馮甜甜，許世潔，王佳博，李靜，王慧，樊景春

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州）

0 引言

腰椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分共同構(gòu)成，相鄰的兩個(gè)椎體之間由椎間盤連接。當(dāng)外力作用超過椎間盤的承受能力時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出，進(jìn)而刺激或壓迫周圍的神經(jīng)根，引發(fā)疼痛，稱之為腰椎間盤突出癥。治療LDH 患者的方法很多，可分為保守治療和手術(shù)治療，當(dāng)患者采用保守治療無效時(shí)，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為手術(shù)治療。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種，傳統(tǒng)手術(shù)可用于多種類型的椎間盤病變，但它的手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，治療時(shí)間短，使用麻醉劑量少，術(shù)中出血少以及治療效果好等優(yōu)點(diǎn)[1]。微創(chuàng)手術(shù)也可減少肌肉組織損傷，是傳統(tǒng)開放手術(shù)的安全有效替代方案[2]。微創(chuàng)手術(shù)種類繁多，不同程度及類型的腰椎病變選用不同的微創(chuàng)手術(shù)治療。造成腰椎病變的原因很多，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，LDH 的發(fā)病率與人的年齡、種族、性別、生活行為方式、居住環(huán)境等各種因素有關(guān)，影響因素不同導(dǎo)致的LDH 患者的腰椎病變類型不同，因此選擇一種合適的治療方法是十分重要的。本文就各種微創(chuàng)手術(shù)方法的療效及優(yōu)缺點(diǎn)作以介紹，旨在為相關(guān)研究學(xué)者提供參考，為更多腰椎間盤突出癥患者指出合理的治療方向。

1 內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（micro endoscopic mastectomy,MED）

隨著我國科技水平的不斷提高，光電技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療儀器的不斷精化改善，使得內(nèi)窺鏡下治療腰椎間盤突出癥也得到了迅速發(fā)展。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野64 倍，手術(shù)進(jìn)行過程中，能夠更加清晰的看見神經(jīng)根，血管叢及一些微小組織，避免手術(shù)過程中誤傷其他器官或組織。這大大提高了手術(shù)的成功率，同時(shí)也降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后的預(yù)后等一系列問題。馬金輝[4]等采用MED 治療腰椎間盤突出癥，術(shù)后觀察結(jié)果顯示MED 治療的總有效率達(dá)到95%，唐群英[5]等對(duì)201 例青年腰椎間盤突出癥患者分別采用MED 治療、椎間孔鏡技術(shù)治療和開放手術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)三組患者并發(fā)癥的發(fā)生率分別為：3.6%、4.0%、8.3%。由此看出，采用MED 治療的患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于其他兩組。Hsiang-Kan Chang[6]等研究證明在低位脊髓的情況下MED 對(duì)腰椎間盤突出癥患者治療有效。MED 也可用于治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者且有實(shí)質(zhì)的疼痛緩解作用[7,8]，治療效果良好。且手術(shù)時(shí)術(shù)野清晰，降低了對(duì)周圍組織的破環(huán)率，創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、恢復(fù)快、感染率低、減少止痛藥需求[9]等特點(diǎn)，是微創(chuàng)手術(shù)治療中比較常見的一種手術(shù)方法，其治療效果也得到了大多數(shù)人的認(rèn)可。但由于MED 手術(shù)切口較小，給術(shù)中止血造成了困難，從而模糊了術(shù)野，阻斷了手術(shù)進(jìn)程[9]，這也拖延了手術(shù)時(shí)間。建立手術(shù)工作通道時(shí)若不慎導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢破裂，將使出血量增大，嚴(yán)重時(shí)將危及患者生命，有時(shí)還有損傷肌肉組織和神經(jīng)根，并且手術(shù)通道會(huì)壓迫局部皮膚導(dǎo)致皮膚局部壞死和皮下血腫[10]，這些都是手術(shù)過程中有可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（Percutaneous transformer endoscopic mastectomy,PTED)

在進(jìn)行微創(chuàng)椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，首先觀察體表標(biāo)志物以確定病變部位，后透視定位并標(biāo)記穿刺位點(diǎn)，進(jìn)行消毒、麻醉等一系列的手術(shù)前準(zhǔn)備，后經(jīng)椎間孔、椎板間隙或者椎間孔外側(cè)入路建立工作通道[11]，取出破碎的髓核組織，再封閉破損的纖維環(huán)以消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫近而減少患者的疼痛感。穿刺位點(diǎn)確定了椎間盤病變部位，縮小了手術(shù)范圍，創(chuàng)傷小且手術(shù)過程中不會(huì)影響椎間盤的穩(wěn)定性，同時(shí)也降低了術(shù)后的并發(fā)癥。喻忠[12]等對(duì)86 例腰椎間盤突出癥患者分別經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)后路開放手術(shù)治療。結(jié)果顯示患者并發(fā)癥的發(fā)生率為4.65%，優(yōu)于對(duì)照組16.28%，且實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)進(jìn)行中的出血量等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。羅旺[13]等采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療64 例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后的優(yōu)良率達(dá)到93.8%。且隨著護(hù)理時(shí)間的延長，腰椎功能也逐漸恢復(fù)。Yaounde[14]等采用PTED 方法對(duì)腰椎間盤癥患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)后有效率達(dá)91.07%，且無持久性神經(jīng)功能損傷現(xiàn)象的發(fā)生。PTED 方法結(jié)合了經(jīng)皮穿刺技術(shù)、頻射消融以及內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)等的優(yōu)點(diǎn)[15]，且治療范圍較廣，適用于中央型和旁中央型、腋下型和肩上型、游離脫垂型、復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出及腰椎間盤鈣化等多種類型的腰椎間盤病變患者[16]。相比MED 治療，PTED 技術(shù)無需剝離肌肉和神經(jīng)組織，直接經(jīng)椎間盤穿刺進(jìn)入手術(shù)區(qū)，這就減小了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響[17]。采用此方法治療的醫(yī)師應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)有較高的認(rèn)知水平，才能更進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。顯微孔鏡微創(chuàng)手術(shù)還可以減少患者手術(shù)后的并發(fā)癥并能有效改善患者的各項(xiàng)生理機(jī)能，對(duì)治療患有腰椎間盤突出癥的孕期肥胖婦女有良好效果[18]，故可廣泛應(yīng)用。但要注意在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底清除病變髓核組織，以降低二次發(fā)病率。

3 低溫等離子消融術(shù)(Ablation neoplastic,CN)

低溫等離子消融術(shù)，目前相對(duì)應(yīng)用較少，它來源于受控系統(tǒng)，是用于治療腰椎間盤突出、腰椎間盤膨出和椎間盤源性最簡單有效的方法之一。其基本原理是低溫消融，即利用低溫等離子射頻出的能量，在較低的溫度下(一般為40-70 度)進(jìn)行損壞組織的切除。為避免對(duì)組織的損傷，通過直徑為1 毫米的等離子刀將頻射能量作用于患者的椎間盤內(nèi)部，頻射出的能量可以通過汽化消融部分椎間盤髓核組織以達(dá)到降低對(duì)椎間盤內(nèi)部及周圍組織的壓迫，緩解和消除椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根的壓力，清除神經(jīng)根周圍的致痛因子，改善局部微循環(huán)[19]，進(jìn)而緩解疼痛，達(dá)到治療的目的。王飛[20]等采用低溫等離子髓核消融術(shù)對(duì)160 例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行康復(fù)治療，有效率達(dá)到93.75%。元小紅[21]將收治的138 例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)后24 個(gè)月的顯效率為75.37%，無效率僅為2.99%，表明低溫等離子消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果比較令人滿意。Piazza A[22]等對(duì)50 例因腰椎間盤突出或局灶性突出而引起的神經(jīng)根性腿疼患者采用了消融技術(shù)，有效率達(dá)80%以上。低溫等離子消融術(shù)還可以有效治療老年腰椎間盤突出癥患者[23]，是一種很有應(yīng)用前景的治療手段。但需要注意的是，它主要用于治療包容性(椎間盤在纖維環(huán)內(nèi)突出，沒有破壞纖維環(huán))腰椎間盤突出癥患者，而非包容性(椎間盤的突出導(dǎo)致纖維環(huán)破裂)患者則常常采用開放手術(shù)或其他手術(shù)直接切除突出的病變組織[21]，采用CN 治療，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生穿刺位點(diǎn)酸痛感，這種感覺會(huì)持續(xù)大約一周的時(shí)間。采用CN 治療的近中期效果良好，長期療效還有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證[24]。

4 脊柱微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive spine surgery, MISS)

脊柱微創(chuàng)手術(shù)也是眾多微創(chuàng)手術(shù)中的一種，使用脊柱微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療腰椎間盤突出癥的具體方法為：患者俯臥位，進(jìn)行全身或硬膜外麻醉，后將患者兩側(cè)的髂嵴部墊高，使其腹部懸空。采用C 型臂X 機(jī)準(zhǔn)確定位病變椎間隙，在病變椎間隙下緣處作約1.6cm 左右的縱向切口，后沿著切口插入工作管及擴(kuò)張管并置入椎間盤鏡[25]。將術(shù)野放大后，剝離患者神經(jīng)根，切除后縱韌帶、纖維環(huán)及病變的髓核組織。周先愛[26]等對(duì)84 例腰椎間盤突出癥患者分別采用傳統(tǒng)開放手術(shù)和脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療，治療后總有效率分別為90.47%和97.61%。盧朝陽[27]對(duì)120 例腰椎間盤突出癥患者分別采用傳統(tǒng)開放手術(shù)和脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后觀察總有效率為80.00%；96.67%。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥也可獲得良好的效果。MISS 在腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用幾乎涵蓋了所有微創(chuàng)手術(shù)方法通用的關(guān)鍵原則。實(shí)現(xiàn)了對(duì)解剖結(jié)構(gòu)破壞的最小化，且對(duì)于老年和肥胖患者來說，經(jīng)MISS 治療也是一種較好的選擇方案[28]。采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低并且不會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性及神經(jīng)根產(chǎn)生太大的干擾，手術(shù)創(chuàng)口的大小由患者的病變范圍大小所決定，因?yàn)镸ISS 能夠準(zhǔn)確定位病灶部位并將其切除[29]，這避免手術(shù)造成大面積的組織損傷、縮短了傷口愈合時(shí)間并降低了感染率、使用的麻醉劑和住院時(shí)間減少，節(jié)省醫(yī)療資源等[30]。

5 改良直視下小切口微創(chuàng)手術(shù)（less invasive spine surgery,LISS)

改良直視下小切口微創(chuàng)手術(shù)的具體方法：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉并使其保持俯臥位，C 臂透視準(zhǔn)確定位病變椎間隙，以病變椎間隙為中心切一個(gè)縱向的小切口，剝離皮下組織，夾住黃韌帶，用C 臂透視再次定位，后用兩個(gè)甲狀腺拉鉤牽拉肌肉組織，擴(kuò)大術(shù)野，切除黃韌帶，剝離神經(jīng)根，去除病變髓核及破損纖維環(huán)等組織，再使用生理鹽水進(jìn)行沖洗切口并縫合[31]。為了防止感染，手術(shù)后還應(yīng)給患者注射抗生素。張兆卿[31]將MED 和LISS 兩種治療方法做了對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)：治療后兩組的優(yōu)良率都達(dá)到了100%，LISS 同樣具有手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低等特點(diǎn)，不同的是LISS 的手術(shù)費(fèi)用較低。李書鋼[28]將收治的143 例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者分別采用改良的直式下的小切口微創(chuàng)髓核摘除術(shù)、椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、傳統(tǒng)椎板髓核摘除術(shù)治療，優(yōu)良率分別為：97.9%、95.5%、96.2%。吳輝[32]將收治的86 例腰椎間盤突出癥患者分別采用改良直視下的小切口微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，術(shù)后總有效率為95.35%和79.07%。LISS 將傳統(tǒng)脊柱外科技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，以達(dá)到更好的治療效果。此外，LISS 手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、術(shù)后易護(hù)理、恢復(fù)時(shí)間短，通過治療過程可以看出，術(shù)中所需的醫(yī)療器械較普遍，在具有基礎(chǔ)設(shè)施的醫(yī)院就可以進(jìn)行手術(shù)，這就減少了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。值得一提的是，LISS 在手術(shù)后產(chǎn)生的瘢痕較小，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)審美的要求[33]。其手術(shù)切口時(shí)以病變椎間隙為中心的小切口，在遇到較大范圍病變的椎間盤突出時(shí)使用此方法無法處理[31]。因此在選用此方法時(shí)要根據(jù)病變部位來確定是否選用。

6 經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術(shù)（ozone ablation of lumbar inter vertebral disc，OALID）

經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術(shù)是在C 型臂下X 機(jī)透視準(zhǔn)確定位，局部麻醉后細(xì)針穿刺，向椎間盤內(nèi)注入臭氧，X 光顯示髓核消融皺縮，椎間盤內(nèi)壓力下降從而減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到緩解疼痛的目的。相比其他微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術(shù)治療效果好，對(duì)周圍肌肉，血管、神經(jīng)等的損害小，且注入的臭氧具有消毒殺菌、緩解疼痛、消除炎癥等作用[34]，大大降低了術(shù)后的感染率，減少了術(shù)后患者疼痛度，增加了患者術(shù)后的舒適感。鄭戰(zhàn)偉[35]等，采用經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術(shù)治療40 例腰椎間盤突出癥患者，總有效率為82.5%且無嚴(yán)重并發(fā)癥。魏政剛[36]等將320 例患者均分為兩組分別采用經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)治療和常規(guī)藥物治療，總有效率分別為90.6%和71.9%。Den XC[37]等對(duì)比分析臭氧消融術(shù)和頻射消融術(shù)對(duì)單純階段腰椎間盤突出癥患者的療效，得出結(jié)論：臭氧注射椎間盤髓核消融術(shù)效果更好。臭氧注射髓核消融術(shù)為大多數(shù)采用保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者提供了一種良好的止痛作用[38]。由此可得，經(jīng)皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術(shù)也是一種治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。但也有學(xué)者提出臭氧是有毒的[39]，可能會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一些輕微損害，所以在選擇時(shí)要正確的衡量利弊。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)具有療效可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少且感染率低、治療費(fèi)用低以及愈后疤痕較少等諸多優(yōu)點(diǎn)。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：微創(chuàng)手術(shù)治療中國漢族LDH 患者具有更好的療效和更高的安全性。手術(shù)進(jìn)行之前，要根據(jù)患者的病變部位、病變范圍的大小以及病變類型選擇合適的手術(shù)方法，這樣才能提高手術(shù)的成功率。進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的難度相對(duì)較大，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求也較高，隨著腰椎間盤突出癥患者數(shù)量的逐漸增多，覆蓋了老年、中年、青年甚至少年等各個(gè)年齡段。因此，更加精進(jìn)、完善的治療方案仍需進(jìn)一步探索。