曹瓊雅，張振桐

（湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰）

0 引言

隨著我國數(shù)字信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院管理已全面步入信息化時代。信息化建設(shè)不僅改變了醫(yī)院的工作流程，也促進(jìn)了醫(yī)院的全面發(fā)展。國家衛(wèi)健委于2018 年12 月發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法(試行)及評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》，提出持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)[1]，電子病歷得到了我國各級衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。

護(hù)理電子病歷(Nursing Electronic Record System， NERS)是醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分，因其書寫效率高、記錄清晰等特點(diǎn)得到廣泛運(yùn)用。護(hù)理電子病歷不僅是護(hù)理工作的原始記載[2]，也是處理醫(yī)療糾紛時的重要法律證據(jù)[3]，高質(zhì)量的護(hù)理電子病歷是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效保障。本文對國內(nèi)外護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量和推進(jìn)信息化建設(shè)提供參考。

1 護(hù)理電子病歷質(zhì)量的重要性

1.1 護(hù)理工作的原始記載

護(hù)理電子病歷是指將計算機(jī)信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)[4]。護(hù)理電子病歷是護(hù)士對患者病情觀察及實(shí)施護(hù)理措施的原始記載和客觀記錄[2]，是分析、總結(jié)臨床護(hù)理工作的依據(jù)。護(hù)理電子病歷的質(zhì)量反映了護(hù)理人員的專業(yè)能力，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和管理水平。

1.2 司法舉證的重要資料

根據(jù)我國《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、護(hù)理記錄等屬于病歷的全部資料[5]?！睹袷略V訟法》及《刑事訴訟法》明確將“電子數(shù)據(jù)”規(guī)定為新的證據(jù)種類，國家衛(wèi)健委2017 年頒布的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》對電子病歷的建立、保存、應(yīng)用、管理等方面進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)范[3]。高質(zhì)量的護(hù)理電子病歷是發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行舉證責(zé)任，獲得公正判決結(jié)果的關(guān)鍵。

1.3 臨床決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)

通過對護(hù)理電子病歷文本中有用信息的提取和應(yīng)用，可以建立臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)，幫助護(hù)理人員做出有效的臨床決策，提升護(hù)理質(zhì)量。這是護(hù)理電子病歷發(fā)展的高級階段，也是電子病歷不同于紙質(zhì)病歷的真正價值所在[6]，高質(zhì)量的護(hù)理電子病歷是建立臨床決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)。

1.4 促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員有效溝通

在現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)取決于不同照顧者之間的交流溝通。護(hù)理病歷記錄是護(hù)士和其他醫(yī)療服務(wù)人員之間交流信息的一種方式，高質(zhì)量的護(hù)理記錄有助于醫(yī)務(wù)人員獲得更加完整和準(zhǔn)確的信息，能夠促進(jìn)不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間有效的溝通，從而提升患者照護(hù)質(zhì)量[7]。

2 護(hù)理電子病歷存在的問題及原因

2.1 護(hù)理電子病歷記錄缺陷較多

盡管法律、法規(guī)對電子病歷的書寫、保存、使用作出了相對明確的規(guī)定，但在實(shí)踐過程中，部分護(hù)理人員仍未能嚴(yán)格按照法律、法規(guī)的規(guī)定來書寫和使用護(hù)理電子病歷。研究結(jié)果[8,9]顯示，護(hù)理電子病歷缺陷率較高，缺陷問題主要集中在護(hù)理記錄和體溫單。護(hù)理記錄存在書寫不規(guī)范、記錄項(xiàng)目缺失或存在漏項(xiàng)、盲目復(fù)制粘貼、護(hù)理措施缺乏針對性和個性化、病情變化缺乏相應(yīng)的護(hù)理措施記錄、醫(yī)護(hù)記錄不一致、記錄時間超前或滯后等缺陷。體溫單記錄缺陷主要集中在未按常規(guī)測量填寫TPR，漏填或錯填大小便次數(shù)、血壓、體重及40～42℃之間各項(xiàng)內(nèi)容等。

護(hù)理電子病歷記錄缺陷問題較多，主要是因?yàn)椴糠肿o(hù)士自身的法律意識淡薄，未意識到護(hù)理電子病歷在醫(yī)療糾紛舉證及法律鑒定中的重要作用；工作責(zé)任心不強(qiáng)，盲目復(fù)制他人的病歷記錄；低年資護(hù)士專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)欠佳，記錄未使用醫(yī)學(xué)用語，未能突出觀察記錄的重點(diǎn)，記錄缺乏連續(xù)性和動態(tài)性；護(hù)理電子病歷系統(tǒng)模塊設(shè)計不合理；電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控不足；臨床工作量大，科室人員配備不足等。

2.2 護(hù)理電子病歷功能有待完善

目前我國護(hù)理電子病歷的研究開發(fā)與臨床應(yīng)用程度均明顯滯后于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的其他子系統(tǒng)。現(xiàn)階段大部分醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)仍以IT 工程師為主，由于系統(tǒng)開發(fā)人員對臨床工作流程理解不足，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)未真正按照護(hù)理程序的框架設(shè)計，不利于臨床工作中護(hù)理人員按照護(hù)理程序的指導(dǎo)對患者進(jìn)行全面的評估與記錄[10]。而國外護(hù)理電子病歷的設(shè)計由多個組織、多名護(hù)士，尤其是護(hù)理信息師、護(hù)理信息高級實(shí)踐護(hù)士、護(hù)理信息學(xué)專家參與，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理程序貫穿患者護(hù)理過程的始終，從而為患者提供全面整體的護(hù)理[4]。

另外，目前大部分醫(yī)院的護(hù)理電子病歷表格界面的快捷程度和個性化不足，護(hù)理記錄表格種類較多，護(hù)理人員書寫記錄時需要切換多個界面以填寫各種表格[10]。因此，在設(shè)計護(hù)理電子病歷時應(yīng)增加護(hù)理專家的參與，充分考慮如何以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)框架，準(zhǔn)確表達(dá)臨床的信息，優(yōu)化錄入與展現(xiàn)的形式，快速有效地幫助護(hù)理人員完成護(hù)理評估和記錄。借助信息技術(shù)實(shí)不斷完善護(hù)理電子病歷功能，以提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量。

2.3 護(hù)理電子病歷記錄用語不統(tǒng)一

電子病歷的核心價值在于共享，但目前國內(nèi)護(hù)理信息系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，不同醫(yī)院之間、醫(yī)院與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間無法進(jìn)行患者信息的共享，導(dǎo)致人力和物力資源的浪費(fèi)以及護(hù)理工作負(fù)荷的增加[11]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語為護(hù)理概念提供了通用的定義，它不僅為護(hù)理電子病歷提供更為規(guī)范的記錄形式，還可以使護(hù)理實(shí)踐不受地域和時間的限制，便于不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員交流患者信息[12]，有助于為患者提供連續(xù)性的照護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的使用也為電子病歷系統(tǒng)合并數(shù)據(jù)奠定了基礎(chǔ)，使得護(hù)理數(shù)據(jù)用于護(hù)理研究和護(hù)理管理成為可能[13]。

但目前我國尚未建立有效的、指導(dǎo)性的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語分類體系，極大地阻礙了信息的共享和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。因此，在推進(jìn)醫(yī)院護(hù)理信息化建設(shè)和護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的進(jìn)程中，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語迫在眉睫。

2.4 護(hù)理電子病歷臨床決策支持不足

建立臨床決策支持系統(tǒng)有助于提升護(hù)理電子病歷質(zhì)量。護(hù)理人員可實(shí)時連接臨床輔助系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)知識庫，決策支持系統(tǒng)根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果智能提取有用信息并整合展現(xiàn)，供護(hù)理人員篩選所需信息，指導(dǎo)護(hù)理人員運(yùn)用循證護(hù)理的方法提升照護(hù)質(zhì)量[10]。同時，還可以利用決策支持系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)警提醒、智能糾錯等功能，提高電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用水平，有助于提升護(hù)理電子病歷質(zhì)量。

國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所于2017-2018 年開展了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作，結(jié)果顯示，大部分醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用水平還處于較低級別[14]。較低應(yīng)用水平的電子病歷系統(tǒng)會導(dǎo)致數(shù)據(jù)可利用率低，影響臨床決策支持系統(tǒng)和知識庫的建立，從而影響護(hù)理電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3 護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制的措施

3.1 建立健全護(hù)理電子病歷的管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定，加強(qiáng)電子病歷的管理和監(jiān)控。結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)，建立、健全護(hù)理電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，加強(qiáng)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的使用培訓(xùn)，規(guī)范數(shù)據(jù)及文字填寫錄入，嚴(yán)格審修，把好護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制關(guān)口。

3.2 提高法律意識，加強(qiáng)教育培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高其法律意識。組織護(hù)理人員進(jìn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，開展醫(yī)院電子病歷管理制度等質(zhì)控管理內(nèi)容的培訓(xùn)，使護(hù)理人員充分認(rèn)識到護(hù)理文書在處理醫(yī)療糾紛中的重要舉證作用，增強(qiáng)其規(guī)范使用護(hù)理電子病歷的意識[15]。

3.3 擴(kuò)展醫(yī)院護(hù)理電子病歷系統(tǒng)功能

針對護(hù)理記錄中書寫不全面、用語不規(guī)范、復(fù)制粘貼較多等問題，張宇平[16]等在護(hù)理電子病歷系統(tǒng)中創(chuàng)建護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)式模板，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員全程參與創(chuàng)建過程。該結(jié)構(gòu)式模板取消了復(fù)制粘貼功能，使每條護(hù)理記錄均進(jìn)入結(jié)構(gòu)式模板內(nèi)書寫，將基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理的內(nèi)容設(shè)置成下拉框，護(hù)士在記錄時根據(jù)患者的情況進(jìn)行選擇確認(rèn)即可。護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)式模板的運(yùn)用，不僅降低了護(hù)理記錄書寫缺陷，還可以在質(zhì)控系統(tǒng)中設(shè)置質(zhì)控項(xiàng)目、指標(biāo)、篩選質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)，通過分析結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，找出關(guān)鍵問題并制定相應(yīng)防范措施。在提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量的同時，也有助于及時掌握全院護(hù)理質(zhì)量動態(tài)。

隨著信息化實(shí)時監(jiān)控技術(shù)在電子病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用日趨成熟，護(hù)理電子病歷質(zhì)控方法已由傳統(tǒng)的人工質(zhì)控發(fā)展為計算機(jī)自動監(jiān)控和人工質(zhì)控相結(jié)合的模式。蔡衛(wèi)新[2]等為提高護(hù)理電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中增設(shè)護(hù)理電子病歷質(zhì)量審核模塊。該審核模塊具有質(zhì)量審核和匯總分析兩大功能。質(zhì)量審核分為自動控制和人工審核兩部分，自動控制著重于檢查記錄的完整性和及時性；人工審核著重于檢查記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。匯總分析功能的運(yùn)用便于管理者將病歷審核情況進(jìn)行匯總分析，分析護(hù)理電子病歷書寫中存在的共性問題，組織護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，避免同類錯誤的重復(fù)出現(xiàn)，以提升護(hù)理電子病歷的質(zhì)量。

研究者不斷擴(kuò)展醫(yī)院護(hù)理電子病歷系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)護(hù)理電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入，增設(shè)護(hù)理電子病歷質(zhì)量審核模塊，減少自由文本的輸入，提升記錄效率。還運(yùn)用信息技術(shù)對護(hù)理電子病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，以提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量，最大程度為未來信息的整合、臨床護(hù)理管理和科研的信息再利用奠定基礎(chǔ)[10]。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的研究與應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，它不僅能夠使護(hù)理資料以更快捷、更標(biāo)準(zhǔn)化的形式錄入電子病歷系統(tǒng)，還為護(hù)理電子病歷確定評價指標(biāo)及制定評價標(biāo)準(zhǔn)提供方向。同時，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的運(yùn)用也有助于提取不同機(jī)構(gòu)護(hù)理實(shí)踐中的數(shù)據(jù)和信息，促進(jìn)臨床實(shí)踐和護(hù)理科研工作的開展，推動相關(guān)醫(yī)療護(hù)理政策的制定及改進(jìn)[11,12]。

近年來，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的研究得到越來越多國家的重視。國外已獲得美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語系統(tǒng)包括北美護(hù)理診斷協(xié)會分類(North American Nursing Diagnosis Association-International Taxonomy， NANDA-I)、護(hù)理措施分類系統(tǒng)(Nursing Interventions Classification， NIC)、護(hù) 理 結(jié) 局 分 類 系 統(tǒng)(Nursing Outcomes Classification， NOC)、奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System，OS)、臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(the Clinical Care Classification System， CCC)等[12,17]。這些在國際上影響較大的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)語系統(tǒng)已被翻譯成多種語言，并在多個國家得到運(yùn)用。

我國的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語分類建設(shè)起步較晚，尚處于探索階段。因此，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)開發(fā)出適合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語分類體系，并將其應(yīng)用于護(hù)理信息系統(tǒng)及臨床護(hù)理實(shí)踐是今后可探索的研究方向[11]。

3.5 建立決策支持系統(tǒng)及知識庫

建立臨床決策支持系統(tǒng)是智能化的護(hù)理電子病歷的核心環(huán)節(jié)。有研究者[18]開發(fā)了基于臨床決策支持系統(tǒng)的護(hù)理電子文書質(zhì)量控制錄入系統(tǒng)，通過將護(hù)理記錄信息項(xiàng)結(jié)構(gòu)化、建立錄入信息決策知識庫、嵌入提醒與自動生成護(hù)理任務(wù)功能，保障了護(hù)理電子文書錄入的規(guī)范性、完整性和連續(xù)性，提高了臨床護(hù)理電子病歷的質(zhì)量，同時也可指導(dǎo)護(hù)士有效決策，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。

我國護(hù)理信息化發(fā)展起步較晚，臨床決策支持系統(tǒng)的發(fā)展還處于起步探索階段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加快信息化建設(shè)，提升電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平，建設(shè)臨床決策支持系統(tǒng)及知識庫，輔助護(hù)士臨床決策，同時改善護(hù)理電子病歷質(zhì)量，為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.6 其他探索護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制的實(shí)踐

PDCA 循環(huán)，又稱戴明循環(huán)，是一套廣泛運(yùn)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，分為4 個階段，即計劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)和總結(jié)處理(action)。沈美玲等[19]將PDCA 循環(huán)運(yùn)用到護(hù)理電子病歷的質(zhì)量管理中，通過現(xiàn)狀分析找出護(hù)理電子病歷存在的問題，提出改進(jìn)質(zhì)量的措施及目標(biāo)，在實(shí)施改進(jìn)措施的過程中，采取護(hù)士自查和質(zhì)控人員實(shí)時監(jiān)控的方式進(jìn)行檢查，并深入總結(jié)檢查的結(jié)果，將成功的經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理的條款中，同時將未解決的問題和新發(fā)現(xiàn)的問題納入下一個PDCA 循環(huán)中繼續(xù)改進(jìn)。

周霞等[20]運(yùn)用品管圈(quality control circles， QCC) 降低護(hù)理電子病歷書寫缺陷。按照品管圈的步驟要求，成立品管圈小組，調(diào)查護(hù)理電子病歷書寫缺陷并分析原因，針對性地制定詳細(xì)對策并實(shí)施。在改進(jìn)措施實(shí)施過程中定期收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行評估，實(shí)施后將最有效的對策進(jìn)行成果標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)不斷地完善制度和流程，有效減少了護(hù)理電子病歷書寫的缺陷問題。

陸琴等[21]利用思維導(dǎo)圖生動有趣、具有高度可視化結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，將本科室護(hù)理電子病歷中缺陷率較高的護(hù)理記錄單、體溫單等填寫提示做成思維導(dǎo)圖，并制成便攜的紙片供科室護(hù)士使用。王少娟[22]嘗試將微信群用于病案室與科室之間溝通病歷書寫相關(guān)事宜，病案室定時將隨機(jī)抽取的病歷中存在的缺陷問題和整改要求上傳至微信群，提示相關(guān)當(dāng)事人及時整改反饋，并將病歷書寫共性問題及時歸類整理上傳至微信群，供全體群成員查閱學(xué)習(xí)。

護(hù)理人員將質(zhì)量管理理論和方法運(yùn)用到電子病歷質(zhì)量控制的實(shí)踐中，通過自下而上及全員參與的方式，增進(jìn)護(hù)理人員改進(jìn)工作的意識，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，建立護(hù)理電子病歷持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。同時借助思維導(dǎo)圖、微信群等工具降低護(hù)理記錄的缺陷率，提高記錄的完整性和連續(xù)性，有效提高了護(hù)理電子病歷的整體書寫質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，電子病歷質(zhì)量受到越來越多醫(yī)院管理者的重視。目前護(hù)理電子病歷還存在記錄缺陷較多、病歷功能有待完善、記錄用語不統(tǒng)一、臨床決策支持不足等問題。研究者積極探索護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制的實(shí)踐并取得了一定成效，但與國外電子病歷系統(tǒng)發(fā)展較為成熟的國家相比還有一定差距，尤其是應(yīng)不斷完善醫(yī)院護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的功能，建立和運(yùn)用適合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語分類體系，建立臨床決策支持系統(tǒng)以提升護(hù)理電子病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。