趙曉明 吳戰(zhàn)坡

[摘要] 目的 分析跖跗關(guān)節(jié)損傷患者行微型鋼板及螺釘內(nèi)固定治療的效果。方法 方便選擇2016年1月—2019年6月期間該院接診的50例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為對照組和觀察組，25例/組，對照組接受空心螺釘治療，觀察組接受微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療，比較兩組跖跗關(guān)節(jié)損傷的療效。結(jié)果 觀察組術(shù)后AOFAS足部功能評分優(yōu)良率（88.00%）高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.094，P=0.024<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（24.00%）小于對照組（56.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.333，P=0.021<0.05）。結(jié)論 跖跗關(guān)節(jié)損傷患者行微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療的效果確切，對于改善患者預(yù)后具有重要價值，值得在臨床治療中進(jìn)行推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 微型鋼板;空心螺釘;跖跗關(guān)節(jié)損傷

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（c）-0036-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of microplate and screw internal fixation in patients with metatarsotarsal joint injury. Methods Conveniently select 50 patients with metatarsotarsal joint injury admitted in the hospital from January 2016 to June 2019， and use random number table method to divide the patients into the control group and the observation group， 25 cases/group， the control group accepted hollow screw treatment， the observation group received micro-plate and hollow screw internal fixation， and the therapeutic effects of the two groups were compared. Results The postoperative AOFAS foot function score excellent and good rate in the observation group （88.00%） was higher than that in the control group （60.00%），the difference was statistically significant（χ2=5.094，P=0.024<0.05）; the observation group had a complication rate （24.00%）， smaller than the control group （56.00%）， the difference was statistically significant（χ2=5.333，P=0.021<0.05）. Conclusion The effect of microplate and hollow screw internal fixation in patients with metatarsotarsal joint injury is definite， which is of great value for improving the prognosis of patients and is worthy of promotion and use in clinical treatment.

[Key words] Microplate; Hollow screw; Metatarsotarsal joint injury

跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc）損傷近年來的發(fā)病率不斷提升，其早期的診斷和及時處理是影響治療的關(guān)鍵，跖跗關(guān)節(jié)是足弓重要構(gòu)成之一，主要的作用在于維持人體的前足和中足的穩(wěn)定，對于平衡機(jī)體穩(wěn)定、負(fù)重以及運(yùn)動發(fā)揮著重要的作用[1]。跖跗關(guān)節(jié)損傷患者在患病后往往不會引起重視，疾病的臨床診斷較為困難，近20%的患者因漏診而錯失治療機(jī)會，影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重者會引發(fā)愈合不良甚至喪失足部功能[2]。研究為了更好地分析跖跗關(guān)節(jié)損傷患者行微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療的效果，納入2016年1月—2019年6月期間該院接診的50例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者，采用兩種不同治療方式（空心螺釘治療、微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療），對比治療效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的50例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者，在隨機(jī)數(shù)字表法下分為兩組，對照組（25例）接受空心螺釘治療，觀察組（25例）接受微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療。

對照組患者年齡23～58歲，平均年齡是（39.87±5.49）歲;男性和女性跖跗關(guān)節(jié)損傷患者各為16例和9例;患者致傷原因：交通損傷15例、高處墜落6例、運(yùn)動損傷3例、不明原因扭傷1例。觀察組患者年齡25～55歲，平均年齡是（40.15±5.11）歲;男性和女性跖跗關(guān)節(jié)損傷患者各為15例和10例;患者致傷原因：交通損傷17例、高處墜落5例、運(yùn)動損傷2例、不明原因扭傷1例。兩組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者的基本資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①50例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者均符合跖跗關(guān)節(jié)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者的年齡≥18歲;③50例患者的隨訪時間≥6個月;④50例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者的麻醉耐受度良好;⑤研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他功能損傷的患者;②受傷前存在足部畸形和關(guān)節(jié)炎的患者;③認(rèn)知功能障礙的患者;④心肺功能障礙患者;⑤重度低蛋白血癥患者;⑥不能耐受手術(shù)或手術(shù)禁忌證患者。

1.2? 方法

手術(shù)前，為兩組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者予以患者藥物消腫，后檢查局部腫脹預(yù)防出現(xiàn)筋膜室綜合征。術(shù)前為患者進(jìn)行全面綜合檢查，結(jié)合患者的實(shí)際情況，確定具體的手術(shù)時間，術(shù)前為患者采用抗生素進(jìn)行防感染治療，均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，手術(shù)選擇仰臥位，后進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒。

對照組手術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)入路和術(shù)后處理同觀察組，所有跖跗關(guān)節(jié)損傷患者接受空心螺釘治療。觀察組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者接受微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)前為患者常規(guī)拍攝患足負(fù)重正側(cè)位的X線片和斜位線片，為患者行足跖跗關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建，結(jié)合患者的實(shí)際情況制定具體的手術(shù)方案[4]。常規(guī)使用止血帶，縱行切口，觀察切口間的位置和間距，保證切口間隙留足夠的寬度。內(nèi)側(cè)切口位于第一跖跗關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)，中間切口在第2和第3跖跗關(guān)節(jié)間隙，牽開伸肌腱、神經(jīng)束和足背血管[5]。暴露內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨和第1和第2跖骨基底。將跖跗關(guān)節(jié)以撐開器撐開，清除關(guān)節(jié)內(nèi)部的瘢痕組織和嵌頓組織，復(fù)位第1跖跗關(guān)節(jié)，使用克氏針臨時固定后，將第2和第3跖骨復(fù)位到中間與外側(cè)楔骨，直至透視滿意。在內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底部將固定螺釘打入，后使用微型鋼板將第1、第2和第3跖跗關(guān)節(jié)固定。外側(cè)切口在第5跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)，清理并復(fù)位第4和第5跖跗關(guān)節(jié)，后使用克氏針彈性固定。術(shù)畢，以生理鹽水為患者沖洗切口，使用彈力繃帶進(jìn)行包扎。術(shù)后將患肢抬高，為患者采用消腫和抗炎治療，定期觀察并且更換敷料，積極為患者采用踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后前3個月每個月復(fù)查X線片，第6個月再次復(fù)查X線片。觀察患者的骨折愈合情況，結(jié)合患者的愈合情況調(diào)整護(hù)理和訓(xùn)練計劃。

1.3? 觀察指標(biāo)

①觀察兩組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后AOFAS足部功能評分優(yōu)良率。評定方式：采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）Maryland足功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，其中包括疼痛、功能（主要包括步態(tài)異常、可步行路面、行走距離、穿鞋需求和活動局限性）和足部排列位置。總分?jǐn)?shù)為100分，根據(jù)得分將結(jié)果分為差（AOFAS足部功能評分<50分）、可（AOFAS足部功能評分在50～75分）、良（AOFAS足部功能評分在76～89分）、優(yōu)（AOFAS足部功能評分在90～100分）。

②觀察兩組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率。主要的并發(fā)癥為感染、固定失敗、皮膚壞死、關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)后AOFAS足部功能評分優(yōu)良率

觀察組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后AOFAS足部功能評分優(yōu)良率高于對照組，兩組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后AOFAS足部功能評分優(yōu)良率比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者并發(fā)癥（感染、固定失敗、皮膚壞死、關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮）發(fā)生率小于對照組，兩組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

隨著交通和建筑行業(yè)的飛速發(fā)展，骨折發(fā)生率得以明顯提升，中老年人隨著年齡的增大，骨量減少，骨結(jié)構(gòu)變得稀疏，且神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力降低，骨骼變得脆弱，更容易摔倒。跖跗關(guān)節(jié)作為關(guān)節(jié)囊與韌帶的復(fù)合體結(jié)構(gòu)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體前足受到旋前和旋后損傷，足弓部會因強(qiáng)力外翻、軸向暴力使其扭轉(zhuǎn)，均可導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)損傷。因跖跗關(guān)節(jié)損傷患者在臨床上易出現(xiàn)誤診，該疾病的臨床發(fā)病率極低，且無顯著的臨床癥狀，患者往往對疾病無足夠的重視程度，以致于錯失早期的診療機(jī)會?；诖?，需要及時為患者進(jìn)行正確診斷，第一時間為患者制定正確的治療方案，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，在短時間內(nèi)恢復(fù)患者的機(jī)體功能[6]。手術(shù)治療是治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的主要方式，采用空心螺釘治療容易導(dǎo)致軟組織插入影響患者的正常解剖結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期治療效果較差[7]。

針對跖跗關(guān)節(jié)損傷患者，采用有效的治療方式為獲得和維持解剖復(fù)位，因跖跗關(guān)節(jié)參與人體足部縱弓與橫弓的組成，具有重要的負(fù)重和調(diào)節(jié)的效果。跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)與跖側(cè)筋膜，具有重要的穩(wěn)定效果，所以需要采用必要的解剖復(fù)位和固定。單純使用克氏針治療該疾病，固定后易出現(xiàn)針道感染，固定效果不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)再移位問題，同時為跖跗關(guān)節(jié)損傷患者的生活與護(hù)理帶來一定的困難，使用普通的螺釘拉力效果不足，會對關(guān)節(jié)面產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，提升創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，在患者行走和負(fù)重后容易折斷，同時取出困難，效果欠佳。使用鋼板固定的效果更好，可以為患者早期功能訓(xùn)練提供有力的條件，有利于患者預(yù)后和恢復(fù)。微型鋼板可以有效克服普通螺釘拉力的弊端，微型鋼板是臨床上應(yīng)用較廣的一種接骨板，可以重建并且穩(wěn)定跖跗關(guān)節(jié)骨折對位，聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療，可以提供較為穩(wěn)定的韌帶修復(fù)環(huán)境，改善疼痛，以此更好地糾正畸形，獲得較好的治療效果[8]。微型鋼板內(nèi)固定可以克服骨折端無法接觸的問題，微型鋼板及螺釘內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷，可以盡量保證解剖復(fù)位，降低并且克服骨折端的緊密接觸情況，預(yù)防畸形的出現(xiàn)，還可以在骨折端產(chǎn)生一定的加壓效果，為骨折的愈合提供較好的情況，所以，在固定后，不需要進(jìn)行外固定，采用該治療方式，能夠在短時間內(nèi)進(jìn)行功能訓(xùn)練，以此恢復(fù)功能條件，恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)損傷患者的足部功能。

微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療需要注意以下問題：①術(shù)中需要準(zhǔn)確復(fù)位內(nèi)側(cè)柱后再植入螺釘和微型鋼板，以此保證跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定;②若行跖跗關(guān)節(jié)融合需要將關(guān)節(jié)軟骨徹底清理，少量的骨缺損可以采用自體骨植骨;③術(shù)后內(nèi)固定鋼板取出的時間在3～4個月，如果時間較長，會出現(xiàn)松動和斷裂。

劉核達(dá)等[8]研究中，微型鋼板組優(yōu)良率（92.31%）高于空心釘組（75.76%），微型鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率（7.69%）小于空心釘組（27.27%）（P<0.05）。結(jié)合該次研究結(jié)果顯示，觀察組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后AOFAS足部功能評分優(yōu)良率（88.00%）高于對照組（60.00%），在不同的治療方式下，觀察組跖跗關(guān)節(jié)損傷患者并發(fā)癥（感染、固定失敗、皮膚壞死、關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮）發(fā)生率（24.00%）小于對照組（56.00%）（P<0.05）。充分顯示微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療效果顯著，對于改善跖跗關(guān)節(jié)損傷患者的AOFAS足部功能評分優(yōu)良率的重要效果，降低感染、固定失敗、皮膚壞死、關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，微型鋼板及空心螺釘內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷可以取得顯著的成效，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較好，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2020-07-22）