shù)后對于皮瓣的觀察極為重要[4]。一般術(shù)后轉(zhuǎn)回病房，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑保持固定體位，避免因體位改變導(dǎo)致壓迫血管引起循環(huán)障礙，患者翻身活動時，也應(yīng)注意頭位的改變。術(shù)后6h 內(nèi)每30min 觀察皮瓣血運狀況1 次，6h 后觀察記錄每小時1 次，72h 后則每3～5h 觀察1 次。主要觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈狀況和針刺出血情況等。經(jīng)過嚴(yán)密的觀察及護理，患者皮瓣血運良好，一期愈合。

2.3.2 皮瓣血管化危象的觀察

皮瓣移植手術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象現(xiàn)象。該血管危象主要發(fā)生在移植術(shù)后l～2 天，是早期的血管危象表現(xiàn)[7]。若能及時的發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象現(xiàn)象，并及時對其進行處理，則能夠有效控制其發(fā)展，從而避免皮瓣壞死或二次手術(shù)。術(shù)后皮瓣顏色較淺，甚至轉(zhuǎn)為蒼白，腫脹不明顯，考慮病人可能存在動脈血運不良的情況皮瓣或血管內(nèi)存在栓塞、痙攣；若是皮瓣顏色變?yōu)樽霞t，表皮張力過大，此時則應(yīng)考慮其是否存在靜脈回流問題，應(yīng)立即進行處理，需行皮瓣減壓或手術(shù)探查。病人術(shù)后1 周內(nèi)皮瓣可能都存在腫脹，并出現(xiàn)皮皺消失，皮膚繃緊光亮，這是正常情況，待皮瓣側(cè)支循環(huán)建立后，腫脹逐漸消退，若皮瓣腫脹至皮瓣局部有小水泡形成，因加強觀察，必要時行針刺實驗。

3 小結(jié)

頜面部巨大腫瘤因頜面血運豐富，腫瘤生長迅速的特點，有被腫瘤浸潤侵襲致血管破裂，進而導(dǎo)致腫瘤破潰大出血的風(fēng)險。因此，巨大腫瘤患者的圍手術(shù)期護理中，應(yīng)全面考慮患者可能出現(xiàn)的緊急情況，及早留置靜脈通道，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。出現(xiàn)緊急情況后，立即實施有針對性的床旁搶救，充分準(zhǔn)備急救物品及設(shè)備，配合醫(yī)生進行急救處理。惡性腫瘤患者的高消耗性特點，也提示我們在患者入院后，應(yīng)重點關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，針對性的對患者進行營養(yǎng)評估，并采取相應(yīng)措施，保障患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)需求，加速患者的康復(fù)。