王倩影，程艷梅，王磊

(1.上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)院管理處，上海；3.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海)

0 引言

胃食管反流病(GERD)屬消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，其癥狀有反酸、燒心及食管外表現(xiàn)，是指胃內(nèi)容物反流累及咽喉、氣道等臨近器官和組織，引起患者不適癥狀的疾病。老年人GERD 食管臨床癥狀多不典型，食管外癥狀較青年患者多，如表現(xiàn)為哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎、非心源性胸痛等[1-2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)生活的變遷及人口老齡化的加劇，大量研究表明[3]，老年胃食管反流病群體較前增長(zhǎng)，60-70 歲老年人為GERD 高發(fā)年齡段。并且老年GERD 具有發(fā)病機(jī)制多樣，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥及食管外表現(xiàn)多的特點(diǎn)，其臨床治療具有一定難度，本文對(duì)近十年老年GERD 中西醫(yī)藥物治療作一概述。

1 中醫(yī)治療

胃食管反流病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘈雜”“嘔苦”“食管癉”范疇?！鹅`樞》云“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦”?！吨T病源候論·噫醋候》云:“噫醋者，由上焦有停痰……谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。中醫(yī)對(duì)老年 GERD 的治療基于整體觀念和辨證論治理論，通過(guò)整體調(diào)節(jié)，促進(jìn)陰陽(yáng)平衡，來(lái)改善老年人胃食管反流的疾病癥狀。

1.1 中藥專方專藥

臨床各醫(yī)家對(duì)老年 GERD 有自己獨(dú)特理解與認(rèn)識(shí)，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，產(chǎn)生了一批頗有成效的專方專藥。徐劍剛[4]以清熱化痰湯(丹參30g，蒲公英30g，枳實(shí)12g，竹茹10g，玫瑰花10g，莪術(shù)12g，三七粉6g(另包沖服)，川大黃6g，茯苓15g，萊菔子15g，桑螵蛸12g，甘草6g)治療80 例老年GERD，每日1 劑，水煎分2 次口服，20 天為1 個(gè)療程，療程間隔5 天，治療2 個(gè)療程評(píng)定療效，效果較顯著。趙冬梅[5]通過(guò)觀察清熱化瘀湯對(duì)老年GERD 患者血漿內(nèi)皮素(ET)及降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的影響，認(rèn)為該方藥主要通過(guò)ET及CGRP 的代謝，減輕或消除食管炎癥，增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)食管受損粘膜修復(fù)，從而達(dá)到治療目的。劉小敏[6]以通降和胃中藥治療老年胃食管反流病178 例，療程為8 周，取得良好療效。臨床癥狀有效率達(dá)96.63%，食管粘膜炎癥改善的總有效率為73.13%。楊增文[7]以半夏瀉心湯加味治療老年GERD，以8 周作為療效觀察期，療效顯著。高曄[8]等以六君疏肝湯(人參10g，白術(shù)9g，茯苓9g，炙甘草6g，陳皮9g，半夏12g，香附10g，砂仁6g，蘇梗10g，木香6g)治療50 例老年食管炎患者，效果佳。陳秀龍[9]認(rèn)為加味補(bǔ)中益氣湯具有“甘溫調(diào)補(bǔ)以和脾胃”，“辛開(kāi)苦降以暢氣機(jī)”的特點(diǎn)，用以治療老年GERD35 例，療效顯著。

各醫(yī)家專方專藥卓有成效，但目前對(duì)于本病尚無(wú)公認(rèn)的中醫(yī)病名和較為統(tǒng)一、規(guī)范、的中醫(yī)辨證分型方法和標(biāo)準(zhǔn)，治療原則亦各有側(cè)重。在臨床研究中，亦存在診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判定不統(tǒng)一、樣本量小等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療GERD 的機(jī)理研究也不夠深入，這些都有進(jìn)一步探索的空間。

1.2 中成藥治療

老年人常因多病共存、多科就診而須服用多種藥物，中成藥服用方便，對(duì)老年GERD 癥狀緩解明顯，具有一定優(yōu)勢(shì)。

朱廣慧[10]等以六味安消散膠囊聯(lián)合雷貝拉唑治療36 例老年GERD，收到良好療效，在合并便秘或腹脹的胃食管患者的老年群體中療效更佳。龍?jiān)芠11]等觀察枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合奧美拉唑鈉腸溶片治療45 例老年GERD，總有效率97.78%，二者聯(lián)用可明顯提高老年GERD 的臨床療效。張莉[12]等以胃蘇顆粒聯(lián)合六味能消膠囊治療老年非糜爛性胃食管反流病30 例，療效顯著。胃蘇顆粒的中藥成分主要有陳皮，香附，紫蘇梗，佛手，香櫞，檳郎，枳殼等，具有和胃止痛及理氣消脹的功效，六味能消膠囊為藏藥，其成份有大黃，寒水石，堿花，干姜，藏木香，訶子，二者聯(lián)合治療老年NERD，不僅具有抑酸作用，還具有促進(jìn)胃排空，增加胃腸動(dòng)力的功效。

中成藥治療老年GERD 尚缺少專病專方中成藥，開(kāi)發(fā)安全方便的中成藥，減輕老年患者用藥負(fù)擔(dān)，具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 西藥治療

GERD 是一種酸相關(guān)性疾病，抑制胃酸仍是目前治療GERD 的主要手段，由于老年人胃泌酸量未隨增齡而明顯減退，PPIs 仍為治療老年GERD 的首選有效藥物[13]。奧美拉唑具有強(qiáng)大且持久的抑酸作用，但其與華法林、地西泮、苯妥英鈉等藥物合用，會(huì)減慢上述藥物在體內(nèi)的代謝，不適用于合用上述藥物的老年GERD。雷貝拉唑和泮托拉唑?qū)Ω闻KCYP450 酶系統(tǒng)的親和力較奧美拉唑和蘭索拉唑弱，對(duì)其他藥物代謝影響較小。且雷貝拉唑在抑酸、緩解癥狀、治愈黏膜損害方面優(yōu)于其他抗酸藥，在PPIs 治療老年GERD 的文獻(xiàn)中常見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。陳穎等[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)， PPIs 可促進(jìn)食管黏膜愈合，有效緩解患者的臨床癥狀。另一方面，PPIs 也存在一定弊端，陳慧媧[15]等研究顯示，老年胃食管反流病患者長(zhǎng)期服用PPIs 會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群紊亂，尤其是雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量顯著減少。這是由于老年人腸道抵抗能力降低，而PPIs能夠削弱胃酸防御外源性細(xì)菌的作用，導(dǎo)致老年人腸道受到外源性細(xì)菌的侵襲。并提出在治療過(guò)程中聯(lián)合采用雙歧桿菌進(jìn)行治療，以糾正這種腸道菌群失調(diào)狀態(tài)。在老年GERD 治療當(dāng)中，有一部分患者在服用 PPIs 后，燒心、反流等癥狀緩解不明顯，考慮其主要原因是PPIs 不能改善食管下括約肌松弛狀態(tài)，對(duì)非酸性的反流也作用不大[16]。所以，在臨床治療中，PPIs 常與H2RA、促胃腸動(dòng)力藥、抗焦慮抑郁藥等藥物聯(lián)合應(yīng)用，提高臨床治療效果，彌補(bǔ)PPIs 治療老年GERD 的短板。

2.1 PPIs 聯(lián)合H2RA

H2RA 對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌的抑制作用較強(qiáng)，并能較好的抑制夜間的胃酸分泌。部分研究表明短期加用H2RA 可以改善老年人胃食管反流病夜間酸突破的癥狀[17]。但是臨床可見(jiàn)到患者連續(xù)服用H2RA 易產(chǎn)生耐藥性的現(xiàn)象。且H2RA 類(lèi)藥物大部分通過(guò)腎臟代謝，小部分被肝臟代謝，這可能會(huì)影響老年人的肝腎功能，限制了其在老年GERD 群體中的使用情況。

2.2 PPIs 聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥

臨床上PPIs 聯(lián)合促動(dòng)力藥進(jìn)行治療老年GERD 十分常見(jiàn)。促胃動(dòng)力藥可以改善食管蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空、減少胃內(nèi)容物反流事件發(fā)生。大量的研究[18-19]數(shù)據(jù)表明PPIs 聯(lián)合促動(dòng)力藥的治療效果優(yōu)于單用 PPIs。尹疊峰[20]等在對(duì)莫沙必利分別聯(lián)合雷貝拉唑與奧美拉唑治療老年反流性食管炎的療效比較中研究，發(fā)現(xiàn)雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利治療 RE，有助于降低反流頻率，減少食管黏膜與酸的接觸，促進(jìn)食管黏膜恢復(fù)，效果優(yōu)于奧美拉唑，這與王文波等[21]的研究結(jié)果一致。LISHCHUK 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，伊托必利聯(lián)合 PPIs 能夠明顯緩解患者的反流癥狀，尤其對(duì)弱酸及非酸反流的治療效果更為明顯，且能夠抑制一過(guò)性的食管下括約肌松弛(TLESR)。

2.3 PPIs 聯(lián)合抗焦慮抑郁藥

老年人顯著區(qū)別于中青年人在于，其生理功能明顯衰退，軀體疾病帶來(lái)負(fù)面感覺(jué)增強(qiáng)，更易使其產(chǎn)生抑郁、悲傷、焦慮等不良情緒[22]，不良情緒的程度與胃食管反流癥狀的嚴(yán)重程度正相關(guān)[23-24]。慢性焦慮、抑郁可通過(guò)腦-腸軸相互作用，使食管敏感性增高，患者對(duì)低強(qiáng)度食管內(nèi)刺激反應(yīng)性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致GERD 一系列食管癥狀及食管外癥狀產(chǎn)生[25]。對(duì)于此類(lèi)情況，臨床上常采用 PPIs 聯(lián)合抗焦慮抑郁藥進(jìn)行治療。王玉芬[26]等收治的82 例伴抑郁老年NERD 患者，以耐信聯(lián)合黛力新進(jìn)行治療，總有效率為92.7%，患者抑郁癥狀、生活質(zhì)量均較對(duì)照組明顯改善。

2.4 其他新型藥物

老年人由于器官老化，食管蠕動(dòng)功能下降，食管下括約肌無(wú)力，短暫性下食管括約肌松弛(TLESR)發(fā)生率較中青年人增高，臨床治療可通過(guò)降低TLESR 發(fā)生率來(lái)緩解患者反酸、燒心等癥狀[27]。研究顯示[28]，巴氯芬可降低40%～60%的TLESR，增加食管下括約肌基礎(chǔ)壓力，并減少反流次數(shù)。孫旻[29]以巴氯芬聯(lián)合奧美拉唑和莫沙必利治療老年胃食管反流病，發(fā)現(xiàn)其臨床療效優(yōu)于奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利，能緩解老年胃食管反流病患者癥狀，減少反酸，提高患者生活質(zhì)量。但是，同時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者在服用巴氯芬早期表現(xiàn)出嗜睡、眩暈、乏力等癥狀，考慮與巴氯芬屬于中樞性肌松劑，容易透過(guò)血腦屏障導(dǎo)致不良反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格控制巴氯芬服用劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

海藻酸近年來(lái)被報(bào)道用于治療 GERD，它是從水藻中提取的一種多聚糖醛酸，可與胃酸相互作用形成泡沫凝膠，漂浮于胃內(nèi)容物表面，達(dá)到中和餐后胃酸，保護(hù)胃黏膜的作用。殷旭東等認(rèn)為[30]，海藻鹽酸和抗酸劑混合物蓋胃平，可通過(guò)物理作用抑制酸回流，減輕老年 GERD 患者因酸反流相關(guān)因素而造成的食管黏膜損害及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。YUAN 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，海藻酸用于治療GERD，尤其是餐后反流，可明顯減少反流時(shí)間，控制反流次數(shù)，比抗酸藥及安慰劑更為有效。LEIMAN 等人研究[32]認(rèn)為海藻酸在治療非糜爛性胃食管反流病(NERD)及老年GERD 表現(xiàn)出很好的效果，雖然其作用機(jī)制尚不十分明確。