韓維鑫

(天津市第三中心醫(yī)院整形美容科，天津市 300170)

【提要】 自體組織材料具備多功能特性，在各類型鼻整形手術(shù)中的應(yīng)用較為普遍。相較于生物合成材料、異體材料，自體組織材料的相容性強(qiáng)，很少發(fā)生感染、穿破皮膚等不良情況，在整形外科中備受臨床醫(yī)師歡迎，其中以自體軟骨最為常見，其范疇廣、種類多，但難免存在各類問題及并發(fā)癥，科學(xué)、有效的預(yù)防措施可以達(dá)到良好的鼻整形手術(shù)效果。

鼻整形是指對鼻部進(jìn)行整形的外科手術(shù)，其能夠縮小或增加鼻子大小，改變鼻頭或鼻梁形狀，使外擴(kuò)鼻翼變窄，或者改變鼻子和上嘴唇之間的三角區(qū)域。除此之外，該術(shù)式還可對鼻部先天缺陷、后天傷害進(jìn)行矯正，甚至有助于減輕一些呼吸問題[1]。鼻整形術(shù)的專業(yè)性強(qiáng)，手術(shù)過程中涵蓋的相關(guān)內(nèi)容較多，稍有不慎，便會引發(fā)各類并發(fā)癥。以往的鼻整形術(shù)中主要應(yīng)用生物合成材料，因其出現(xiàn)移位、排斥、血腫、感染、輪廓可見等諸多問題，現(xiàn)已逐漸被自體軟骨替代[2]。在鼻整形材料的選擇中，自體軟骨優(yōu)勢明顯，取鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨等，在鼻根、鼻背、鼻翼、鼻尖等多個部位進(jìn)行整形，不僅具備多元功能特性，而且并發(fā)癥少[3]。然而，在實際操作中仍會存在一些供區(qū)、受區(qū)并發(fā)癥，導(dǎo)致整形效果不佳。臨床上應(yīng)關(guān)注鼻整形問題，發(fā)揮自體軟骨作用，并對既往生物合成材料進(jìn)行替代，在控制并發(fā)癥的同時可達(dá)到良好的鼻整形效果?，F(xiàn)對自體軟骨在鼻整形中的應(yīng)用及其并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行綜述。

1 鼻整形移植材料種類和應(yīng)用

鼻整形手術(shù)效果在很大程度上受移植材料的影響。移植材料的種類比較多，可概括為以下三種：取自同一個體的自體移植物；源自同一類生物但非同一個體的同種異體移植物；經(jīng)生物合成可置入人體的生物材料移植物[4]。其中，同種異體移植物很容易受組織免疫學(xué)因素影響，甚至發(fā)生排斥反應(yīng)，目前已很少使用。生物材料移植物包含的種類非常多，如硅膠假體、多孔高密度聚乙烯、人類脫細(xì)胞基質(zhì)等。在亞洲地區(qū)，生物材料在鼻整形中的應(yīng)用普遍，而歐美地區(qū)則較少見，這與亞洲人鼻部解剖結(jié)構(gòu)特點、患者需求、整形外科醫(yī)師習(xí)慣等相關(guān)[5]。生物材料移植物的優(yōu)勢明顯，如獲取和使用便利、供應(yīng)方面無限制、無需考慮供區(qū)損傷問題等。然而，其仍難免存在移位、輪廓外顯、感染、材料穿出、異物反應(yīng)、功能障礙等并發(fā)癥[6]。因而，臨床上此類材料的使用尚存在爭議，需進(jìn)一步對其安全性、遠(yuǎn)期效果進(jìn)行考量。

既往自體組織移植物以鼻中隔、耳甲腔軟骨較為常見，如今肋軟骨也逐漸被納入考量范疇。鼻部整形及修復(fù)手術(shù)種類多而雜，可細(xì)分為鼻中隔延伸移植、鼻中隔撐開移植、鼻背外置移植等，其中鼻中隔軟骨應(yīng)用普遍，其優(yōu)勢在于能夠在同一手術(shù)切口下操作，無需額外暴露手術(shù)視野，并且一些鼻中隔軟骨被去除之后，還能使氣道問題得到有效改善，甚至可以解決鼻中隔偏曲問題[7]。然而，鼻中隔軟骨屬于支架組織，倘若過度切除，會使鼻背喪失支撐力，引起塌陷，需將移植物大小控制在3 cm×1 cm～4 cm×1 cm。亞裔人群的生理特征決定了其可提供的軟骨量較少，鼻中隔軟骨片薄，支撐力弱，無法實現(xiàn)高強(qiáng)度支撐[8]，而自體耳軟骨彈性強(qiáng)，自耳后入路，把外耳凸面暴露出來，獲取的移植物大小為3 cm×2 cm；又因其具備弧度、韌性優(yōu)勢，在鼻尖塑造、鼻小柱填充中的應(yīng)用效果非常好。完成耳軟骨切除工作之后，雕刻成楔形，插入鼻小柱，用作支撐，使鼻基底保持穩(wěn)定，保障術(shù)后鼻尖突度[9]。針對重度鞍鼻畸形、二次鼻整形術(shù)患者，鼻中隔軟骨損失或者無使用價值，患者又需大量移植物進(jìn)行重建、修復(fù)，可同時使用耳屏軟骨、假體實施鼻尖部整形，優(yōu)勢在于無論切口還是供區(qū)的損傷均比較小，但缺陷是骨量不足[10]。借助耳軟骨墊高鼻背，早期效果明顯，但經(jīng)過一段時間后，鼻背表面會存在不規(guī)整問題。自體肋軟骨供量充足，又具備強(qiáng)度優(yōu)勢、多元功能特性等，在鼻整形中的應(yīng)用非常普遍，加之切取技術(shù)的日益成熟，故極具應(yīng)用發(fā)展空間。

2 自體軟骨的獲取技術(shù)

耳軟骨、鼻中隔軟骨獲取的操作過程簡便，并發(fā)癥少。通常耳甲腔軟骨會被用作移植物，經(jīng)前、后入路獲取，其中后入路經(jīng)耳背切開，隱蔽性強(qiáng)，僅可切除耳甲腔內(nèi)軟骨，否則很容易改變耳廓形態(tài)。取出軟骨后，對供區(qū)進(jìn)行止血處理，用凡士林紗布對耳甲腔進(jìn)行填充處理，以規(guī)避耳軟骨供區(qū)出血問題[11]。切取鼻中隔軟骨時，按照鼻整形飛鳥狀切口入路，把內(nèi)、外側(cè)腳聯(lián)合的穹窿部暴露出來，逐步把鼻中隔軟骨剝離，需注意的是避免發(fā)生鼻中隔穿孔，該過程中會用到中隔軟骨旋轉(zhuǎn)刀把軟骨切除，并在鼻背、尾側(cè)保留“L”形支撐，寬度以7 cm為宜，須保持鼻支架、軟組織的支持力正常，以免造成鼻部塌陷[12]。

鼻畸形重建中將肋軟骨用作移植材料最早可追溯至十九世紀(jì)末期。既往肋軟骨切除術(shù)對表皮、皮下組織、筋膜、腹直肌鞘進(jìn)行逐層解剖，把肋軟骨暴露出來，繼而整塊取出，按照移植部位特點進(jìn)行雕刻。但這會導(dǎo)致氣胸，并且手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，會造成胸廓畸形，引起供區(qū)疼痛，引發(fā)瘢痕增生[13]。曾有研究[14]改良傳統(tǒng)術(shù)式，借助刀片，依據(jù)所需切除塊狀軟骨，保留肋軟骨下緣，因肋骨弓具備連續(xù)性，術(shù)后軟骨疼痛問題得到了有效控制。除此之外，保留軟骨膜的肋軟骨切除、取出及剩余軟骨碎片回植入軟骨膜腔，能夠規(guī)避無效腔問題。上述技術(shù)均能夠獲取肋軟骨，經(jīng)不斷改進(jìn)和發(fā)展，使軟骨供區(qū)并發(fā)癥問題得到了有效控制，為軟骨在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)。

3 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

無論鼻整形術(shù)還是自取軟骨，均具備有創(chuàng)特性。雖然手術(shù)優(yōu)勢明顯，無需考量排斥性問題，但供區(qū)、受區(qū)難免存在并發(fā)癥問題。供區(qū)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為氣胸和胸膜破裂、供區(qū)瘢痕、血腫和血清腫、供區(qū)疼痛；受區(qū)并發(fā)癥體現(xiàn)在肋軟骨彎曲、感染、移位/穿出、自體軟骨吸收等方面。實際操作中，應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生，從多個方面給予科學(xué)、有效的預(yù)防，將鼻整形過程中的損傷降至最低，達(dá)到良好的整形效果。

3.1 供區(qū)并發(fā)癥 在鼻中隔軟骨、耳軟骨等自體軟骨的獲取中發(fā)生的并發(fā)癥并不是很嚴(yán)重，若出現(xiàn)供區(qū)血腫、血清腫等癥狀，常規(guī)手術(shù)便可徹底止血。臨床上可通過油紗布、棉球加壓包扎進(jìn)行處理。倘若手術(shù)期間未遵循無菌操作原則，或者整形醫(yī)師專業(yè)水平低，則很容易出現(xiàn)供區(qū)感染、耳廓變形、鼻中隔穿孔等問題[15]。通常耳軟骨供區(qū)以耳后入路為主，術(shù)后瘢痕隱蔽性強(qiáng)，鼻中隔供區(qū)從鼻整形手術(shù)切口進(jìn)入，無需增加額外切口，絕大多數(shù)患者都能夠接受供區(qū)瘢痕。切取肋軟骨過程中，易引發(fā)各類并發(fā)癥，包括氣胸、胸膜破裂、感染、瘢痕、供區(qū)疼痛等。

3.1.1 氣胸、胸膜破裂 在術(shù)中仔細(xì)解剖，保留軟骨后膜，可有效預(yù)防此類并發(fā)癥。輔之以內(nèi)鏡可對醫(yī)源性氣胸、胸膜破裂進(jìn)行有效預(yù)防。針對胸膜破裂問題，予一期縫合處理。反之，氣胸則實施胸腔引流法，排出氣體后即可拔除。在供區(qū)倒入生理鹽水，實施正壓通氣，檢查有無氣泡產(chǎn)生，即可判斷是否發(fā)生氣胸、胸膜破裂。

3.1.2 供區(qū)瘢痕 年輕女性對美容效果非常在意，實際操作中應(yīng)將胸壁切口長度控制在3～5 cm，以規(guī)避瘢痕問題。但切口過小，可供切取的肋骨小、軟骨量有限，很容易對手術(shù)效果產(chǎn)生影響。故而在保障軟骨用量的前提下，取最小切口，逐層對合縫合，經(jīng)臍內(nèi)鏡取肋軟骨均能夠?qū)︸：蹎栴}進(jìn)行有效控制，但會延長手術(shù)時間。針對胸壁增生性瘢痕可以采用硅凝膠、硅酮貼片等方式處理。

3.1.3 血腫、血清腫 潛在的腔隙內(nèi)積聚滲血、漿液等，術(shù)中徹底止血能夠規(guī)避血腫問題。例如，切取中央肋軟骨，將部分軟骨保留下來能夠?qū)ρ迥[問題進(jìn)行有效規(guī)避。曾有研究[16]切取整塊肋軟骨，但把軟骨膜完整地保留下來，完成三維肋軟骨支架雕刻后，把剩余肋軟骨切成小塊，在軟骨膜袋內(nèi)回填，消除無效腔。該方式利于軟骨再生，保持原有肋軟骨連續(xù)性還能夠?qū)ρ迥[問題進(jìn)行有效規(guī)避和控制。

3.1.4 供區(qū)疼痛 在供區(qū)部位放置小號灌注導(dǎo)管，注射局部麻醉藥物，或者口服鎮(zhèn)痛藥物等，可有效控制術(shù)后疼痛，緩解患者在整形過程中的痛苦。

3.2 受區(qū)并發(fā)癥 不同于人工合成的生物材料，自體軟骨與受區(qū)組織相容性好，組織異物、機(jī)體免疫排斥反應(yīng)等不常見。耳軟骨在自身弧度、柔軟度方面極具優(yōu)勢，在鼻背移植應(yīng)用過程中很可能會面臨鼻背不平整問題，針對該情況，需對其進(jìn)行處理，以顆粒狀形式移植。在鼻整形材料中，鼻中隔軟骨較常見，手術(shù)受區(qū)并發(fā)癥少，但針對多次修復(fù)、外傷已用盡鼻中隔軟骨者，其供應(yīng)量不足。在鼻整形中使用肋軟骨會引發(fā)各類受區(qū)并發(fā)癥，如肋軟骨彎曲、感染、移位/穿出、移植物斷裂、移植物吸收等。

3.2.1 肋軟骨彎曲 研究顯示[17]，在肋軟骨鼻整形術(shù)中，肋軟骨彎曲的發(fā)生率高達(dá)15%。研究顯示[13]，絕大多數(shù)肋軟骨移植彎曲發(fā)生在手術(shù)最初15 min內(nèi)，甚至可持續(xù)至術(shù)后。正確的解決方法為結(jié)束軟骨雕刻，或者將其移植入受區(qū)之前在生理鹽水內(nèi)浸沒，以此達(dá)到良好的防彎曲效果。曾有學(xué)者[18-19]使用肋軟骨中央部分對鼻背移植物進(jìn)行雕刻，使彎曲的可能性降低，這已成為整形醫(yī)師雕刻肋軟骨用作鼻背移植物的基本標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 感染 在自體軟骨移植中感染較常見，完成軟骨移植工作后，可能出現(xiàn)感染，但由于感染程度輕微，可通過抗炎、引流解決問題。

3.2.3 移位/穿出 自體軟骨移位/穿出問題的主要原因為整形醫(yī)師技術(shù)水平低。針對這一問題，最有效的解決方法為加強(qiáng)整形醫(yī)師的培訓(xùn)，不斷提升其專業(yè)技術(shù)水平。

3.2.4 自體軟骨吸收 自體軟骨吸收為鼻整形中的一大問題，直接影響手術(shù)美學(xué)效果，導(dǎo)致鼻背形態(tài)不完整、鼻背高度降低等[20]。一直以來，患者都很關(guān)注軟骨吸收問題，但有關(guān)該問題的臨床研究并不是很多。當(dāng)前尚無特定指標(biāo)評價軟骨吸收問題。

4 結(jié)論和展望

在鼻整形術(shù)中自體軟骨作為移植材料應(yīng)用普遍，臨床普及度非常高。自體軟骨的特點在于硬度和柔韌性兼具，無需大量血管來營養(yǎng)，即使切取一部分也不會造成功能損害，故而自體軟骨逐漸成為自體鼻整形材料中的一種。整形者需視自身情況優(yōu)選手術(shù)方案，對鼻整形過程中的各類并發(fā)癥進(jìn)行有效規(guī)避。

隨著技術(shù)設(shè)備的發(fā)展及臨床熟練應(yīng)用，自體軟骨在各類型整形術(shù)中得到了良好發(fā)展。但是，該過程中難免存在供受區(qū)并發(fā)癥問題，需重點關(guān)注，將其對患者的損傷降至最低。除此之外，還應(yīng)借助科學(xué)技術(shù)，探索更加安全有效的人工生物材料替代自體軟骨，為鼻整形術(shù)的發(fā)展提供理論及科技支持。

臨床上，除關(guān)注鼻整形術(shù)本身及自體軟骨在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用外，還應(yīng)注意術(shù)后護(hù)理工作，保護(hù)術(shù)區(qū)，忌食辛辣刺激食物，遵醫(yī)囑服用抗生素，定時復(fù)診等，以此達(dá)到良好的恢復(fù)效果。