彭貴清

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

慢性肺源性心臟病(肺心病)是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病[1]。常見(jiàn)癥狀包括慢性咳嗽、咳痰和喘息，活動(dòng)后心悸、氣促、乏力明顯，勞動(dòng)耐力下降，腹脹、食欲不振，有不同程度的發(fā)紺缺氧等表現(xiàn)。肺心病之咳喘、痰多、心悸、紫紺、水腫等臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)文獻(xiàn)中基本列為“痰飲”、“喘證”、“心悸”、“水腫”等范疇[2]。何煥榮教授為江蘇省名中醫(yī)，是第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。何師治療慢性肺系疾病有豐富經(jīng)驗(yàn)，主張從“痰、瘀”論治肺心病，強(qiáng)調(diào)分期治療，用藥平和輕靈，用之臨床，每獲奇效，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病位在心肺、累及周身

何煥榮教授認(rèn)為本病多由肺虛起病，病程日久，肺氣本虧，極易感受外邪反復(fù)發(fā)作，致正虛難復(fù)，病邪留戀，難于緩解，而形成夙根。肺失宣降，日久損傷心陽(yáng)而心氣不足，血脈瘀滯，肺心同病。隨疾病進(jìn)展，可逐漸不同程度累及他臟。累及脾則脾失健運(yùn)，濕聚生痰，累及腎則腎不納氣，動(dòng)則氣喘，甚至腎虛水泛，上凌于心，若病情加重，邪熱引動(dòng)肝風(fēng)則出現(xiàn)神昏、煩躁、抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之癥。因此，肺心病主要病位在肺、心，但病情加重，逐漸累及全身。

2 痰、瘀為主要病理因素

何師通過(guò)數(shù)十年臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病為“本虛標(biāo)實(shí)”之癥，以臟腑虧虛為本，邪氣兼夾為標(biāo)。病理因素主要為“痰、瘀”。肺氣虛則不能宣達(dá)，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)則生痰，“脾為生痰之源”，水濕痰飲乃是脾胃失健的產(chǎn)物，同時(shí)，水濕痰飲聚成后又必困脾，加重其運(yùn)化功能失調(diào)。同時(shí)，腎虛亦生痰，《景岳全書(shū)》：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無(wú)不在脾；而痰之本，無(wú)不在腎。所以凡是痰證，非此即彼，必與二臟有涉?！狈纹鈾C(jī)運(yùn)化失調(diào)，日久造成氣血供養(yǎng)五臟之不足，進(jìn)而形成心經(jīng)氣血虧少，血脈瘀滯。且痰瘀互為影響，《讀醫(yī)隨筆》：“陽(yáng)虛血必凝，陰虛血必滯。痰來(lái)自津，瘀本乎血，津血同源。陰陽(yáng)失其常度，則津熬為痰，血滯為瘀。”《丹溪心法》：“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血，礙氣而病?！毖鲇挚梢鹛禎醿?nèi)停，水道不利?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“血不利則為水”。《血證論》：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也?！标U述了瘀與水的關(guān)系，血瘀水停，水溢脈外，泛濫肌表則為水腫。因此，痰、瘀為本病發(fā)生發(fā)展互為因果的關(guān)鍵因素。

3 分期辨證論治

3.1 急性發(fā)作期

肺心病急性發(fā)作期多為在不慎新感外邪誘發(fā)，導(dǎo)致咳嗽、痰、喘及水腫、心悸等癥狀在原有基礎(chǔ)上不同程度的加重。治療遵循“急則治其標(biāo)”的原則，此階段要抓主要矛盾。積極控制感染、改善心功能，依辨證分型遣方用藥。(1)風(fēng)寒型：癥見(jiàn)惡寒重，咳痰白稀，口不渴，喜暖，苔白，脈滑或遲緩。治以溫宣肅降，方選小青龍湯加減。表癥明顯加重荊芥、蘇葉；(2)痰濕型：喉間痰鳴，咳痰白粘，量多，胸中滯悶，甚則咳喘不得臥，口淡無(wú)味，苔膩脈滑。治以祛痰瀉肺平喘，三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。氣逆胸滿、痰粘不易咯出，加旋復(fù)花、腹皮檳；胸悶痰少，加枳殼、桔梗；痰多，加半夏、橘紅，茯苓；胸悶、舌苔厚膩，食欲不振、加枳實(shí)、川樸；喉中痰鳴水雞聲，加射干、紫苑、款冬、五味子、細(xì)辛；(3)偏熱型：喘息、甚至不得臥，咳痰黃粘，發(fā)熱口渴，汗出，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，治以清熱平喘，降氣豁痰，麻杏石甘湯加減。表熱重證，加薄荷、蒲公英、銀花、連翹，桑葉；大便干結(jié)加大黃、枳實(shí)；痰多加瓜蔞、葶藶子、魚(yú)腥草、金蕎麥；痰熱壅盛：加用竹瀝、天竺黃、桔梗；脘悶、惡心加蘇藿梗、佩蘭；(4)水腫型：浮腫心悸、氣短不得臥，口唇紫紺、尿少、甚至胸腹水，舌質(zhì)紫暗胖大，苔白膩脈虛數(shù)，治以溫陽(yáng)利水，真武湯加減；(5)神昏型：病情進(jìn)一步加重，毒邪內(nèi)盛，蒙蔽清竅，引動(dòng)肝風(fēng)，癥見(jiàn)嗜睡、意識(shí)朦朧、神昏譫語(yǔ)，甚至昏迷等，治療應(yīng)豁痰清肺，熄風(fēng)開(kāi)竅，溫膽湯加減。

何師尤其強(qiáng)調(diào)治“痰瘀同治”，化痰平喘基礎(chǔ)上，加用活血祛瘀。善用丹參、桃仁、赤芍等。同時(shí)，患者病久體虛，還應(yīng)顧護(hù)正氣。對(duì)陰傷者，臨床表現(xiàn)氣短乏力，咯痰難出，口干咽燥，氣不得續(xù)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，佐以清熱養(yǎng)陰生津之品扶正祛邪。

3.2 緩解期

患者有不同程度的咳嗽、咯痰、氣急，動(dòng)則加重，屬邪有殘留，正氣虧虛，治療以緩則治其本的原則，以止咳化痰定喘、扶正活血祛瘀為主要治則，以扶助正氣，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。肺氣虧虛者，則衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理不密，抗邪力差，易反復(fù)感受外邪。治以益氣固表，應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減，加用蜜炙馬兜鈴、海浮石、蛤殼等平喘化痰。合并鼻炎者，加用蒼耳子、辛夷宣通鼻竅，咽部不適，咽癢咳嗽者加用制僵蠶、蟬衣、黛蛤散。過(guò)敏體質(zhì)者加用防風(fēng)、烏梅、炙地龍。脾氣虧虛則食少乏力、倦怠便溏，痞滿不適，咳嗽、痰白稀量多，治療以健脾助運(yùn)、止咳化痰，方選二陳湯、四君子湯、參苓白術(shù)散為主方。加用白前、紫苑、款冬等止咳平喘。腎不納氣則呼吸短促，氣不得續(xù)，治以納腎平喘，予紫石英、五味紫河車、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、參蛤膠囊等。急性發(fā)作期應(yīng)用抗生素、激素后更多出現(xiàn)氣陰兩虛證，臨床癥見(jiàn)嗆咳頻作，咳痰無(wú)力，痰粘難咯，及聲音低微，言語(yǔ)無(wú)力，治以養(yǎng)陰益氣，藥用南北沙參、天麥冬、太子參、西洋參、玉竹、石斛益氣養(yǎng)陰生津。合并腎陰不足者，加用生熟地、山萸肉、五味子、冬蟲(chóng)夏草、坎臍、紫河車等。

4 診治疾病不忘后天之本

何師在臨證時(shí)一直強(qiáng)調(diào)需顧護(hù)脾胃，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體氣血津液升降樞紐，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，故脾胃得安，則五臟受蔭，脾胃虛弱，百病叢生。兼顧脾胃功能，使氣急調(diào)暢，升降得度，是治療疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！毒霸廊珪?shū)》：脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃之中亦有五臟之氣，此其互為相使，.....故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也?！渡鼾S醫(yī)書(shū)》：脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日多矣。李東垣“脾氣一虛，則肺氣先絕”。故而多在止咳定喘時(shí)，兼扶脾化痰，健脾護(hù)胃。多加用半夏、陳皮；腹脹，加用木香、砂仁、烏藥、枳殼，白檀香；納差者加楂曲、雞內(nèi)金。

5 病案舉例

患者孫某，男，72 歲。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20 年，活動(dòng)后氣急10 余年。有吸煙史20 年，每日20 支，已戒煙10 年。平素間斷家庭氧療，冬春季節(jié)咳嗽咳痰、氣急等癥易加重，伴下肢水腫，曾多次住院治療，診斷為：慢性阻塞性肺病急性加重、慢性肺源性心臟病、心功能不全?？淘\：早晚咳甚，咳痰色白，量不多，咯吐不暢，痰咳出后自覺(jué)舒暢許多，胸悶氣急活動(dòng)后為主，納可，二便調(diào)，睡眠差。查體：唇甲輕紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率72 次/分，心律齊，雙下肢不腫，舌體紫暗，苔淡黃，脈細(xì)弦。

蘇子10g、白芥子5g、萊菔子10g、制半夏10g、化橘紅10g、黃芩10g、炙紫苑10g、白前10g、炙款冬10g、杏仁10g、象貝10g、沉香末3g、丹參15g、紫河車30g

服藥1 周后咳、痰轉(zhuǎn)輕，原方鞏固。

6 分析

喘促日久，反復(fù)發(fā)作，咳嗽有痰，乃痰濁內(nèi)阻，氣道不通，肺失肅降，故痰咳出后覺(jué)舒，病在肺。活動(dòng)后氣急加重，乃久病及腎，腎失攝納，病在腎，腎為水臟，肺為水之上源，肺腎兩虛，水津乏源，陰血不足，心陰耗傷，血行澀滯，脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)氣短少寐，唇甲青紫，舌質(zhì)暗。方中蘇子辛溫入肺，降氣定喘，止咳化痰，與白芥子、萊菔子加強(qiáng)降氣化痰平喘。半夏、陳皮理氣化痰，同時(shí)兼故和中，輸旋中焦。紫苑、款冬、白前、杏仁、象貝降氣化痰平喘，氣行痰行。黃芩清肺，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有很好的抗炎抗變態(tài)反應(yīng)及抗菌作用[3-5]。沉香味辛苦，性溫，溫中下氣，納氣平喘，紫丹參活血化瘀，紫河車甘咸，大補(bǔ)元?dú)猓F(xiàn)代藥理研究有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[6,7]。方中五紫湯對(duì)慢性咳嗽有痰、瘀者效果良好。全方共奏補(bǔ)虛、降氣化痰平喘、活血之功。