巫 珊

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院生殖中心，天津市 310000)

【提要】 超聲引導下陰道穿刺取卵術屬于臨床常見手術，其過程較簡單，但在多種因素影響下，部分患者仍無法避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然取卵術后的腹腔內出血在超聲引導下陰道穿刺取卵術中較少見，但一旦發(fā)生，可危及患者生命。因此，需要對該癥狀展開早期識別和及時處理，結合取卵術后患者的臨床表現(xiàn)、生命體征變化，可對患者作出診斷，根據(jù)實驗室的血液檢測結果，綜合判斷其出血量，必要時行腹腔鏡探查以明確診斷，及時止血。

醫(yī)療技術的進步使體外受精-胚胎移植的成功率明顯提升，而超聲引導下陰道穿刺取卵術作為現(xiàn)階段實施體外受精-胚胎移植技術的首選取卵方法，可在局麻下操作，具有較高的卵子回收率，且創(chuàng)傷小、術后恢復快，患者接受度較高。臨床上對于陰道穿刺取卵術的研究較多，但對其術后多種并發(fā)癥的報道鮮有。陰道穿刺取卵術后腹腔內出血在臨床上的發(fā)生率較低，其術后腹腔內出血率為0.06%～0.35%[1]。但是，因陰道穿刺取卵術后的腹腔內出血表現(xiàn)不明顯，若不及時進行診斷與處理，可隨著病情進展而危及患者生命。超聲引導技術多用于微創(chuàng)手術中，將超聲波發(fā)射至體內，經(jīng)儀器反映出的波形、曲線、影像等特征，可對疾病和機體狀況進行分析判斷。本文對超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的高危因素、診斷、治療等作一綜述。

1 超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的機理

超聲引導下的陰道穿刺取卵術，適用于各種原因引起的不孕且需要行體外受精和胚胎移植的患者，以及優(yōu)生優(yōu)育檢查或研究人群和自愿捐贈卵者。術前，需對卵泡發(fā)育進行監(jiān)測，確保其取出時處于成熟狀態(tài)。應用時，需要將消毒的陰道探頭放入陰道內，在穹窿部探測卵巢及成熟卵泡，固定探頭在穿刺部位。引導穿刺針經(jīng)陰道、穹窿進入盆腔、卵巢，在穿刺針抵達卵泡表面并進入。確認針尖位于卵泡腔內后，用負壓抽吸卵泡液，將卵泡完全吸癟，取出卵子，一次取卵手術會將10 mm以上的卵泡全部穿刺。穿刺結束后，將穿刺針退至體外。在這一過程中，醫(yī)師操作、患者自身卵巢狀況等多種因素極易影響穿刺結果，導致卵巢表面和卵泡外膜的血管網(wǎng)以及其他鄰近的盆腔器官受到損傷，或牽拉其他系統(tǒng)組織引發(fā)腹腔內出血。在超聲引導下的陰道穿刺取卵術中，出血點多為卵巢表面穿刺點、其他鄰近器官，或者盆腔組織內部的損傷血管等，部分患者可因為使用含有肝素的溶液沖洗卵泡腔導致卵泡內小血管損傷引起出血。臨床上也存在少量患者是由于術前使用抗生素等藥物引發(fā)血小板減少癥而形成出血。

2 超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的高危因素

多項研究指出[2-4]，在陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的高危因素中，既往盆腹腔手術史、取卵史、多囊卵巢綜合征、凝血系統(tǒng)障礙等，均可導致陰道穿刺取卵術后出現(xiàn)腹腔內出血。

2.1 既往盆腹腔手術史及取卵史 若患者存在既往盆腹腔手術史，因原有的手術切口愈合后，可在卵巢組織上形成瘢痕，導致此類卵巢組織比正常卵巢組織結構更為脆弱。部分患者在盆腹腔手術后可能出現(xiàn)盆腹腔粘連，導致卵巢活動度下降。在這一情況下，開展陰道穿刺取卵術，在取卵過程中穿刺針對卵巢組織的切割性損傷較大，具有較高的出血風險。對于有取卵史的患者，多次取卵操作中的工具對卵巢組織的切割損傷累積，可在完好的卵巢組織表明形成取卵傷口，再次行陰道穿刺取卵術時，卵巢組織更易遭受機械損傷，引發(fā)腹腔內出血。

2.2 多囊卵巢綜合征及凝血系統(tǒng)障礙 已有多項研究顯示[5-7]，多囊卵巢綜合征患者行陰道穿刺取卵術后，引發(fā)出血的可能性較大。此類患者的卵巢對刺激較為敏感，因需要獲取較多的卵泡數(shù)量，且穿刺卵泡數(shù)多，卵巢組織較脆，雌激素峰值高，易出現(xiàn)術后卵巢出血等。Shapira-Zaltsberg等[8]的研究指出，腹腔內出血的病因較復雜，但無論出于何種原因，都嚴重威脅患者生命，需積極處理?，F(xiàn)階段，臨床上較常見的是患者因自身凝血功能障礙形成的術后出血。凝血障礙是因先天性或獲得性凝血因子缺乏、血管壁受損、血小板功能不良等造成的一種或多種凝血環(huán)節(jié)異常，人體內的抗凝物質缺乏或增多、纖溶系統(tǒng)過度激活等，均可導致凝血功能障礙。在超聲引導下的陰道穿刺取卵術中，患者多表現(xiàn)為取卵后迅速出現(xiàn)失血、休克等癥狀。因此，對存在凝血系統(tǒng)障礙的患者，行超聲引導下陰道穿刺取卵術時，需注重對患者血液系統(tǒng)的檢查，做好各項預防及準備措施，對腹腔內出血癥狀做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3 超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的臨床診斷

陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的診斷，分為輕度出血和重度出血兩種。其中，輕度出血診斷標準為：取卵術后，患者盆腔內發(fā)現(xiàn)新生成的液體，血壓和心率穩(wěn)定，經(jīng)止血治療2 h后，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔內液體未增加，深度不足6 cm等；重度出血診斷標準為：取卵術后，患者機體紅細胞比容、血紅蛋白濃度、血壓均明顯下降，超聲檢查可見盆腔內液體深度超過6 cm。

3.1 臨床表現(xiàn)與生命體征 研究指出[9-11]，臨床上嚴重的腹腔內出血多在取卵術后24 h內出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為彌漫性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、虛弱時間超過1 h等，若未繼發(fā)其他癥狀，則疼痛癥狀更輕，持續(xù)時間更短?；颊吣挲g較輕時，具備較好的自我調節(jié)能力，在及時補充體液的情況下，多數(shù)患者可保持入院時血壓穩(wěn)定。若患者出血嚴重、血流動力學不穩(wěn)定，可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸加快、心動過速、血壓下降等表現(xiàn)?；颊呷舫霈F(xiàn)貧血的癥狀和體征后，應懷疑腹腔內出血。

3.2 血液檢查、超聲檢查及其他檢查 一般來說，在陰道穿刺取卵術前，患者的血紅蛋白濃度為115～145 g/L，術后血紅蛋白濃度最低點為47～84 g/L，血紅蛋白水平下降32～90 g/L，血小板濃度最低值為(41～158)×103/μL，血小板濃度平均變化值為(52～156)×103/μL。而超聲檢查方便快捷，可作為初步檢查手段并能粗略估計出血量。嚴重腹腔內出血者盆腹腔液性暗區(qū)深度大于輕度出血者，超聲提示不能明確其影響程度，盆腹腔液性暗區(qū)不能準確評估出血量，故應根據(jù)患者的癥狀、體征、血紅蛋白的變化來綜合判斷出血量[12]。除常見血液、超聲檢查方式外，CT檢查可判斷是否有腹腔內出血。其中，CT血管造影為選擇性血管造影檢查，對于盆腔血管損傷的患者可迅速有效地進行放射診斷和治療，特別是隱蔽性出血，在外科干預有限的情況下，微導管、覆膜支架技術等可以立即控制出血，也可以保護臟器。

4 超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的治療

現(xiàn)階段，臨床對于超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的治療方式多根據(jù)出血狀況，選擇保守治療或手術治療等方式來控制病情進展。其中，腹腔內出血首選保守治療，保守治療無效可選用手術治療[13]。

4.1 保守治療 超過60%的術后腹腔內出血患者的出血具有自限性，在觀察中可以自行止血，不需要進行手術治療[14]。若患者病情穩(wěn)定，經(jīng)檢測血紅蛋白量下降不足40 g/L，預計出血量在1 400 mL以內者，可給予止血補液、臥床休息、輸注成分血、預防感染等治療；若患者血紅蛋白量下降超過40 g/L，且預估出血量超出1 400 mL時，需立即開通兩條靜脈通道，進行輸血、抗休克等治療，并加強生命體征監(jiān)測[15]。此外，因血液系統(tǒng)疾病引起的出血，應在術前和術后請血液科醫(yī)生配合，以確定治療及用藥方案[15]。

4.2 手術治療 目前，臨床超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血患者中約40%的患者需要外科手術干預[16]。盡管保守治療可以讓患者避免卵巢切除的風險，但是對于嚴重術后腹腔內出血的患者，取卵術和外科干預止血的時間間隔延長會增加患者卵巢切除的風險[17-18]。許多病例經(jīng)腹腔鏡輔助治療就能取得較好效果，必要時可配合雙極電凝。此外，大量出血的患者多需要接受輸血治療，局部止血劑可以輔助治療，可減少卵巢切除的風險。使用血管造影栓塞止血可以避免開腹手術，并能保護女性生育能力[19-20]。

4.3 其他治療 對于部分保守治療、手術治療成效不明顯的患者，可根據(jù)患者病情采取其他方式輔助治療，以改善病情[21]。例如，患者出血情況嚴重時，為避免引發(fā)凝血系統(tǒng)疾病，治療期間需要重視評估血小板的降低程度，并在治療前積極配合血液科醫(yī)師以符合手術條件等[22-23]。此外，在血管造影的引導下，配合?？漆t(yī)師實施血管造影栓塞止血，可以有效避免開腹手術，對患者的生育能力影響較小[24]。

5 結 論

超聲引導下的陰道穿刺取卵術后的腹腔內出血屬正常并發(fā)癥。與其他因素造成的腹腔內出血癥狀相比，超聲引導下的陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的形成機制較復雜，臨床表現(xiàn)不明顯，極易因誤診、漏診等造成嚴重事故。針對這一癥狀，可在準確診斷后首選保守治療，若患者生命體征不穩(wěn)定，可盡快完成術前準備，安排手術探查，進行手術干預。手術過程中實施綜合治療，在疾病、心理、預后等多方面給予精準照護等?；颊呒韧韪骨皇中g史、取卵史、多囊卵巢綜合征、凝血系統(tǒng)障礙等高危因素均可以增加腹腔內出血的概率，對這類患者應采取積極應對措施，以降低患者的風險，保障生命安全。