黃席南

當(dāng)前，我國(guó)在醫(yī)院管理體系中藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)非常復(fù)雜，涉及到較多的內(nèi)外部人員、金額龐大、流程長(zhǎng)等環(huán)節(jié)，無形中會(huì)增加其風(fēng)險(xiǎn)，如供應(yīng)商向采購(gòu)人員為利潤(rùn)化相互勾結(jié)、醫(yī)生從中收取一定回扣或者是開藥中存在過度用藥等情況。在這樣背景的推行下，強(qiáng)化藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作就非常重要。同時(shí)在藥品供應(yīng)過程中表現(xiàn)的問題也非常突出，這與內(nèi)部控制也有關(guān)，所以我們同時(shí)也要強(qiáng)化內(nèi)部控制，確保藥品的質(zhì)量，進(jìn)一步提升用藥安全。

一、前言

新醫(yī)改下一個(gè)最醒目的改革就是醫(yī)藥制度改革，包括基本藥物制度、規(guī)范藥品生產(chǎn)流通和等額加價(jià)、差別加價(jià)和藥品零差率等方面的制度，該制度的目的是將患者為中心，發(fā)揚(yáng)公立醫(yī)院公立的特點(diǎn)，不僅能夠達(dá)到醫(yī)療和藥品的區(qū)分，還會(huì)讓公立醫(yī)院謀求藥品差價(jià)補(bǔ)助的外部空間變小，雖然會(huì)造成公立醫(yī)院的收入大幅下降，但是同時(shí)也會(huì)減小醫(yī)護(hù)人員對(duì)額外醫(yī)藥提成的依賴于依附思想，增強(qiáng)他們的責(zé)任感，避免因藥品采購(gòu)過程中存在的舞弊和違規(guī)違法行為，真正把藥品放在治病救人的角度上來，兼顧藥品的價(jià)格，也重視藥品的安全性和高效性，有利于緩解當(dāng)前“看病貴、看病難”的尷尬局面。目前我國(guó)在醫(yī)院管理體系中藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)涉及到較多的內(nèi)外部人員、金額龐大、流程長(zhǎng)等環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)明顯造其增加，我們比較常見的是供應(yīng)商向采購(gòu)人員為利潤(rùn)化相互勾結(jié)、醫(yī)生從中收取一定回扣或者是開藥中存在過度用藥等情況。可以說強(qiáng)化藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作非常有必要。與此同時(shí)，還會(huì)面對(duì)藥品供應(yīng)過程中存在的問題，這與內(nèi)部控制也有關(guān)，因此必須要強(qiáng)化內(nèi)部控制，確保藥品的質(zhì)量，不斷提升用藥安全，這也是時(shí)代發(fā)展下，提高人民生活質(zhì)量的一個(gè)重要方面。

二、藥品管理內(nèi)控制度審計(jì)辦法

藥品屬于流動(dòng)資產(chǎn)，對(duì)于藥品采購(gòu)的管理應(yīng)以國(guó)家制度為準(zhǔn)繩，對(duì)藥品管理制度采取調(diào)查、測(cè)試和評(píng)價(jià)，探究藥品管理表現(xiàn)出的不足進(jìn)行內(nèi)控制度審計(jì)，增強(qiáng)藥品流通的安全性、經(jīng)濟(jì)性與有序性，以此確定審計(jì)范圍和方式。首先是理解內(nèi)部控制制度，這就需要理解業(yè)務(wù)中處理的程序和藥品管理整個(gè)環(huán)節(jié)的彼此關(guān)系和彼此制約的關(guān)聯(lián)，探究藥品管理制度實(shí)施狀況，判定其完善和健全情況。其次工作人員審查內(nèi)控制度運(yùn)轉(zhuǎn)情況，也就是內(nèi)部控制制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，再次是各項(xiàng)工作的重要審查，以最開始的結(jié)果為前提條件，找到薄弱環(huán)節(jié)，繼續(xù)分析會(huì)造成的影響，并控制薄弱環(huán)節(jié)，分析是否存在一定的錯(cuò)誤，有沒有補(bǔ)償措施，潛在問題的影響大小情況，或者會(huì)造成藥品因此損失浪費(fèi)，讓不法分子鉆空子。最后是根據(jù)分析及查出的情況，提出能夠?qū)嵤徲?jì)意見和建議。

三、新醫(yī)改時(shí)代下二級(jí)綜合性醫(yī)院藥品采購(gòu)過程中內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和防范

（一）采購(gòu)新藥進(jìn)入醫(yī)院基本用藥目錄的風(fēng)險(xiǎn)。采購(gòu)新藥時(shí)采購(gòu)品種的人員和藥品供應(yīng)商有著直接的接觸，他們會(huì)形成某種直接或者間接的利益關(guān)系，采購(gòu)品種的人員為了個(gè)人利益會(huì)答應(yīng)供應(yīng)商的要求，或者和供應(yīng)商暗箱操作，通常會(huì)把藥品的質(zhì)量放在一個(gè)次要位置，引進(jìn)一些不符合要求的藥品。因此為了杜絕這類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處要集中接受新藥報(bào)送工作的處理，當(dāng)收到的藥品采購(gòu)審批表后，進(jìn)行及時(shí)的整理，整理好的審批表再由有關(guān)的專業(yè)科做審批工作，審批完成后專業(yè)科的主任進(jìn)行簽字，然后把申請(qǐng)表送至醫(yī)院的藥劑科，藥劑科會(huì)根據(jù)醫(yī)院對(duì)新藥的需求量給出他們的起始建議，并送藥事管理委員會(huì)復(fù)審，需要注意的是新藥的采購(gòu)，藥品的生產(chǎn)廠家不能直接指定，藥事管理委員會(huì)詳細(xì)探討后才能確定用哪種藥，這樣一系列的流程可以有效避免采購(gòu)藥品風(fēng)險(xiǎn)。

（二）藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)的賄賂風(fēng)險(xiǎn)。藥品招標(biāo)過程中，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了中標(biāo)，會(huì)對(duì)藥品采購(gòu)人員進(jìn)行賄賂，藥品采購(gòu)人員出現(xiàn)利欲熏心，反而會(huì)減小對(duì)藥品質(zhì)量的把關(guān)，存在引進(jìn)不合格藥品。為了杜絕這類問題的發(fā)生，要形成一個(gè)監(jiān)督和被監(jiān)督的過程，一方面成立藥品采購(gòu)委員會(huì)，在新藥采購(gòu)時(shí)，抽取一定數(shù)量的采購(gòu)人員，組成藥品采購(gòu)招標(biāo)小組，并對(duì)這次采購(gòu)藥品進(jìn)行書面承諾，不接受任何形式的商業(yè)賄賂，同時(shí)對(duì)新采購(gòu)的藥品信息在醫(yī)院信息平臺(tái)上進(jìn)行發(fā)布，包括藥品名、劑型、規(guī)格、價(jià)格、廠家和數(shù)量等信息，便于全醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)藥品信息有所了解，并進(jìn)行監(jiān)督。另一方面，招標(biāo)小組設(shè)立公眾舉報(bào)熱線與舉報(bào)信箱，主動(dòng)公開所采購(gòu)藥品和簽訂的承諾書，并接受醫(yī)院內(nèi)外的所有人員監(jiān)督，假設(shè)所采購(gòu)的藥品有質(zhì)量問題，招標(biāo)小組主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)還有連帶責(zé)任的就是負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)的副院長(zhǎng)，需承擔(dān)一定的間接責(zé)任。只有從多方面的監(jiān)督，和共同的責(zé)任承擔(dān)，采取有效杜絕該環(huán)節(jié)的賄賂風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

（三）驗(yàn)收的藥品和合同標(biāo)的物不一致的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)采購(gòu)的藥品到醫(yī)院藥房時(shí)，藥房的工作人員就會(huì)對(duì)采購(gòu)的藥品進(jìn)行及時(shí)的檢查核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)異常，或者是藥品的質(zhì)量問題，需要停止驗(yàn)收入庫(kù)，拒絕該藥品入庫(kù)，然后向藥劑科匯報(bào)，再向藥事管理委員會(huì)匯報(bào)。采購(gòu)人員應(yīng)停止對(duì)該藥的采購(gòu)，終止和這樣的生產(chǎn)商合作。

還有會(huì)出現(xiàn)上一次采購(gòu)的藥品如果出現(xiàn)藥效欠佳，以及藥品使用數(shù)量有不準(zhǔn)確的狀況，再下一次進(jìn)行藥品采購(gòu)時(shí)就要做好對(duì)藥品的審批，由醫(yī)院的專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論分析，并且獲得醫(yī)院超過三名醫(yī)務(wù)人員的簽字以及獲得專業(yè)科室里面的主任的簽字認(rèn)可，并撰寫書面審批表，再到醫(yī)院藥劑科、藥事管理委員聯(lián)合審批，再?zèng)Q定是否淘汰該類藥品。還有如果醫(yī)院在每一個(gè)月使用藥品的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，某類藥品出現(xiàn)2-3個(gè)月連續(xù)用量排名前5名，并且金額較大，需向醫(yī)院的主管人員反映藥品規(guī)定使用量的異常狀況，待藥劑科的調(diào)查后，向醫(yī)院藥事管理委員匯報(bào)，是否存在風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)采購(gòu)該藥品。

目前，福建省全面實(shí)行“兩票制”“4+7”藥品帶量采購(gòu)及平臺(tái)采購(gòu)結(jié)算，有效的防止因藥品流通環(huán)節(jié)發(fā)生一系列風(fēng)險(xiǎn)，藥品已量換價(jià)，大大降低了藥品成本，減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，給群眾帶來了實(shí)惠。平臺(tái)結(jié)算使供應(yīng)商30天左右能收到回款，緩解了資金的壓力，避免了資金被醫(yī)院長(zhǎng)期占用的風(fēng)險(xiǎn)，減少了壞賬的可能。

（四）醫(yī)院藥品供應(yīng)管理存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院藥品除了采購(gòu)存在風(fēng)險(xiǎn)外，醫(yī)院藥品的供應(yīng)管理也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。藥品供應(yīng)、發(fā)放以及回收是一項(xiàng)連續(xù)性的工作，是醫(yī)院有序推進(jìn)診療服務(wù)的保障性工作，內(nèi)部控制對(duì)其快捷無誤的推行有著非常重要的作用。其中藥品供應(yīng)管理審計(jì)作用負(fù)責(zé)審查醫(yī)院內(nèi)部有無儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)、發(fā)放出庫(kù)、不合格藥品和報(bào)損和退藥等齊全的藥品管理制度。所以對(duì)于醫(yī)院管理層應(yīng)該給予審計(jì)部門單獨(dú)的審計(jì)權(quán)限，采取不定時(shí)對(duì)藥品采購(gòu)內(nèi)控制度實(shí)施狀況給予檢查與考核。醫(yī)院在藥品供應(yīng)管理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要有如下幾點(diǎn)：一是藥品供應(yīng)管理方面應(yīng)該會(huì)有一系列的規(guī)章制度來規(guī)范藥品供應(yīng)的管理行為，但是存在藥品管理制度不完善，管理出錯(cuò)，管理效率差問題突出。例如：藥品報(bào)廢審批權(quán)限分層設(shè)置差，報(bào)損審批權(quán)限過大，損失容易形成。在其策略的應(yīng)對(duì)上需嚴(yán)格遵守《藥品報(bào)損管理制度》，公平公正的把控報(bào)廢藥品的審批權(quán)限。同時(shí)為了提升管理效率，各個(gè)醫(yī)務(wù)工作者要強(qiáng)化國(guó)家的藥品管理制度學(xué)習(xí)，不斷完備且有著一定執(zhí)行力的藥品管理制度。二是藥房在藥品發(fā)放方面存在的問題，例如藥品流失問題，這與其藥品發(fā)出領(lǐng)用審核不嚴(yán)有著很大的關(guān)系，關(guān)鍵是藥品的流失無法追蹤，缺少記錄，因此從管理的方式上應(yīng)該加強(qiáng)記錄，庫(kù)管人員發(fā)貨時(shí)必須在發(fā)貨單上簽字，然后通過復(fù)核人員再?gòu)?fù)核，以避免藥品流失無法追蹤的問題發(fā)生。又如各藥房藥師發(fā)藥存在粗心大意，這其實(shí)就是從制度上缺乏管理，平時(shí)缺乏指導(dǎo)指點(diǎn)，沒有形成一定的復(fù)核意識(shí)，造成藥品的用藥錯(cuò)誤，在其糾正上應(yīng)該強(qiáng)化藥劑師的培訓(xùn)，灌輸“四查十對(duì)”的原則，以避免差錯(cuò)發(fā)生。再如一些特殊藥品和貴重藥品不及時(shí)盤點(diǎn)，以及賬冊(cè)管理發(fā)放欠規(guī)范，從經(jīng)濟(jì)上和信譽(yù)上都有損壞，從其應(yīng)對(duì)策略上應(yīng)加強(qiáng)人員的安排監(jiān)督，通常安排2名人員從事特殊藥品與貴重藥品清點(diǎn)工作，并將記錄做好。三是醫(yī)院藥房藥品超積壓?jiǎn)栴}突出，不但使得資金浪費(fèi)，還會(huì)存在藥品過期的問題發(fā)生，在其應(yīng)對(duì)策略上應(yīng)該做到按照藥品消耗量和周轉(zhuǎn)情況，采取藥品實(shí)施計(jì)劃領(lǐng)取，杜絕藥品積壓情況發(fā)生。

四、結(jié)語

隨著新醫(yī)改出臺(tái)后，醫(yī)院的外部宏觀審計(jì)環(huán)境的改變，出現(xiàn)了“社會(huì)審計(jì)進(jìn)入醫(yī)院審計(jì)”、“醫(yī)院慢慢引進(jìn)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)披露”等現(xiàn)象，不斷提升了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)，實(shí)現(xiàn)了不定期對(duì)醫(yī)院藥品采購(gòu)和供應(yīng)內(nèi)控制實(shí)施狀況給予檢查考核。因此，面對(duì)醫(yī)院管理體系中藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)的問題，不但需要應(yīng)對(duì)較多的內(nèi)外部人員，還要注意金額龐大、流程長(zhǎng)等環(huán)節(jié)，這樣無形之中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，尤其是非常常見的是供應(yīng)商向采購(gòu)人員為利潤(rùn)化相互勾結(jié)、醫(yī)生從中收取一定回扣或者是開藥中存在過度用藥等情況。針對(duì)這些我們強(qiáng)化藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作，同時(shí)，針對(duì)藥品供應(yīng)過程中存在的問題，進(jìn)行了分析探討，包括采購(gòu)新藥進(jìn)入醫(yī)院基本用藥目錄的風(fēng)險(xiǎn)，藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)的賄賂風(fēng)險(xiǎn)，驗(yàn)收的藥品和合同標(biāo)的物不一致的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院藥品供應(yīng)管理存在的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行了認(rèn)真分析，并采取了一定的應(yīng)對(duì)策略。

隨著考核結(jié)果的應(yīng)用，不但要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行應(yīng)對(duì)，還要進(jìn)行一定的考核考慮，比較常見的方式方法是對(duì)有關(guān)部門采取獎(jiǎng)勵(lì)、處罰、督促整改等措施。針對(duì)醫(yī)院方面的考核，必須要聯(lián)系醫(yī)院的實(shí)際情況，做到有針對(duì)性的處理。例如可以構(gòu)建供應(yīng)商績(jī)效考評(píng)制度，量化交貨時(shí)間，訂單接受變化率、退貨率、退貨周期等考核指標(biāo)。也可以為藥品采購(gòu)人員建立品質(zhì)績(jī)效、數(shù)量績(jī)效、價(jià)格績(jī)效等方面的考核指標(biāo)，以此進(jìn)一步提升采購(gòu)效率和采購(gòu)藥品的質(zhì)量，以及從供應(yīng)方面提升管理效率，確保藥品的質(zhì)量，進(jìn)一步提升用藥安全。

（作者單位：清流縣總醫(yī)院）