龍啟連，肖小敏

(1.暨南大學，廣東 廣州；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州)

0 引言

2019 年末我國湖北武漢發(fā)生了大范圍的新型冠狀病毒肺炎疫情，并在短時間內(nèi)席卷全球；2 月11 日，WHO 將該病毒所致的疾病正式命名為“COVID-19(corona virus Disease 2019)”，并且在3 月11 日宣布其為全球大流行病；截至8 月24 日，全球累計確診病例已經(jīng)超過2363 萬例。這次世界范圍的COVID-19 大流行，讓我們深切的體會到，一次新發(fā)傳染病的暴發(fā)對人類健康、經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定，甚至國家安全等均可造成嚴重影響。

社區(qū)衛(wèi)生服務站是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要基石，是城市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急信息網(wǎng)的網(wǎng)底[1]，我國新冠疫情在較短的時間內(nèi)得到有效控制，其中一個重要的原因就是在防控期間迅速編織有效的信息網(wǎng)絡，社區(qū)群防群控的全覆蓋。在COVID-19 傳播初期，由于是一個全新疾病的遭遇戰(zhàn)，且來勢兇猛，導致大量的患者短時間內(nèi)涌向二、三級醫(yī)療機構(gòu)，使整個醫(yī)療系統(tǒng)受到重創(chuàng)甚至瀕臨癱瘓，這直接影響到疾病的救治成功率。反思這次疫情，能否將防控關口前移？充分利用遍布全國的基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)生，降低二、三級醫(yī)療系統(tǒng)壓力？全科醫(yī)生又該在哪些方面分擔醫(yī)療負荷？這值得我們深思。另外，目前的防疫工作已進入常態(tài)化，全科醫(yī)生在今后疫情防控中可以承擔哪些責任呢？本文圍繞新發(fā)傳染病的社區(qū)防控，談談全科醫(yī)生在新發(fā)傳染病防控中的作用。

1 新發(fā)傳染病的“早發(fā)現(xiàn)”

新發(fā)傳染病是指由新出現(xiàn)的病原體，或經(jīng)過變異而具有新的生物學特性的已知病原體所引起的人和動物傳染性疾病[2-3]。由于全球人口的增長、工業(yè)技術的發(fā)展、微生物的適應性變異、生態(tài)系統(tǒng)的改變，未來新發(fā)傳染病將隨全球化的發(fā)展而愈發(fā)嚴峻。有研究報道，近30 年來，全球出現(xiàn)的新發(fā)傳染病就有40 余種，以每年新增1 種的趨勢增長[4-5]。因此，WHO 呼吁國際社會增加資金投入，加強國家和國際對傳染病的監(jiān)督，制定針對新出現(xiàn)和再度出現(xiàn)的傳染病的預防戰(zhàn)略，對突發(fā)的嚴重疾病迅速做出反應[6]。

在傳染病防控方面，目前世界公認的“五早”原則仍然是最關鍵的措施，它包括：早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療，在早診斷及早治療方面，由于需要非常專業(yè)的設備及技能，難以在社區(qū)完成，但在早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離方面，全科醫(yī)生卻能從容面對。COVID-19 作為一種新發(fā)傳染病，因人們對其生物學性狀、傳播因素及傳染規(guī)律等方面尚缺乏認識，傳播初期對我們的醫(yī)療系統(tǒng)造成了極大的負擔。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)離居民最近，在簽約及平時的保健服務中易獲得居民的接納與信任；相對于二、三級醫(yī)療服務機構(gòu)，基層醫(yī)院理應是社區(qū)人群患病首診的場所。因此，全科醫(yī)生更容易早期接觸到患者，為“早發(fā)現(xiàn)”提供了有利的條件。然而對于新發(fā)傳染病，“早發(fā)現(xiàn)”也是最困難的環(huán)節(jié)，這就對全科醫(yī)生提出了較高的要求，要求具有足夠的職業(yè)敏感性，認識傳染病的共性特征，使全科醫(yī)生在日常診療及保健服務中能及時發(fā)現(xiàn)“異常現(xiàn)象”，例如：群體聚集性發(fā)病、癥狀相似、共同的生活經(jīng)歷等特點。由于全科醫(yī)生一般是以家庭為單位簽約，因此，比較容易了解到家庭內(nèi)是否有聚集性發(fā)病的現(xiàn)象，本次COVID-19 就有非常明顯的家庭密切接觸成員聚集性發(fā)病的特點；另外，傳染病是由特定病原體感染而致病，故絕大多數(shù)傳染病具有發(fā)熱的表現(xiàn)，相同的靶器官受累，當全科醫(yī)生遇見這些“異常現(xiàn)象”時，應考慮到傳染病的可能性，及時詢問相關流行病學病史。因為聚體性發(fā)病是傳染病一個非常重要的特征，關注病例發(fā)病前是否曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，有利于發(fā)現(xiàn)潛在患者，做好隔離防護，為后續(xù)工作打下基礎。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為新發(fā)傳染病防控的第一道防線，能掌握居民健康的第一手資料，及時發(fā)現(xiàn)報告異常跡象和疾病，給公共衛(wèi)生應對系統(tǒng)提供適時信息，為上級決策提供依據(jù)[7]。

1.1 可疑新發(fā)傳染病的“早報告”

“早報告”是傳染病整體預警的重要手段，有利于網(wǎng)頂單位及時了解不同網(wǎng)點上報的數(shù)據(jù)，分析傳染病可能的流行病學特征，啟動社區(qū)傳染病防控預案，及時制定防控措施。有報道稱，美國華盛頓特區(qū)建立了以社區(qū)為基礎的流行病學早期報告監(jiān)測系統(tǒng)，其本質(zhì)是一個追蹤不尋常和新出現(xiàn)病原體的全球網(wǎng)絡的早期步驟[8]，這值得我們借鑒。對于已知傳染病，我國已有非常明確的報告制度，對各類傳染病規(guī)定了報告時間和流程。對于新發(fā)傳染病的報告，我國在2003 年的SARS疫情之后，也重新完善了我國的傳染病報告制度，并且增加了“不明原因肺炎”的上報制度，建立了代表“中國模式”的新發(fā)傳染病防控體系[9]，同時也制定了《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》。然而僅僅過去不到20 年的2020 年，當我們面臨一場與SARS 有較高相似性的COVID-19 疫情的早期，整個醫(yī)療系統(tǒng)的應對措施仍舊表現(xiàn)的不足；在發(fā)現(xiàn)“不明原因肺炎”病例后，沒有及時按照《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》相關規(guī)定進行報告，反觀十多年前出臺的管理方案，對不明原因肺炎已有明確判斷標準，包括：1、發(fā)熱(腋溫≥38℃)；2、具有肺炎的影像學特征；3、發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常、淋巴細胞分類計數(shù)減少；4、經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5 天病情無明顯改善或進行性加重。即使是現(xiàn)在對照本次COVID-19 疫情，該方案也是實用性非常強的。另外，“方案”對聚集性不明原因肺炎，也給出了非常具體的定義，兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關的2 例或2 例以上的不明原因肺炎病例[10]。面對如此明確的報告制度，經(jīng)過此次疫情后要反思的是，加強對臨床醫(yī)生、尤其是全科醫(yī)生進行傳染病識別及報告流程的培訓刻不容緩，我們不能期待今后這類疾病再也不來；相反，隨著全球化的發(fā)展，人類面對新發(fā)傳染病的威脅將愈發(fā)嚴峻，因此，我們要做的事情是嚴陣以待、嚴格執(zhí)行。

1.2 新發(fā)傳染病的“早隔離”

傳播途徑是傳染病得以暴發(fā)的又一個必要環(huán)節(jié)，而“早隔離”是切斷傳播途徑非常重要的手段之一，且易于在社區(qū)完成。對于已知傳染病，平時宣傳其傳播途徑，教育阻斷傳播的措施、強調(diào)自我隔離的重要性。比如冬春季流行的呼吸道傳染病：注意居家隔離、室內(nèi)通風、戴口罩、停止封閉式聚集活動、常規(guī)消毒等。夏季發(fā)生的消化道傳染?。簭娬{(diào)居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣、飯前便后要洗手、滅蠅、滅蟑螂、不食用過期食物等。

對于新發(fā)傳染病，初次接診時只能根據(jù)首發(fā)癥狀及體征，推斷傳染病類型及可能的傳播途徑，立即選擇合適的阻斷方式。例如，以咳嗽等呼吸道癥狀為主的新發(fā)傳染病，應立即給予患者佩戴合適的口罩，告知保持一定的社交距離，以及早期隔離。即使在普遍不接受口罩的西方國家，仍然是建議感染呼吸系統(tǒng)疾病的患者在去醫(yī)院就診時自覺佩戴口罩，避免將可能的病原體傳染至他人。我國在防控新型冠狀病毒上，針對其呼吸道及密切接觸傳播兩條途徑，國家就采取了嚴厲的限制社交活動、全國愛國衛(wèi)生運動以及各地政府強制要求“戴口罩”等措施，并取得了良好的效果。因此有必要在今后加強居民的個人防護知識的宣傳，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，全科醫(yī)生在今后面臨此類新發(fā)傳染病時，也應對社區(qū)感染者及密切接觸者進行有針對性的早隔離，限制社交活動，同時注意加強在轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院過程中的防護。

1.3 保障居民心理健康

全科醫(yī)學是以生物-心理-社會醫(yī)學模式為基礎，以預防醫(yī)學為主導醫(yī)學服務模式，全科醫(yī)生立足于社區(qū)，服務居民的生老病死，是居民健康的守門人。此次COVID-19 疫情，由于疾病來勢兇猛，國家為了保護廣大人民群眾的健康，在不得已的的情況下果斷采取史上最嚴厲的“社交限制令”，同時，由于疾病蔓延及預后的不確定性，造成了一定的社會恐慌，使不少社區(qū)居民的心理狀況發(fā)生改變；在疫情早期醫(yī)療系統(tǒng)將主要精力都集中在患者救治上，對居民心理方面問題重視不足。通過這次疫情的經(jīng)驗，全科醫(yī)生除了在新發(fā)傳染病的“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離”方面可以發(fā)揮重要的作用外，在居民心理健康建設方面，也可以發(fā)揮非常重要的作用。利用社區(qū)宣傳機制，廣泛宣傳疾病的知識以及政府的應對措施，增強居民抗擊疾病的信心，根據(jù)每個居民的實際情況，制定出個性化的心理疏導方案及生活方式，進行健康宣教，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，保持積極樂觀的心態(tài)，例如室內(nèi)運動、書法練習等；此次COVID-19 疫情建立了一套好的網(wǎng)絡宣教及管理系統(tǒng)，非常值得今后繼續(xù)開發(fā)和應用，平時的健康生活宣教，對于未來發(fā)生新發(fā)傳染病時，能很大程度上規(guī)避措手不及的心理問題。

1.4 保護易感人群

在傳染病的防控中，控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是三個重要環(huán)節(jié)，新發(fā)傳染病具有不可預測性、人群普遍易感的特點。從SARS 到COVID-19，早期醫(yī)務人員的感染率都很高，醫(yī)務人員作為首先接觸病人的群體，存在較高的感染風險；所以，提醒醫(yī)護人員在面對新發(fā)傳染病時，如何進行合適的個人防護，不僅可保護醫(yī)護人員，同時也可以降低醫(yī)護人員作為傳播者在診療過程中傳播給其他就診者。比如，在接診呼吸道疾病患者時，應全程佩戴口罩；應嚴格執(zhí)行“一患者一洗手”原則，接觸病人前后及時洗手，防止交叉感染。

在社區(qū)防控過程中，對于已知傳染病，全科醫(yī)生集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術指導的“六位一體”工作顯示出優(yōu)勢。可在平時強調(diào)免疫接種、藥物預防、健康教育、加強鍛煉、提高免疫力等方面下功夫。對于新發(fā)傳染病，早期缺乏特異的疫苗，對人類生命健康威脅巨大，普及什么樣的人群最易感染，防控的主要措施是什么，如何判斷自己是否已經(jīng)被感染，不幸被感染以后自己及家人應當如何對待和處理等問題。同政府的宣傳相比，全科醫(yī)生的宣教更容易接受，更容易操作，能更簡便的達到預防的目的[11]。

1.5 在COVID-19 常態(tài)化防控中的作用

目前，我國的COVID-19 疫情已進入常態(tài)化防控階段，全科醫(yī)師在此階段依然承擔非常重要的任務。一方面，感染者在上級醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院之后，通過雙向轉(zhuǎn)診機制，全科醫(yī)生對其實施后續(xù)的康復治療，良好的雙向轉(zhuǎn)診一方面可以讓患者得到及時有效的治療，降低患者的病死率；另一方面可以保證疾病管理的連續(xù)性，利于健康檔案的保存，減輕上級醫(yī)院的醫(yī)療負擔，合理利用醫(yī)療資源。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院良好的信息共享，可以使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)獲得更加方便及時的相關疾病信息，也能實施有效監(jiān)測。

此次疫情采取的全民健康申報也是一次很有效的嘗試，對于目前建立的網(wǎng)絡管理方式應該被總結(jié)并保留下來，為建立全民健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)打下基礎。健康信息系統(tǒng)的建設是關乎家庭、社區(qū)、國家的利益，發(fā)生傳染病時，該系統(tǒng)可以和其他醫(yī)療機構(gòu)更好的溝通交流，為國家提供防控依據(jù)。當然今后還有賴于社區(qū)醫(yī)療管理的切實執(zhí)行，包括建立和保存完整的醫(yī)療檔案，開展隨訪，完善全民健康數(shù)據(jù)，追蹤相關病例，切實做到源頭監(jiān)測等等。

2 討論與展望

綜上可知，在面對新發(fā)傳染病方面，全科醫(yī)生可深入防控的各個環(huán)節(jié)，是一支不可或缺的力量，他們的加入，使得防控變得更可行；從早期的被動狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動，大大遏制了傳染病的傳播。今后新的傳染病還會隨時出現(xiàn)，面對新發(fā)傳染病的嚴峻挑戰(zhàn)，社區(qū)將成為防治中的堅實堡壘，全科醫(yī)生將面臨更大的壓力。因此，我們要制訂完整的社區(qū)衛(wèi)生緊急預案，充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，增加社區(qū)全科醫(yī)生人員數(shù)量、加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、強化專業(yè)知識的培訓、嚴格執(zhí)行傳染病報告制度、加強和其他部門合作與信息溝通、解決醫(yī)療物資的短缺、合理儲備基層醫(yī)療應急物資、開展實戰(zhàn)演練、加強健康宣教、建立標準化的健康檔案、完善健康數(shù)據(jù)等等?？傊?，未雨綢繆才能防患于未然。