周迎迎

隨著各項(xiàng)改革不斷的深入推進(jìn)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革也不斷完善，總體目標(biāo)是保障人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求、提高人民群眾健康水平。

一、政策背景

隨著老年化進(jìn)程的加快，加上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人民群眾生活水平的提高，醫(yī)保基金壓力不斷增大。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行控制，使其增長(zhǎng)率在合理可控的范圍內(nèi)，成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要工作。2009年新醫(yī)改提出鼓勵(lì)地方積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、資源配置產(chǎn)生導(dǎo)向或制約作用，我國(guó)也積極探索、多方研究行之有效的醫(yī)保支付方式的改革。

為加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，江蘇省出臺(tái)了一系列政策，2012年12月印發(fā)了《江蘇省提高城鄉(xiāng)居民肺癌等病種醫(yī)療保障水平實(shí)施方案》，列出七個(gè)病種納入重大疾病保障范圍;2012年12月印發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見(jiàn)》，將12種日間手術(shù)病種納入按病種付費(fèi);2018年江蘇省辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》，要求全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

二、本市腫瘤類單病種政策

為推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)提高參保患者部分重大疾病的醫(yī)療保障水平，南通市也先后下發(fā)了一些列文件，2013年11月對(duì)乳腺癌、宮頸癌等4個(gè)病種實(shí)行按病種收付費(fèi)，2014年9月增加了7個(gè)病種實(shí)行按病種收付費(fèi)，在實(shí)施過(guò)程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，2015年11月修訂了按病種付費(fèi)文件，按病種付費(fèi)門診治療2個(gè)病種，住院治療12個(gè)病種，日間手術(shù)20個(gè)病種。2019年9月份擴(kuò)大了按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，門診治療4個(gè)病種，日間手術(shù)29個(gè)病種，住院治療178個(gè)病種。

（一）腫瘤類單病種結(jié)算病種

主要有宮頸癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等腫瘤類病種的手術(shù)及術(shù)后輔助放化療按照相關(guān)臨床路徑管理實(shí)施按病種收付費(fèi)。

（二）費(fèi)用結(jié)算辦法

符合規(guī)定的按病種收付費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按病種收付費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)支比例結(jié)算，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用在病種收付費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)按實(shí)結(jié)算。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

在病種收付費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)（含范圍外費(fèi)用），城鎮(zhèn)職工（退休）、城鎮(zhèn)職工（在職）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為82%、80%、70%。

三、本院腫瘤類單病種執(zhí)行情況

（一）實(shí)施準(zhǔn)備工作

本院為三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院，承擔(dān)南通及周邊地區(qū)腫瘤患者的預(yù)防治療工作，在實(shí)施準(zhǔn)備階段我們組織相關(guān)科室人員對(duì)相關(guān)腫瘤病種出院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)算各病種療程費(fèi)用是否能控制在單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，盡量采取可能的措施控制費(fèi)用，廣泛征求各臨床相關(guān)科室意見(jiàn)，分析醫(yī)保支付方式改革政策的重要性和必要性及實(shí)施單病種結(jié)算對(duì)腫瘤患者的有利因素，取得臨床醫(yī)護(hù)人員的理解與配合。為方便實(shí)施過(guò)程管理和落實(shí)相應(yīng)考核，我們將手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室和手術(shù)麻醉科室大致進(jìn)行了分配，以防臨床科室和手術(shù)麻醉科室因控費(fèi)不力考核時(shí)相互之間推諉，各自盡可能把費(fèi)用控制好。認(rèn)真研究實(shí)施方案明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及流程設(shè)置，制定可操作管理要求和考核措施，合理設(shè)置便捷審核環(huán)節(jié)，各相關(guān)部門各盡其責(zé)把好關(guān)，防止不規(guī)范行為的發(fā)生。

（二）實(shí)施情況

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情告知患方并提出申請(qǐng)，醫(yī)保辦根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審核相關(guān)材料，住院處結(jié)算時(shí)對(duì)患者本次療程是否規(guī)范及費(fèi)用控制情況再次把關(guān)，如費(fèi)用遠(yuǎn)超療程標(biāo)準(zhǔn)需要醫(yī)生作出書面說(shuō)明，并視情況給于適當(dāng)考核以提醒控費(fèi)的必要性。在各臨床科室及相關(guān)部門各環(huán)節(jié)的配合下，單病種結(jié)算實(shí)施較順暢，臨床醫(yī)生在費(fèi)用控制方面意識(shí)較強(qiáng)，超費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)情況較少。

（三）實(shí)施成效

從實(shí)施情況可以看出，單病種結(jié)算人次基本呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，尤其是居民醫(yī)?；颊呓Y(jié)算人次及費(fèi)用占比較高。單病種結(jié)算不受醫(yī)保目錄限制，不設(shè)起付線，居民醫(yī)保在費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)報(bào)銷比可達(dá)70%，而非單病種結(jié)算報(bào)銷比大約是50%左右，也就是說(shuō)患者接受同等醫(yī)療服務(wù)情況下，在報(bào)銷待遇方面得到了實(shí)實(shí)在在的優(yōu)惠，較大幅度地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，有效解決了部分腫瘤患者的“看病貴，看病難”問(wèn)題。比如一個(gè)食道癌患者從手術(shù)到術(shù)后放化療（化療按一般情況六個(gè)療程算）完成所有療程按照單病種療程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額約175200元，按普通農(nóng)居待遇能報(bào)銷約87600元，而申請(qǐng)單病種結(jié)算就能報(bào)銷122640元，這兩種報(bào)銷待遇之間的差距對(duì)于一個(gè)普通農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)就是不小的差距，更何況是患腫瘤疾病的家庭。并且通過(guò)單病種結(jié)算的實(shí)施，吸引了周邊縣區(qū)及外市的患者來(lái)本院就診，這也增加了醫(yī)院整體的吸引力和滿意度。

四、單病種實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定和調(diào)整不夠精細(xì)

由于單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)的數(shù)據(jù)采集和調(diào)研工作基本是在2010年之前，經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，一些新的診療項(xiàng)目的運(yùn)用，例如精確放療逐步取代傳統(tǒng)的普通放療、手術(shù)新技術(shù)新項(xiàng)目引入及耗材的普遍運(yùn)用，以及公立醫(yī)院綜合價(jià)格改革等多方面因素的影響，導(dǎo)致腫瘤手術(shù)及放療費(fèi)用的上升，從醫(yī)療角度患者總是選擇療效更顯著副作用更小的新技術(shù)。即使南通2015年將手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)5%，但手術(shù)及放療標(biāo)準(zhǔn)仍舊太低，對(duì)單病種結(jié)算費(fèi)用控制帶來(lái)較大難度，例如單病種食道癌普通手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為47250元，內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為57750元，實(shí)際醫(yī)療中食道癌普通手術(shù)約6萬(wàn)元，內(nèi)鏡手術(shù)約7萬(wàn)元。

（二）單病種結(jié)算臨床路徑管理尚不完善

目前執(zhí)行的單病種政策文件中僅明確了各病種手術(shù)和放化療療程的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求有條件執(zhí)行的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照衛(wèi)生部頒布的相關(guān)病種手術(shù)臨床路徑規(guī)范管理，但在執(zhí)行過(guò)程中，臨床路徑存在局限性的情況，醫(yī)生在單病種執(zhí)行過(guò)程中很多治療并未按照臨床路徑進(jìn)行。

（三）單病種結(jié)算納入退出機(jī)制難以把握

單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)僅為一個(gè)病種的手術(shù)、化療、放療費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)僅以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別高低稍有區(qū)別，但對(duì)病情簡(jiǎn)單與復(fù)雜的患者沒(méi)有做出更細(xì)化的區(qū)分，腫瘤病人病情往往相對(duì)較復(fù)雜，而且同一病種不同年齡段呈現(xiàn)的病情也是不完全一致的，例如部分患者腫瘤合并其他疾病，手術(shù)患者容易出現(xiàn)術(shù)后吻合口愈合問(wèn)題，化療患者容易出現(xiàn)化療后粒缺問(wèn)題，臨床醫(yī)師在處理這部分病人時(shí)，由于費(fèi)用關(guān)系在能否申請(qǐng)單病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的把握方面比較糾結(jié)，沒(méi)有足夠的理由拒絕，但又怕嚴(yán)重超標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的考核。導(dǎo)致醫(yī)生很可能根據(jù)自身的利益及患者的利益將費(fèi)用發(fā)生較少的參保患者納入，同樣，在退出時(shí)只選擇將費(fèi)用發(fā)生較多的患者退出。

醫(yī)生在單病種結(jié)算準(zhǔn)入上，對(duì)患者醫(yī)保性質(zhì)是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保也有區(qū)分，因職工醫(yī)?；颊邌尾》N結(jié)算的報(bào)銷比與普通結(jié)算的報(bào)銷比相差不大，而居民醫(yī)?；颊邌尾》N結(jié)算的報(bào)銷比遠(yuǎn)高于普通結(jié)算的報(bào)銷比，從為患者利益考慮，醫(yī)生更傾向于為居民醫(yī)保患者申請(qǐng)單病種結(jié)算。

（四）單病種結(jié)算病種范圍有局限性

在腫瘤單病種申請(qǐng)中除了宮頸癌晚期不符合手術(shù)條件直接放化療治療的可以申請(qǐng)單病種外，乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌都是手術(shù)后的輔助放化療才可以納入單病種臨床路徑管理申請(qǐng)單病種結(jié)算。這就意味著部分因年齡較大不宜手術(shù)，或者有些食管癌因病變部位較高等有特殊情況無(wú)法手術(shù)的患者不能申請(qǐng)單病種，所以有時(shí)候就會(huì)有患者或家屬不理解質(zhì)疑醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇的公平性。

五、單病種結(jié)算的思考

（一）科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)

日前，江蘇省出臺(tái)文件，要求進(jìn)一步加大力度開展按病種結(jié)算，南通市也著手制定相關(guān)政策，建議醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各病種手術(shù)及術(shù)后輔助放化療的費(fèi)用情況，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等政策落實(shí)情況， 建立病種標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)修改完善具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)督促臨床，使之更切實(shí)地執(zhí)行好相關(guān)政策。

（二）單病種結(jié)算中臨床路徑的執(zhí)行落實(shí)

進(jìn)一步完善各病種的臨床路徑，制定有較強(qiáng)可操作性的具體標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師遵照路徑的規(guī)劃實(shí)施相關(guān)診療，根據(jù)各病種常見(jiàn)并發(fā)癥及患者基礎(chǔ)情況分列出幾種相應(yīng)的變異路徑，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這樣可以更精準(zhǔn)地執(zhí)行單病種結(jié)算。

（三）單病種結(jié)算準(zhǔn)入退出機(jī)制

通過(guò)臨床路徑的完善，建立單病種結(jié)算準(zhǔn)入退出機(jī)制，醫(yī)生嚴(yán)格按照疾病診斷與手術(shù)編碼相結(jié)合的方式確定按病種付費(fèi)患者的納入，患者可以自愿選擇是否按病種結(jié)算，如果選擇并簽訂按病種結(jié)算服務(wù)合約原則上不可隨意更改結(jié)算方式，出現(xiàn)不可控特殊情況的由治療組討論決定是否退出，退出時(shí)取得患者的知情同意。這樣就要求臨床真正按患者病情而非變相按發(fā)生費(fèi)用情況來(lái)判斷是否申請(qǐng)單病種，使得單病種的納入與退出更加科學(xué)規(guī)范。

（四）加強(qiáng)單病種信息平臺(tái)建設(shè)

進(jìn)一步加強(qiáng)單病種信息平臺(tái)建設(shè)，在規(guī)范臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，將臨床路徑嵌入單病種信息管理系統(tǒng)，執(zhí)行臨床路徑管理的病例直接按單病種結(jié)算，避免臨床醫(yī)生人為判斷是否從單病種結(jié)算。通過(guò)統(tǒng)計(jì)納入單病種病例及實(shí)際結(jié)算單病種病例，統(tǒng)計(jì)分析退出單病種結(jié)算原因，為完善單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提供技術(shù)支撐。

按病種付費(fèi)制度本意是限制過(guò)度醫(yī)療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥，對(duì)于參保患者來(lái)說(shuō)也得到了真正實(shí)惠，大大減輕了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保基金的使用效率。從目前的運(yùn)行情況看還存在諸多不盡人意的地方，但通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人員等多方面的努力配合協(xié)作下必定會(huì)不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題而日趨完善，相信會(huì)逐步成為一種相對(duì)完善合理的支付方式且在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)能持續(xù)推廣使用，醫(yī)院在不斷提高內(nèi)涵質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，關(guān)注并重視醫(yī)保政策的落實(shí)，提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)，在減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)的同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，努力提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，達(dá)到醫(yī)、保、患的和諧可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）