李昊宸，蘇立

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶)

0 引言

近半世紀(jì)，心臟起搏為治療心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)功能障礙的主要方法。傳統(tǒng)的右室心尖部起搏會(huì)引起心室不同步進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[1-2]。最近的研究表明，心房顫動(dòng)和心力衰竭的發(fā)病率因右心室起搏增加，且右心室起搏同時(shí)增加了高起搏比率患者的心力衰竭住院率和死亡率[3-5]。2000 年，Deshmukh 等對(duì)慢性心房顫動(dòng)的擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行了希氏束起搏，并通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)患者心功能較前改善[6]?，F(xiàn)認(rèn)為希氏束起搏通過(guò)激動(dòng)正常的希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)，使左右心室同步激動(dòng)，進(jìn)而改善遠(yuǎn)期預(yù)后，2012 年我國(guó)首次由吳高俊等報(bào)道了對(duì)17 例有常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證或長(zhǎng)期依賴(lài)右心室起搏伴收縮性心力衰竭的患者行希氏束起搏[7]，可見(jiàn)希氏束起搏是一種較為生理的起搏模式[8]。但希氏束起搏在臨床實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)缺點(diǎn)，包括起搏閾值高，導(dǎo)線脫位率高，起搏器植入方法成功率低，特別是在希氏束處有傳導(dǎo)阻滯的患者[9-11]。左束支起搏是近年來(lái)出現(xiàn)的新的起搏技術(shù)，同樣為比較生理的起搏方式。2016 年Mafi-Rad 等研究入選10例SSS 患者行左室間部隔起搏，隨訪發(fā)現(xiàn)急性期血流動(dòng)力學(xué)提示左室間隔部起搏優(yōu)于右室心尖部起搏和間隔部起搏[12]。我國(guó)由Huang 等于2017 年首次對(duì)一擴(kuò)張性心肌病、左束支傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行了左束支起搏。術(shù)后1 年隨訪時(shí)，患者心功能明顯改善[13]。相比較右室心尖部起搏，希氏束起搏及左束支起搏兩種起搏方式更接近生理，有效的改善了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，左束支起搏為近年來(lái)新興的起搏技術(shù)，對(duì)于左束支起搏的相關(guān)研究相對(duì)較少，故我們對(duì)左束支起搏的現(xiàn)狀做一綜述。

1 左束支起搏的可行性及安全性

左束支起搏作為近年來(lái)新興的起搏技術(shù)，對(duì)于其可行性及安全性尚無(wú)大量研究證據(jù)，但已有如Chen 等[14]、Hou X等[15]、陳璐等[16]、曾春苗等[17]、Cai 等[0]、PonnusamyS S 等[19]、Li Y 等[20]、Zhang J 等[21]、Qian L[22]、Wu S 等[14]、Huang W 等[24]、Vijayaraman P[25]等人所做的多個(gè)小樣本研究，均成功行左束支起搏，且成功率均高于80%。且術(shù)中未出現(xiàn)室間隔穿孔等情況，術(shù)后隨訪(隨訪期限1-12 月)均未見(jiàn)電極移位、室間隔穿孔等情況，

2 左束支起搏術(shù)后QRS 波時(shí)限

QRS 波時(shí)限是目前臨床上應(yīng)用體表心電圖QRS 波時(shí)限來(lái)衡量心室活動(dòng)的同步性，右心室起搏左右心室不同步，進(jìn)而出現(xiàn)明顯的QRS 波延長(zhǎng)，而希氏束起搏作為公認(rèn)的生理性起搏方式其QRS 波時(shí)限未見(jiàn)明確延長(zhǎng)，近年對(duì)新興的左束支起搏的QRS 波時(shí)限的研究日益增多，2018 年，Chen 等隨訪行左束支起搏20 例及右心室起搏20 例的術(shù)后心電圖的起搏QRS 時(shí)間，左束支起搏組QRS 時(shí)間(111.85±10.77)ms，較右室起搏組(160.15±15.04)ms(P＜0.001)明顯降低[11]。Hou X 等人56 例心功能正常的患者進(jìn)行了左束支起搏，29例希氏束起搏，希氏束起搏中19 例采用了右心室后備起搏，術(shù)后應(yīng)用門(mén)控SPECT 心肌灌注顯像相位分析評(píng)價(jià)QRS 持續(xù)時(shí)間。左束支起搏組QRS 波時(shí)限明顯短于 右心室后備起 搏 組(117.8±11.0 ms vs. 158.1±11.1 ms， P＜0.0001)，寬于HBP 組(99.7±15.6 ms，P＜0.0001)[15]。 陳 璐 等 對(duì)18 例患者行左束支起博及18 例患者行右心室起搏，兩組術(shù)后QRS 時(shí) 限 分 別 為(112.50±9.96)ms 和(164.00±19.32)ms，LBBP 組 術(shù) 后QRS 時(shí) 限 更 窄(P＜0.05)[16]。Li 等 對(duì)70 例 患者行左束支區(qū)域起搏，17 例行右心室起搏，LBBP 的心電圖QRSd 較右室間隔起搏窄(113.2±9.9 ms vs 144.46±12.8 ms)[20]。PonnusamySS 對(duì)93 例 患 者 成 功 行 左 束 支 起 搏，QRS 持續(xù)時(shí)間從基線時(shí)的144.38±34.6 降低至LBBP 后的110.8±12.4 ms(P＜0.0001)[19]。Zhang J 等 將44 例 患 者 分 為右心室起搏組及左束支起搏組，其中左束支起搏組20 例，常規(guī)右心室起搏QRS 波時(shí)限較基線明顯延長(zhǎng)(93.62±8.28ms vs 135.19±12.21ms，P=0.001)，而左束支起搏組QRS 波群時(shí) 限 無(wú) 明 顯 影 響(130.13±43.30ms vs 112.63±12.14ms，P=90.4)[21]。Wu S 等，成功行希氏束起搏 49 例，左束支起搏32 例，雙心室起搏 54 例。希氏束起搏QRS 波時(shí)限為100.7±15.3ms、左束支起搏QRS 波時(shí)限為110.8±11.1ms，右心室起搏組QRS 波時(shí)限為135.4±20.2ms[14]。Vijayaraman P 等人行對(duì)93 人成功行左束支區(qū)域起搏，其基線QRS 間期為133±35ms。起搏QRS 時(shí)限為136±.17ms[25]。WangY 等人對(duì)有CRT 指征的患者分為L(zhǎng)BBAP(LBB-CRT 組)10 例，BIVP(BIV-CRT 組)30 例，兩組植入起搏器后QRS 時(shí)限均較 植 入 前 明 顯 縮 短(60.80±20.09ms vs 33.00±21.48ms，P=0.0009)，但LBBCRT 組 較BIVCRT 組 縮 短 幅 度 更大(33.00±21.48ms，P=0.05)[28]。

3 左束支起搏術(shù)后心功能變化及左心室機(jī)械同步性變化

傳統(tǒng)右心室起搏會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭，希氏束起搏隨較右心室起搏可以更好的保護(hù)心功能，但其有起搏閾值高、植入成功率低等缺點(diǎn)，現(xiàn)仍為左束支起搏也是一種接近生理的起搏，其對(duì)于心功能的影響近年來(lái)多被研究。2017 年，我國(guó)由Huang 等首次對(duì)一擴(kuò)張性心肌病、左束支傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行了左束支起搏。術(shù)后1 年隨訪時(shí)，患者心功能明顯改善[27]。2018 年chen 等對(duì)2 例心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者行左束支起搏，術(shù)前心臟超聲LVEF 分別為22%和35%，術(shù)后隨訪LVEF 為38% 和37%，心功能明顯改善。2019 年Cai 等對(duì)78 名患者行雙腔起搏器置入術(shù)，其中40 名行LBBP，38 名行RVSP，并對(duì)心室起搏和自然傳導(dǎo)方式進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。測(cè)量左室12 段(Tsd-12-LV) 的QRS 持續(xù)時(shí)間(QRSd)、收縮不同步指數(shù)(SDI)和收縮速度峰值時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差，評(píng)價(jià)左室同步性。同時(shí)還評(píng)估了患者的卒中量(SV)和房室瓣返流程度，發(fā)現(xiàn)LBBP 組左室機(jī)械同步性與自然傳導(dǎo) 模 式 相 似(SDI，3.14±2.49 vs 2.70±1.68，P=0.129；Tsd-12-LV，26.43±15.55 vs 25.61±16.07，P=0.671)。LBBP 組的左室同步性明顯優(yōu)于RVSP 組。LBBP 自然傳導(dǎo)模式在卒中量(64.08±16.97mL vs 65.45±18.68mL，P=0.241) 和房室瓣返流程度上無(wú)顯著性差異，左心室射血分?jǐn)?shù)由治療前的34.18±7.96 提高到48.43±9.96%(P＜0.0001)[0]。Hou X 對(duì)56例心功能正常的起搏器指征患者成功地實(shí)施了左束支起搏。20 例患者完成了6 個(gè)月的超聲心動(dòng)圖隨訪。LVEF、LVESD和LVEDD 在隨訪期間保持不變。對(duì)心室起搏率＞40% 的26 例患者(45.6%)也進(jìn)行了隨訪。無(wú)患者發(fā)生心力衰竭和三尖瓣返流加重[26]。WangY 等人對(duì)有CRT 指征的患者分為L(zhǎng)BBAP(LBB-CRT 組)10 例，BIVP(BIV-CRT 組)30 例，分 別于植入前和隨訪6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心電圖、NYHA 分級(jí)和血B 型利鈉肽水平評(píng)價(jià)。CRT 反應(yīng)定義為左室收縮末期容積至少減少15%。超聲心動(dòng)圖測(cè)量包括左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)在6 個(gè)月后均有明顯改善。LBB-CRT 組有效率(100.00%)明顯高于BIVCRT 組(63.33%，P=0.038)。在6 個(gè)月的隨訪中，LBB-CRT組的NYHA 分級(jí)為I 級(jí)和II 級(jí)的患者比例明顯高于BIVCRT 組( 中位數(shù)為1.5vs.2.0，P=0.029)[28]。Huang W 納入有CRT 和/或心室起搏適應(yīng)癥的非缺血性心肌病、完全性LBBB和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%的患者61 例成功行左束支起搏，左室射血分?jǐn)?shù)顯著增加(33+8%比55+10%；P＜0.001)，左室收縮末期容積減小(123+61mL 比67+39mL；P＜0.001)。一年后，75%的患者LVEF 已恢復(fù)正常(50%)。紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)顯著改善，從基線的2.8±0.6 提高到1 年的1.4±0.6。隨訪期間沒(méi)有觀察到死亡或心力衰竭住院[27]。Qian L 等對(duì)84 例有心動(dòng)過(guò)緩指征的患者進(jìn)行了右心室起搏組42 例，左束支起搏組42 例。調(diào)整起搏器參數(shù)使心室比率大于90%，頻率60～70 次/分。比較兩組植入前和植入后7d 內(nèi)的腦鈉肽水平、超聲心動(dòng)圖和斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖結(jié)果：(1)腦鈉肽：兩組植入前和植入后1d 無(wú)顯著性差異，但術(shù)后第7d，左束支起搏組明顯低于右心室起搏組[(65.15pg/mL±56.96pg/mL比(129.82±101.92)pg/mL(P＜0.001)。(2)心臟超聲心動(dòng)圖：左束支起搏組植入后7d 的e‘值高于右心室反搏組[(6.39±2.65)cm/s 比(5.45±1.35)cm/s，P=0.049]。7d 后 下 體 負(fù) 荷 組E/e‘和E 峰速度明顯降低[分別為(16.57±6.55vs.12.75±5.16，P=0.043，(88.6±24.37)cm/s 比(75.68±28.10)cm/s，P=0.030]，反之，右心室組無(wú)明顯變化[(14.13±3.85vs.14.10±4.85，P=0.5，(77.33±21.14)cm/s 比(74.45±23.03)cm/s])。(3) 斑 點(diǎn)跟蹤超聲心動(dòng)圖：LBBP 組和RVOP 組左房應(yīng)變和應(yīng)變率無(wú)明顯差異，但LBBP 組左房應(yīng)變和應(yīng)變率絕對(duì)值升高，RVOP組降低。(4)斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖：LBBP 組左房應(yīng)變和應(yīng)變率絕對(duì)值增加，RVOP 組左房應(yīng)變絕對(duì)值和應(yīng)變率絕對(duì)值降低[22]，提示LBBP 可提高起搏器依賴(lài)患者的左室舒張?jiān)缙诠δ埽纳艬NP 水平，短期內(nèi)有增加左房心肌彈性和左房應(yīng)變能力的趨勢(shì)。在兒童中，Ji W 對(duì)一位10 歲的女孩進(jìn)行了左束支起搏，在3 個(gè)月的隨訪中，LBBP 獲得了左心室大小的縮小和左心室射血分?jǐn)?shù)的增加[29]。

4 左束支起搏起搏參數(shù)的變化

左束支起搏作為新興的起搏技術(shù)，有可能解決希氏束起搏中起搏閾值高的可能，PonnusamySS 等人，對(duì)93 例患者成功行左束支區(qū)域起搏，術(shù)中脈寬0.6ms 時(shí)，單極起搏閾值為0.59±0.22V，脈寬為0.6ms。植入術(shù)中R 波的平均感受值為14.14±7.19 mV。單極起搏阻抗為679.4±123.7Ω。隨訪時(shí)，起搏閾值在0.6ms 時(shí)穩(wěn)定在0.57±0.12V，起搏阻抗 在607.7±83.5Ω( 表3)。R 波 振 幅(13.68±5.2mV) 無(wú)明顯降低(P 值0.199)[19]。Hou X 等對(duì)56 例患者成功行左束支起搏LBBP 的R 波振幅為17.0±6.7 mV，捕捉閾值為0.5±0.1V，平均隨訪4.5 個(gè)月，LBBP 的導(dǎo)聯(lián)參數(shù)在隨訪期間保持穩(wěn)定[26]。Li Y 等人對(duì)70 例患者成功行左束支起搏，起搏閾值較低( 植入時(shí)為0.76 6～0.22 V，3 個(gè)月時(shí)為0.71 6～0.23 V)，未見(jiàn)捕獲丟失或?qū)Ь€脫位。在隨訪期間，起搏閾值仍然很低，而R 波振幅隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而起搏阻抗則降低[20]。Guo J 等對(duì)146 例患者成功行左束支區(qū)域起搏，植入時(shí)單極LBBP 閾值為0.48±0.23V@0.4 毫秒，雙極閾值為0.69±0.32 V@0.4 毫秒。植入時(shí)單極R 波為11.98±5.62 mV，雙極R 波為13.94±5.59 mV。術(shù)后3 天阻抗 明 顯 降 低( 單 極667.96±154.94Ω 比418.16±70.75Ω；雙 極795.90±156.05Ω 比584.52±70.33Ω，P＜0.001)，閾值和R 波感覺(jué)與植入時(shí)比較穩(wěn)定。導(dǎo)聯(lián)參數(shù)，包括捕獲閾值、R 波振幅和起搏阻抗在3-18 個(gè)月的隨訪期都是穩(wěn)定的[30]。Qian L 等對(duì)42 例患者行右心室起搏，42 例患者行左束支起搏，植入時(shí)左束支組起搏閾值為0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏組起搏閾值為0.99±0.06V/0.42ms，左束支起搏組起搏閾值為0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏組起搏閾值為0.99±0.06V/0.42ms。術(shù)后7d 兩組起搏閾值均較植入前降低(0.66±0.25V/0.4ms 比0.82±0.31V/0.4ms)。兩組植入后7d 阻抗均降低(P＜0.001)[22]。Vijayaraman P 等人對(duì)93 例行成功行左束支起搏，起搏閾值為0.6±0.4V@0.5ms，R 波為(10±6) mV，中位隨訪3 個(gè)月仍保持穩(wěn)定[25]。

5 其他

雖然左束支起搏較希氏束起搏及右心室起搏具有較長(zhǎng)平均透視照射時(shí)間及較高的平均照射劑量。但長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，且2020 年Tan K 等人在無(wú)透視引導(dǎo)下經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)對(duì)一52 歲病人成功行左束支起搏[31]。且對(duì)于人工瓣膜置換術(shù)后的病人，行左束支區(qū)域起搏也具有良好的安全性和可行性。

總結(jié)：左束支起搏是近年來(lái)出現(xiàn)的新興起搏技術(shù)，現(xiàn)左束支起搏的安全性和可行性已在臨床上被證實(shí)，且其具有較希氏束起搏較低的起搏閾值和較好的起搏閾值的穩(wěn)定性，且左束支起搏貼近生理，且左右心室同步性與希氏束起搏相似，明顯優(yōu)于右心室起搏[32]。左束支起搏作為一種生理性起搏方式，既可以解決傳統(tǒng)右心室起搏引起的左右心室不同步、心力衰竭等情況，較希氏束起搏有具有起搏閾值低等優(yōu)點(diǎn)，故左束支起搏具有較好的發(fā)展前景，需進(jìn)一步完善左束支起搏操作規(guī)范及相關(guān)大樣本研究。