江海龍，周明啟，王琦

(空軍特色醫(yī)學(xué)中心(原空軍總醫(yī)院)急診科，北京)

0 引言

重癥藥疹為皮膚病急危重癥之一。近年來(lái)我院急診重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治3 例重癥藥疹病人，均治愈，特總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 病例1

女， 26 歲，山東鄒平縣人，因“發(fā)熱5 天，顏面部紅斑、丘疹伴口腔糜爛4 天”收入院。入院5 天前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0℃，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)就診，給予氨基比林肌注及清開(kāi)靈靜滴后2 小時(shí)逐漸出現(xiàn)眼部充血、顏面部紅斑并腫脹及丘疹，未予特殊處置，4 天前患者胸背部及軀干部出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴口腔水泡、糜爛，就診于解放軍148 醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)院，未予特殊處置，于入院前1 日就診于泰山醫(yī)學(xué)院附屬鄒平縣醫(yī)院，考慮藥疹、過(guò)敏反應(yīng)，給予輸液治療(具體不詳)病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并伴發(fā)熱，體溫最高40.0℃，當(dāng)日再次轉(zhuǎn)至山東省立醫(yī)院，行相關(guān)檢查后仍考慮藥疹可能性大，但未能明確診斷，建議轉(zhuǎn)北京診療，家屬于今日轉(zhuǎn)我院急診就診，請(qǐng)我院皮膚科、眼科及口腔科會(huì)診后考慮藥疹，收入急診ICU。發(fā)病來(lái)，患者精神及食欲、睡眠差，近兩日因口腔疼痛無(wú)法進(jìn)食、進(jìn)水，大小便正常。入院查體：體溫：37.0℃，脈搏：96 次/分，呼吸：21 次/分，血壓：124/74mmHg。神志清楚，聲音嘶啞，睜眼困難，雙眼結(jié)膜明顯充血水腫，間斷可見(jiàn)淡黃色分泌物滲出，視力粗測(cè)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，顏面部可見(jiàn)散在暗紅色斑丘疹，無(wú)明顯滲出，咽部充血水腫明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，其上未見(jiàn)膿性分泌物，口腔及舌粘膜可見(jiàn)散在多個(gè)類圓形潰瘍，可見(jiàn)淡黃色分泌物，外陰陰唇部粘膜可見(jiàn)糜爛面，無(wú)明顯滲出及膿性分泌物。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.67×109/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比73.5%；C-反應(yīng)蛋白243mg/L、降鈣素原檢測(cè)3.04ng/mL；尿常規(guī)示：白細(xì)胞(沉渣)113.90μL、紅細(xì)胞鏡檢3-5/HP、白 細(xì) 胞鏡檢30-35/HP；血生化示：淀粉酶784U/L，余未見(jiàn)異常。皮損范圍包括顏面部、胸背部皮膚、眼角結(jié)膜、口腔粘膜及會(huì)陰粘膜，診斷為重癥多形紅斑藥疹(steven-johnson syndrome，SJS)、繼發(fā)性結(jié)膜炎、口腔潰瘍、外陰部粘膜糜爛、泌尿系感染。給予激素(甲潑尼龍60mg5d -40mg5d -20mg5d) 抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)、人工眼淚小牛血去蛋白提取液加氧氟沙星眼膏點(diǎn)雙眼及口腔外陰護(hù)理對(duì)癥，15 天皮損消退出院。

2 病例2

男，35 歲，河北邯鄲市人，因“間斷發(fā)熱1 周，全身皮疹5 天”入院?；颊呷朐? 天前著凉后發(fā)熱，測(cè)體溫37.5℃，口服“復(fù)方氨酚烷胺膠囊、金銀花顆粒、布洛芬緩釋膠囊”等藥物后體溫恢復(fù)正常，但覺(jué)咽痛，軀干部出現(xiàn)紅斑皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：“血小板減少11×109/L”，建議患者轉(zhuǎn)院治療，遂就診于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，予以丙種球蛋白40g 沖擊治療后，轉(zhuǎn)至河北省二院繼續(xù)予以丙種球蛋白沖擊治療，皮損繼續(xù)增多，頭皮、面部、軀干及四肢皮膚，雙唇、口腔、外陰及肛門(mén)黏膜均出現(xiàn)色素沉著及表皮剝脫，轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院急診科，繼續(xù)丙種球蛋白沖擊、甲潑尼龍80mg 靜滴，復(fù)查血小板(121×109/L)恢復(fù)正常，全身皮損無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我院，收入急診ICU。入院查體：體溫：37.7℃，脈搏：80 次/分，呼吸：15 次/分，血壓：144/84mmHg，神志清楚，全身大面積片狀紅斑，部分表皮松解、剝脫，口唇、眼瞼粘膜可見(jiàn)糜爛、滲出及形成結(jié)痂，四肢及軀干可見(jiàn)多處水皰，泡壁松弛、部分破潰。2019-03-17 北京協(xié)和醫(yī)院：血常規(guī)：白細(xì)胞3.90×109/L、中性粒細(xì)胞百分比78.7%、淋巴細(xì)胞百分比10.5%、血小板121×109/L；C 反應(yīng)蛋白69mg/l；生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶92U/L、白蛋白29g/l、鈉134mmol/L、鈣2.01mmol/L。入院診斷重癥藥疹 剝脫性皮炎TENS 低蛋白血癥, 予激素( 甲潑尼龍320mg3d-240mg3d -160mg3d-120mg3d-60mg3d-40mg3d )抗炎、白蛋白靜滴、及銀離子敷料覆蓋軀干四肢、陰囊皮膚破損處，16 天眼周、口腔焦痂基本脫落，全身皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)，四肢及軀干水皰脫落結(jié)痂出院。

3 病例3

女，70 歲，內(nèi)蒙古興安盟人，因“發(fā)熱伴全身皮疹9 天”入院?；颊? 天前全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛等“感冒樣”癥狀口服“感冒膠囊”，腹部出現(xiàn)紅丘疹、瘙癢、高熱39.4℃，就診于內(nèi)蒙古興安盟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示白細(xì)胞升高，嗜酸性粒細(xì)胞升高，考慮“感冒”，給予左氧氟沙星、青霉素靜滴治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。且出現(xiàn)腹痛腹脹、皮疹加重，后就診于內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院及吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，查血常規(guī)、生化及上腹部CT 異常，考慮膽囊炎、肝功能不全等，予保肝消炎治療，效果不理想，入北京大學(xué)第一醫(yī)院就診，完善血常規(guī)、生化全套、凝血功能、腹部超聲等檢查，診斷為：發(fā)熱伴皮疹原因未明，為求進(jìn)一步診治入我院入急診ICU 病房。查體：體溫：39.1℃，脈搏：102 次/分，呼吸：24 次/分，血壓：129/72mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，顏面部、軀干、四肢泛發(fā)彌漫性大片狀紅色紅斑，融合成片，壓之褪色，皮疹面積超過(guò)體表面積90%，全身無(wú)水皰、血皰，黏膜無(wú)糜爛。北京大學(xué)第一醫(yī)院2019-10-22：超聲示：肝臟不均質(zhì)改變，膽囊炎性改變。我院2019-10-22 血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.52×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比23.0%、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值5.64×109/L，血小板計(jì)數(shù)84×109/L、快速C- 反應(yīng)蛋白37mg/L，生化全套示：Glu 11.2mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶553U/L、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶340U/L、總膽紅素89.5umol/L、直接膽紅素73.2umol/L、總蛋白45.9g/L、白蛋白30.8g/L、堿性磷酸酶524U/L、r- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶963U/L、總膽汁酸33.4umol/L、乳酸脫氫酶782U/L、a- 羥丁酸脫氫酶477U/L、鐵蛋白1661ug/L。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)診斷藥物超敏反應(yīng)引起重癥藥疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及肝功能損傷，即超敏反應(yīng)綜合征(DRESS) 表現(xiàn)。給予靜滴甲潑尼龍(120mg7d-90ng7d-60mg7d-30mg1d)、異甘草酸鎂注射液、葡萄糖酸鈣注射液、維生素C 注射液，口服依巴斯汀片、左西替利嗪分散片、螺內(nèi)酯片、氫氯噻嗪片，面部外用潤(rùn)膚霜，軀干、四肢外用鹵米松乳膏，共同抗炎促進(jìn)皮損消退、保肝、利尿等治療。住院22 天患者體溫正常，皮疹消褪出院。

4 臨床體會(huì)

4.1 同型異表，為診治認(rèn)識(shí)之基礎(chǔ)

重癥藥疹包括SJS、TEN 和DRESS 三型，均由致敏藥物所致，皮膚損傷、內(nèi)臟表現(xiàn)卻各不相同。SJS(如例1)表現(xiàn)為眼角、口腔及會(huì)陰等身體較柔軟的部位粘膜糜爛破潰。TEN(例2)皮損更重，除上述表現(xiàn)外，伴有全身軀干、四肢皮膚表皮松解、脫落。而DRESS(例3)皮損范圍雖然比較廣泛(皮疹面積超過(guò)體表面積90%)，卻沒(méi)有上述2 型劇烈(無(wú)水皰、血皰，黏膜無(wú)糜爛)，而傷及內(nèi)臟，表現(xiàn)為肝功能損傷及血液系統(tǒng)中白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸細(xì)胞顯著升高。由局部到全身(SJS 粘膜損傷、TEN 全身皮膚破潰脫落)，由表及里(DRESS 伴有肝臟、血液系統(tǒng)變化)，展示了繽紛多彩的臨床表現(xiàn)。也為辯證醫(yī)治提供了堅(jiān)實(shí)的病理生理基礎(chǔ)。

4.2 激素治療，需辯證施藥

重癥藥疹，除常規(guī)脫敏、抗過(guò)敏、營(yíng)養(yǎng)支持等治療外，糖皮質(zhì)激素的使用是其中心環(huán)節(jié)[1]。一、初期使用劑量應(yīng)該依據(jù)皮損范圍、皮損輕重，辯證使用。SJS 皮損相對(duì)局限，DRESS皮損范圍較廣泛而TEN 皮損最重，伴有全身皮膚表皮松解、脫落。故激素初期治療劑量TEN 最多、DRESS 次之、SJS 較少。二、激素減退也需辯證。DRESS 表里均損，病情容易反復(fù)，故激素減量最慢，一般為1 周1 減，每次替減速度不能過(guò)快。TEN、SJS 僅傷及體表皮膚，體溫、皮損得到初步控制，激素治療有效后即可快速減退(3 天1 次，每次減半)，減少大激素長(zhǎng)期使用引起副作用。

4.3 皮損護(hù)理，仍需辯證施藥

TEN 皮損最重，全身表皮松解、壞死，皮膚護(hù)理難度最大[2]。傳統(tǒng)治療為去除壞死、松解表皮，覆以油紗布，外用消毒紗布遮蓋。但這樣患者皮膚刺激較大，滲出不易吸收，容易與紗布粘連，換藥時(shí)病人痛苦不安[2]。我們采用銀離子紗布敷蓋[3]，2 天更換1 次，抗菌吸收滲液效果均佳，對(duì)皮膚刺激較小，獲得了很好的效果。

4.4 抗菌素使用

重癥藥疹均為致敏藥物所致，機(jī)體本身處于高敏狀態(tài)[4]。避免抗菌素過(guò)度使用。所有入院患者常規(guī)完善胸部CT 及腹部超聲等檢查。血、尿、便等常規(guī)檢驗(yàn)。無(wú)確切證據(jù)，不使用抗生素。本文三例患者住院時(shí)均未使用抗菌素。僅DRESS患者，入院后2 周，出現(xiàn)體溫再次升高，查尿常規(guī)白細(xì)胞增多，泌尿系超聲示：腎盂積水，考慮合并腎盂腎炎，給予厄他培南控制感染。

4.5 營(yíng)養(yǎng)支持

SJS 及TEN 患者常合并口腔黏膜破潰，張口困難，初期進(jìn)食較不易。兼有高熱、皮膚保護(hù)層破損，體液丟失，患者往往合并低蛋白血癥、不利于皮損愈合。需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白。并鼓勵(lì)患者用粗吸管吸食牛奶、雞湯、蔬菜汁、雞蛋羹、米粥等流質(zhì)、半流質(zhì)食物，既增加了營(yíng)養(yǎng)，又避免了腸道菌群移位、獲得性感染發(fā)生。

5 總結(jié)

重癥藥疹表現(xiàn)多樣，處理也要不同。糖皮質(zhì)激素的用法、皮損處置、抗菌素的使用、營(yíng)養(yǎng)支持都需要統(tǒng)籌考慮，可以減少并發(fā)癥及后遺癥，獲得良好的臨床治療效果。