吳一旻 盧盈盈 董芳芬 徐本華1，，4，5 李小波1，，4，5*

(1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放療科，福建省福州市 350001；2 閩江學(xué)院蔡繼琨音樂學(xué)院，福建省福州市 350108；3 福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院，福建省福州市 350122；4 福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福建省福州市 350122；5 福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院，福建省福州市 350001)

射波刀(cyber knife，CK)是一種低分次、大劑量的立體定向放射治療方式，其治療精度可至亞毫米級。射波刀的特點(diǎn)是以圖像引導(dǎo)、呼吸追蹤、金標(biāo)追蹤等方式，提高其適形性及精確度，從而降低靶區(qū)周圍正常組織器官的受照劑量。其高靶區(qū)劑量、高適形性及高治療精度的特點(diǎn)，需要嚴(yán)格的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制。作為一種立體定向放療專用設(shè)備，射波刀被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)、脊柱、肝及肺部腫瘤等領(lǐng)域的治療中[1-2]。

幽閉恐懼癥是一種較為常見的恐懼癥，是指患者對密閉環(huán)境或者空間的一種焦慮癥，如患者在車廂、電梯內(nèi)出現(xiàn)焦慮、恐慌等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道患者在進(jìn)行磁共振檢查時因檢查室封閉幽暗的環(huán)境和磁共振孔徑狹長等原因出現(xiàn)恐懼感，可伴有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣促、煩躁、胸悶等自主神經(jīng)癥狀，即發(fā)生幽閉恐懼癥而導(dǎo)致檢查被迫中斷[3-5]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道在進(jìn)行頭頸部放療或者應(yīng)用頭頸肩膜固定定位過程中發(fā)生幽閉恐懼癥事件[6-7]，但罕有射波刀治療過程中發(fā)生幽閉恐懼癥的報(bào)道。筆者在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和分析射波刀治療特點(diǎn)的基礎(chǔ)上制訂了一套應(yīng)對幽閉恐懼癥發(fā)作的預(yù)案，并對本射波刀中心投入使用后發(fā)生的幽閉恐懼癥事件采取有效應(yīng)對措施，取得較好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2019年5月在我院放療科進(jìn)行射波刀治療的患者共373例。患者年齡17～88歲，平均年齡50歲，其中6例出現(xiàn)不同程度的幽閉恐懼癥，年齡 36～66 歲，平均40歲，男性3例，女性3例。發(fā)生幽閉恐懼癥的患者均為頭頸部原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌，全部采用頭頸肩膜或頭膜固定?；颊呔邮?～5次射波刀治療。射波刀治療時引發(fā)幽閉恐懼癥的主要表現(xiàn)：當(dāng)患者被頭頸肩膜或面膜限制固定時，產(chǎn)生恐懼感，其表現(xiàn)主要有心慌、胸悶、呼吸困難、煩躁、尖叫、拍打床板等恐懼反應(yīng)。甚至有患者在治療師剛扣下面膜時，立即自行取下面膜；而有的患者表現(xiàn)為在治療室獨(dú)處時出現(xiàn)恐懼癥狀，揮手示意暫停治療。

1.2 治療設(shè)備 美國安科銳公司射波刀(VSI型)，系統(tǒng)主要包括Kuka機(jī)器人手臂、小型直線加速器、圖像引導(dǎo)系統(tǒng)、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療床和計(jì)劃系統(tǒng)六個部分。Kuka機(jī)器人臂結(jié)合小型直線加速器，與傳統(tǒng)的直線加速器不同，射波刀有更大的照射自由度。機(jī)房內(nèi)另設(shè)照明系統(tǒng)、揚(yáng)聲器音響和對講系統(tǒng)、新風(fēng)和排氣系統(tǒng)、應(yīng)急停止按鍵、空調(diào)和抽濕設(shè)備、監(jiān)控?cái)z像設(shè)備。治療控制室除了治療操控系統(tǒng)，還配置多通道監(jiān)控顯示屏和音響播放系統(tǒng)，可控制治療機(jī)房內(nèi)播放音樂。

1.3 方法 頭頸部腫瘤患者進(jìn)入射波刀治療室躺在治療床后，需要進(jìn)行體位固定。當(dāng)患者被頭頸肩膜或面膜限制固定或獨(dú)處治療室時，可產(chǎn)生恐懼感進(jìn)而引發(fā)幽閉恐懼癥，屆時放射治療師即停止擺位或治療，根據(jù)預(yù)先制訂的方案進(jìn)行處理。

1.3.1 解除幽閉恐懼癥發(fā)作的直接原因 有2例患者因?yàn)槟蚣?，?dān)心面膜固定后無法脫身而頓時緊張導(dǎo)致引發(fā)幽閉恐懼癥；有的患者因?yàn)橹委熓噎h(huán)境的燈太暗或溫度太低而引發(fā)幽閉恐懼癥；更多的是固定膜具限制過緊(固定膜具有孔可以呼吸，但因固定及精度的需要膜具通常比較緊)，這種封閉壓迫的空間局限感使患者情緒緊張引發(fā)幽閉恐懼癥。這些明顯而直接的誘因去除后患者情緒趨向穩(wěn)定。值得注意的是，基于射波刀亞毫米級高精度、高分次劑量的治療特點(diǎn)，在調(diào)整膜具松緊方面要格外慎重，盡量選取遠(yuǎn)離治療部位處調(diào)整或剪開。當(dāng)然，作為一種心理癥狀，恐懼癥發(fā)作時還需要進(jìn)行心理干預(yù)才能順利完成全部治療。

1.3.2 心理干預(yù)措施

1.3.2.1 認(rèn)知行為療法 幽閉恐懼癥患者的歪曲信念和信息處理過程使得癥狀持續(xù)存在，糾正這些歪曲的認(rèn)知模式是治療的關(guān)鍵。放射治療師要加強(qiáng)與患者的交流，詳細(xì)向患者介紹射波刀的原理和治療流程，解答患者的疑惑，特別是設(shè)備和治療安全性方面的疑惑，通過強(qiáng)化正確的認(rèn)知來增強(qiáng)患者的信心。

1.3.2.2 心理疏導(dǎo) 對于孤獨(dú)感強(qiáng)烈并希望留家屬在機(jī)房陪伴的患者要進(jìn)一步作心理疏導(dǎo)：(1)首先要說明射波刀是高能射線治療設(shè)備，不允許患者以外的人員在治療過程中滯留治療室內(nèi)。(2)針對患者的不安全感，以及對陌生環(huán)境充滿緊張和焦慮，放射治療師應(yīng)與患者密切交談，贏得患者的信任。放射治療師向患者演示機(jī)房內(nèi)呼叫設(shè)備及電視監(jiān)視器等儀器的功能，使患者知道自己始終處于放射治療師的觀察之中，并讓家屬通過對講系統(tǒng)與之通話，使其感受到家屬就在附近并未離開，進(jìn)一步提升患者安全感。(3)對患者的每一次進(jìn)步都要予以肯定，并加以鼓勵，使其樹立戰(zhàn)勝困難的信心。

1.3.2.3 放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練法又稱松弛療法，是通過有意識的訓(xùn)練控制自身心理、生理活動，改善機(jī)體紊亂功能的心理治療方法。該方法可以通過有序訓(xùn)練，使個體的精神和骨骼肌得到放松。放射治療師引導(dǎo)患者先集中注意力使肌肉繃緊，仔細(xì)感受并體會肌肉由緊張?jiān)俚椒潘蓵r的松軟、無力的感覺。以此方法逐一收緊/放松全身肌肉，通常放松順序?yàn)椋菏直?、軀干、腿部、頭部及全身。

1.3.2.4 音樂治療技術(shù) 聆聽技術(shù)中的音樂放松技術(shù)是音樂治療技術(shù)中經(jīng)常使用的一種針對軀體化問題的個體治療技術(shù)，也是音樂系統(tǒng)脫敏和音樂催眠的基礎(chǔ)。在實(shí)施該技術(shù)前，音樂治療師要對個體進(jìn)行詳細(xì)評估，然后選擇適合放松的音樂[8]。在本研究中放射治療師扮演音樂治療師的角色，背景音樂播放從放松訓(xùn)練開始到整個治療結(jié)束。放射治療師在音樂的背景下，引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練，引導(dǎo)其肌肉漸進(jìn)式放松，直到患者感到肌肉已經(jīng)完全放松為止，引導(dǎo)患者仔細(xì)體驗(yàn)放松感覺。

高校科研經(jīng)費(fèi)來源就目前的情況來看，大部分仍然來源于國家財(cái)政與地方財(cái)政扶持，因此，高校雖然是科研經(jīng)費(fèi)的直接使用者，但對于經(jīng)費(fèi)管理的權(quán)力并不大，科研經(jīng)費(fèi)申請也要面對重重審批與把關(guān)。經(jīng)費(fèi)管理自主權(quán)較小雖然在一定程度上能夠幫助上級部門實(shí)現(xiàn)對科研經(jīng)費(fèi)的集中管理，減少經(jīng)費(fèi)使用過程中的越權(quán)與濫用現(xiàn)象，但面對國家對高?？蒲谢顒蛹俺晒枨蟮牟粩嗵嵘?，傳統(tǒng)管理模式也必然會打擊高校在科研活動開展及成果轉(zhuǎn)化方面的積極性以及主動性。而過于集中化的經(jīng)費(fèi)管理，也會讓領(lǐng)導(dǎo)層與高校之間出現(xiàn)信息交互不對等，造成信息壁壘及信息不對稱現(xiàn)象，從而出現(xiàn)政策理解與政策執(zhí)行之間的矛盾偏差，給管理工作帶來更多麻煩與阻礙。

1.3.3 音樂選擇 選擇音調(diào)音律平緩的非金屬性音色的音樂。音樂配器不宜太復(fù)雜。樂句旋律線在高音區(qū)和低音區(qū)的變化不要太大，以平緩中音區(qū)為宜。本研究中設(shè)定了供選擇的曲目，例如以中國民族音樂為主的曲目，以西洋樂曲為主的曲目等。因頭頸部腫瘤患者射波刀的治療時間多在30～60 min，治療中可準(zhǔn)備60 min的音樂播放時長。治療音樂的音量應(yīng)適度，考慮到機(jī)器噪聲等因素，一般以60分貝左右為宜。

2 結(jié) 果

373例患者中6例患者在第一次射波刀治療時發(fā)生了幽閉恐懼癥，發(fā)作后均接受了綜合干預(yù)措施，干預(yù)后能繼續(xù)接受膜具固定并完成射波刀治療。其中有一位女性患者在治療過程中舉手示意暫停，放射治療師立即暫停治療并進(jìn)機(jī)房詢問，患者訴呼吸不暢、心慌，治療師立刻解開膜具，按患者的需求調(diào)整音樂，以正面鼓勵暗示的心理治療方法給予干預(yù)，之后該患者順利完成了治療。6例患者均繼續(xù)接受2次射波刀治療，并接受放射治療師的綜合應(yīng)對措施，幽閉恐懼癥程度逐漸減輕，最終均完成了全療程射波刀治療。

3 討 論

幽閉恐懼癥目前尚缺乏明確和統(tǒng)一的定義，通常認(rèn)為是一種異常心理，屬于焦慮障礙的一種，常有以下表現(xiàn)：(1)一旦處于恐懼情境之中，很有可能引發(fā)立即性的焦慮反應(yīng)；(2)患者會盡可能逃避該情境，萬不得已時只能強(qiáng)忍痛苦面對；(3)逃避行為以及預(yù)期性的痛苦和焦慮，嚴(yán)重干擾患者的生活、職業(yè)活動、社交活動；(4)患者能理解自己的恐懼是過度而不合理的；(5)癥狀持續(xù)時間3～6個月；(6)癥狀并非繼發(fā)于其他精神疾病。經(jīng)過詢問病史，本研究的6例患者均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，其在射波刀治療過程中發(fā)生的心慌、胸悶、緊張、拍打床板等恐懼反應(yīng)可視為幽閉恐懼癥發(fā)作。

3.1 幽閉恐懼癥病因與發(fā)作誘因 幽閉恐懼癥是一種對環(huán)境不適應(yīng)而引發(fā)的病態(tài)心理現(xiàn)象，發(fā)病原因尚不清楚，但是與患者所受的教育、成長經(jīng)歷、遺傳、性格因素和心理壓力等有著密切的關(guān)聯(lián)[9]。從家庭教育角度看，過分嚴(yán)厲或教條化的家庭教育、專制型的家庭氛圍都可能會簡化人的心理社會化歷程，降低其社會適應(yīng)能力，導(dǎo)致心理發(fā)育扭曲，產(chǎn)生錯誤認(rèn)知。幽閉恐懼癥也可能肇始于兒童時期的心理或生活創(chuàng)傷，不愉快經(jīng)歷儲存在患者的記憶之中，當(dāng)場景重現(xiàn)或記憶復(fù)蘇，恐懼便隨之而來。本研究中就有患者因年輕時觀看恐怖片中的恐怖場景而留下了無法磨滅的印象。另外，遺傳因素在幽閉恐懼癥中的作用機(jī)制也日益受到學(xué)者的重視，其影響個體的具體原因還在進(jìn)一步研究當(dāng)中[10]。此外，老年人臟器功能減退，心理狀態(tài)較差，常出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)、依賴等負(fù)面情緒，因而出現(xiàn)幽閉恐懼癥的概率較高。有學(xué)者認(rèn)為幽閉恐懼癥的發(fā)生與患者受教育水平的高低有著密切的聯(lián)系，學(xué)歷越高的患者往往越容易出現(xiàn)幽閉恐懼癥[11]。

此外，除憋尿、室溫低等生理性因素外，可能還有治療環(huán)境的誘發(fā)因素：(1)因放射防護(hù)的需要，射波刀治療機(jī)房沒有窗戶并設(shè)有迷路，使患者可能產(chǎn)生壓抑懼怕的情緒；(2)射波刀設(shè)備運(yùn)行時產(chǎn)生的噪聲以及較長的治療時間也會對患者產(chǎn)生心理壓力；(3)患者擔(dān)心治療中是否耐受疼痛或設(shè)備故障帶來的危險(xiǎn)；(4)因?yàn)榉派渲委煼雷o(hù)要求，治療時不能有人陪伴，可能使孤獨(dú)、依賴感強(qiáng)的患者癥狀加重。

腫瘤患者在接受放射治療過程中，可能存在不同程度的恐懼與憂慮，極少數(shù)患者出現(xiàn)幽閉恐懼癥，需要進(jìn)行有效的綜合心理干預(yù)。綜合心理干預(yù)的方法主要依靠認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練以及音樂治療技術(shù)的綜合應(yīng)用。還可以考慮在制作面膜時讓家屬緊握患者的手或與其有肢體接觸，使患者心理得到安慰。同時，在CT模擬定位階段就進(jìn)行音樂治療等心理干預(yù)，以期減輕患者焦慮程度。此外，在相對舒適的情況下完成模擬，可降低患者在第一次治療時心理障礙的發(fā)生率[13-14]。

3.3 音樂治療策略 在音樂的選擇上，應(yīng)結(jié)合音樂的風(fēng)格特征和患者的欣賞傾向，做出不同的取舍。首先，所選樂曲的旋律應(yīng)是趨于平穩(wěn)舒緩的。旋律的頻繁下行會帶來沉重感，而頻繁的上行又會使人趨于興奮，這兩種情緒在治療過程中都應(yīng)盡量避免。因此，一些以級進(jìn)為主、音域適中的樂曲應(yīng)予以優(yōu)先考慮。其次，所選樂曲的節(jié)奏應(yīng)是穩(wěn)定適中的。從總體上看，快節(jié)奏易催發(fā)緊張，慢節(jié)奏會帶來懸疑，中等速度的樂曲有益于情緒的平復(fù)。在具體的節(jié)奏類型上，應(yīng)避免帶有大量附點(diǎn)節(jié)奏、切分節(jié)奏的樂曲。因?yàn)檫@兩種節(jié)奏類型均具有較強(qiáng)的推動性，容易造成情緒上的波動。再次，在樂器的選擇上，應(yīng)避免高頻樂器、低頻樂器的演奏。高頻樂器(電吉他等)的大量超聲波和低頻樂器(小號、低音提琴等)帶來的超低頻對中樞神經(jīng)等系統(tǒng)具有一定的危害，因此不適合用于音樂治療之中。此外，從介質(zhì)以及音色的角度出發(fā)，木制樂器較金屬樂器更適合于音樂治療的場域。最后，患者本人的審美傾向也是在音樂選擇上需要重點(diǎn)考慮的環(huán)節(jié)。音樂欣賞是一種具有很強(qiáng)的主觀色彩的審美行為，同一首樂曲能夠帶給不同欣賞者不同的審美體驗(yàn)。因此，需要對每一個患者的音樂欣賞喜好有一個基本的了解，在此基礎(chǔ)上為患者選擇能夠產(chǎn)生“共情效應(yīng)”的樂曲。但就本研究所搜集的相關(guān)數(shù)據(jù)提示，許多患者并沒有明確的欣賞喜好，需要醫(yī)師為其進(jìn)行音樂的選擇。在這種情況下，可以嘗試從中國的傳統(tǒng)樂曲入手。因?yàn)椋鄬τ谖鞣綐非?，中國的音樂更能引起欣賞者的共鳴。以古琴曲為例：琴是具有悠久歷史的中國樂器，在數(shù)千年的發(fā)展過程中凝聚了中國傳統(tǒng)音樂文化“中和之美”的雅樂特征，體現(xiàn)出“實(shí)的展現(xiàn)”與“虛的聯(lián)想”的和諧統(tǒng)一，塑造出靜謐高雅的超凡意境。古琴音樂多以舒緩、沉靜為主，自古就常被文人雅士用以陶冶情操，放松心境。這種審美特質(zhì)與音樂治療的要求具有較高的契合度，能夠在一定程度上緩解患者的緊張、焦慮等情緒，給治療帶來一定的幫助。

(鳴謝：感謝福建省福州神經(jīng)精神病防治院、福建省福州醫(yī)學(xué)心理咨詢中心林涌超主任對本研究心理治療方式選擇的指導(dǎo)。)