陳彥蓉 陳文婷 丁天琪

摘? 要：當(dāng)今社會(huì)，人口老齡化形式日益嚴(yán)峻，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率、死亡率仍處于一個(gè)相當(dāng)高的水平，其治療復(fù)雜、周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，使患者的生活和生存質(zhì)量大大降低。而患者往往只有在急性期，病情加重才會(huì)進(jìn)醫(yī)院治療，大部分時(shí)間需要在院外康復(fù)，故患者對(duì)出院后的護(hù)理服務(wù)需要愈來(lái)愈強(qiáng)烈。有研究表明，延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病有確切的成效。該文就延續(xù)性護(hù)理的定義、護(hù)理模式、必要性、實(shí)施應(yīng)用、現(xiàn)存不足及建議、效果評(píng)價(jià)等方面展開綜述。以期為探討契合我國(guó)國(guó)情的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期延續(xù)性護(hù)理模式及臨床實(shí)施提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：延續(xù)性護(hù)理? 慢性阻塞性肺疾病? 穩(wěn)定期? 患者

中圖分類號(hào)：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3791（2020）11（a）-0202-05

Research Progress of Continuity of Care in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHEN Yanrong? CHEN Wenting*? Ding tianqi

（College of Nursing， Medical College of Huzhou University， Huzhou， Zhejiang Province， 313000? China）

Abstract： In today's society， the aging of population is becoming increasingly severe. The incidence rate and mortality rate of chronic obstructive pulmonary disease are still at a fairly high level. Complex treatment， long-cycle progression and relapsing easily reduce the patients' quality of life. Patients will be in hospital only when either they are in acute stage or in deterioration phase. Most of the time， they need to recover outside the hospital. Therefore， patients need more and more intensive nursing services after discharge. However， some studies have shown that continuity of care has a definite effect on COPD. In this paper， the definition of continuity of care， nursing mode， necessity， implementation and application， effect evaluation were reviewed. The purpose of this study is to provide the basis for the study of the continuity of care mode and clinical practice with chronic obstructive pulmonary disease in stable period.

Key Words： Continuity of care; Chronic obstructive pulmonary disease; Stable period; Patient

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺。2001年首次發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）將慢性阻塞性肺疾病定義為“一種常見的、可防、可治的疾病，通常是因?yàn)槿梭w大量接觸有害顆?；驓怏w，從而引起了異常的氣道和（或）肺泡，因此其顯著的特點(diǎn)是氣流受限和持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀”。這一定義已被修訂，以反映在慢性阻塞性肺疾病發(fā)展中呼吸癥狀的影響以及肺組織和氣道異常的作用。慢性阻塞性肺疾病對(duì)人類的健康構(gòu)成了巨大的威脅性，其高發(fā)病率、高患病率、高死亡率給醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。據(jù)世衛(wèi)組織預(yù)計(jì)，截至2030年COPD將成為全球第三大死亡原因。COPD患者的病情不穩(wěn)定易反復(fù)發(fā)作，往往遷延不愈，可能會(huì)累及到全身，出現(xiàn)全身性癥狀，這不僅給患者家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力還降低了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)患者自身的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量也大打折扣，時(shí)間一久便易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒影響心理健康。與此同時(shí)，由于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，科技的進(jìn)步使新技術(shù)層出不窮，醫(yī)療和護(hù)理水平不斷提升，人們的生活水平也顯著提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不再有局限性，越來(lái)越需要出院后進(jìn)行的護(hù)理服務(wù)。有報(bào)道稱，將治療與一定的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)配合進(jìn)行，不僅能夠幫助患者促進(jìn)疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，還可以幫助患者改善預(yù)后[1-4]。

1? 延續(xù)性護(hù)理概述

1.1 延續(xù)性護(hù)理的定義

關(guān)于延續(xù)性護(hù)理目前尚未有明確定義，國(guó)內(nèi)外不同領(lǐng)域的學(xué)者在不同角度對(duì)延續(xù)性護(hù)理也有不同的定義。隨著延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，應(yīng)用于不同?？茣r(shí)也有不同的詮釋。其中美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)于延續(xù)性護(hù)理定義的詮釋是為了促進(jìn)患者安全、順利地完成從醫(yī)院到家庭和（或）社區(qū)的過(guò)渡，通過(guò)延續(xù)性護(hù)理開展一系列活動(dòng)即圍繞整個(gè)出院的過(guò)程，使健康照護(hù)得到延續(xù)和協(xié)調(diào)[5]，更加適合我國(guó)的國(guó)情。延續(xù)性護(hù)理通過(guò)實(shí)施一系列具有針對(duì)性的措施動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者的病情使得護(hù)理內(nèi)容更加個(gè)性化[6]，這樣出院后的患者能夠更好地享受到持續(xù)、不間斷的醫(yī)療保健服務(wù)，從而起到降低再次住院概率，提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，降低衛(wèi)生服務(wù)成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用[7]。

1.2 延續(xù)性護(hù)理模式及應(yīng)用

國(guó)際上延續(xù)性護(hù)理模式的探索較國(guó)內(nèi)早，主要包括基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式、基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式、其他延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐（如協(xié)同護(hù)理模式、個(gè)案管理模式）[8]。

（1）基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式。①家庭醫(yī)院（hospital at home）：從字面意思來(lái)看地點(diǎn)為患者家中，是指醫(yī)護(hù)人員為患者提供與醫(yī)院同等水平的服務(wù)，從而代替了在醫(yī)院住院。②日間醫(yī)院（day hospital）：起源于英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，是指在住院風(fēng)險(xiǎn)仍處于較高水平的老年人、慢性病、慢性疼痛的患者出院返回到社區(qū)后，繼續(xù)接受以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的老年護(hù)理服務(wù)，并協(xié)調(diào)醫(yī)生、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者等提供的日間護(hù)理服務(wù)，例如自我護(hù)理能力訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理等。（2）基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式。①醫(yī)患合作（professional patient partnership）：醫(yī)患合作模式是由護(hù)士、社會(huì)工作者、患者的照護(hù)人及患者共同參與制訂的，再將患者和家屬對(duì)于出院的需求通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行評(píng)估，然后通過(guò)視頻的形式將出院后需要對(duì)患者進(jìn)行的康復(fù)護(hù)理展現(xiàn)出來(lái)，并將出院后可能的、可調(diào)用的社區(qū)資源信息提供給患者及其家屬。②延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)（care transitions coaching）：高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）在過(guò)渡時(shí)期擔(dān)任教練的角色，向患者及其照護(hù)人教授在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診所需的技能，以保證護(hù)理的延續(xù)性。③APN延續(xù)性護(hù)理模式（APN transitional care model）：這一模式針對(duì)的是因各種內(nèi)外科疾病住院且患有慢性病的高風(fēng)險(xiǎn)老年人，是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的內(nèi)勒教授及其所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)于1989年所創(chuàng)。其特點(diǎn)是以高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、在入院初即為患者制訂全面的、延續(xù)到出院后4～8周的出院計(jì)劃、出院后規(guī)律的家訪及持續(xù)的電話訪問(wèn)。④老年人的急性照護(hù)（acute care for elders， ACE）：該模式匯聚多學(xué)科團(tuán)隊(duì)力量特別適合于復(fù)雜的病情、老年人的危重急性期，目的是防止身體功能的下降，并且能夠改善和提高老年人及家屬為出院做的準(zhǔn)備。（3）其他延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐。①協(xié)同護(hù)理模式[9]（Collaborative care model， CCM）：該模式于是美國(guó)Lott等學(xué)者于1992年在臨床研究的基礎(chǔ)上結(jié)合奧瑞姆自理理論提出的一種新型的護(hù)理模式，它是指在人力、資金、物力缺乏時(shí)，讓護(hù)理人員在發(fā)揮其相應(yīng)角色作用的同時(shí)鼓勵(lì)家屬發(fā)揮協(xié)同作用。②個(gè)案管理模式：該模式是一種院內(nèi)和院外護(hù)理相結(jié)合的新型管理模式[10]。

國(guó)外關(guān)于延續(xù)性護(hù)理在臨床上的實(shí)踐與應(yīng)用也走在世界前列，美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院于1989年初次將該模式運(yùn)用于護(hù)理范疇，使患者的再住院率以及疾病的發(fā)病率得到有效降低[11]，之后其他國(guó)家陸續(xù)展開研究，在多種臨床疾病中廣泛應(yīng)用。

在亞洲，日本、新加坡以及我國(guó)的香港等地區(qū)也處于這一領(lǐng)域中的領(lǐng)先階段。延續(xù)性護(hù)理在2002年由黃金月教授等人率先引進(jìn)香港地區(qū)，應(yīng)用在出院前對(duì)患者展開疾病相關(guān)健康教育，出院后對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理隨訪服務(wù)相互配合的護(hù)理措施，在多種慢性病領(lǐng)域如糖尿病、高血壓等展開研究與探索，并提出了“4C”即全面性（comprehensive）、合作性（cooperative）、協(xié)調(diào)性（coordination）、延續(xù)性（continuity）的延續(xù)性護(hù)理模型[12]。這是國(guó)內(nèi)最早引入的延續(xù)性護(hù)理模式。該模式比較成熟，大陸其他護(hù)理模式均以“4C”模式為基礎(chǔ)而進(jìn)行研究和探索[13]。而臺(tái)灣地區(qū)則配合應(yīng)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”提供對(duì)患者出院后的延續(xù)性服務(wù)，使得在各個(gè)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，出院患者也能夠得到持續(xù)、不間斷的健康照護(hù)[14]。大陸地區(qū)延續(xù)性護(hù)理引進(jìn)后并未立即引起較大的關(guān)注，但對(duì)延續(xù)性護(hù)理的實(shí)踐與探索逐步發(fā)展起來(lái)，方興未艾。

目前，我國(guó)在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中仍面臨巨大的挑戰(zhàn)：延續(xù)性護(hù)理尚未形成完整的體系;研究機(jī)構(gòu)較為分散，相關(guān)觀念缺乏;未完全落實(shí)出院護(hù)理常規(guī);缺乏專業(yè)的團(tuán)隊(duì)合作，僅依靠護(hù)士進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理;社區(qū)資源缺乏，患者不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等[15-16]。

因此目前我國(guó)延續(xù)性護(hù)理研究與探索的重點(diǎn)在于將借鑒優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)與結(jié)合實(shí)際情況相結(jié)合改善存在的問(wèn)題，使患者及家屬有自我觀察、照護(hù)的能力并且不斷提高，控制發(fā)病率、致殘率和病死率，改善患者的生活和生活質(zhì)量以及其健康結(jié)果[17]。

2? 對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的必要性

慢阻肺在臨床慢性呼吸系統(tǒng)疾病中屢見不鮮，在我國(guó)，40歲以上人群的發(fā)病率高居慢性病負(fù)擔(dān)首位[18]。慢阻肺的治療復(fù)雜麻煩，其治療周期也往往比較長(zhǎng)。與此同時(shí)，護(hù)理康復(fù)對(duì)于COPD患者起著至關(guān)重要的作用，一般只在急性發(fā)病導(dǎo)致病情加重時(shí)才需要住院進(jìn)行治療，難以滿足其健康需求，因此絕大部分時(shí)間，即患者處于疾病穩(wěn)定期時(shí)需要在家中和（或）依靠社區(qū)進(jìn)行自我康復(fù)[19]。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，患者出院的同時(shí)象征著醫(yī)患關(guān)系也到此結(jié)束，但患者在出院后仍然希望醫(yī)護(hù)工作者能夠繼續(xù)提供持續(xù)的、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)，以幫助他們恢復(fù)健康[20-21]。對(duì)于延續(xù)性護(hù)理國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的探索與實(shí)踐。研究證實(shí)，延續(xù)性護(hù)理在慢阻肺患者中的應(yīng)用具有確切效果[22-23]。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2015年3月17日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》中提到為了確保護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，滿足患者的需求，有條件的醫(yī)院應(yīng)該確定專（兼）職人員為出院患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[24]。隨著對(duì)出院后患者的生活質(zhì)量、生存質(zhì)量以及健康結(jié)局的關(guān)注度越來(lái)越來(lái)大，延續(xù)護(hù)理的地位已不可小覷。

3? 進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

3.1 內(nèi)容

在對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，包括了戒煙干預(yù)、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、功能鍛煉、心理護(hù)理、隨訪、督促?gòu)?fù)診等方面。

3.1.1 戒煙干預(yù)

朱華源等對(duì)200例COPD患者進(jìn)行戒煙干預(yù)的研究表明，“5A”法戒煙對(duì)疾病控制具有重大意義[25]。

3.1.2 飲食指導(dǎo)

補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富和清淡易消化的食物;避免產(chǎn)氣、便秘的食物。同時(shí)嚴(yán)格要求患者一日三餐定時(shí)、定量、有規(guī)律[26]。

3.1.3 藥物指導(dǎo)

將藥物使用的注意事項(xiàng)用通俗易懂的語(yǔ)言具體、詳盡地告知患者，尤其是藥物的副作用以及不可擅自停藥減藥，如有異常及時(shí)到醫(yī)院處理[27]。

3.1.4 功能鍛煉

（1）呼吸肌鍛煉。

包括縮唇呼吸、腹式呼吸、吸氣阻力訓(xùn)練等呼吸訓(xùn)練可以改善膈肌功能，提高患者肺功能狀況[28]。

①腹式呼吸。

②縮唇呼吸∶吸/呼氣=1∶2/3，延緩呼氣流速，提高氣道內(nèi)壓力，防止細(xì)氣道呼氣時(shí)過(guò)早閉合。

③吸氣阻力訓(xùn)練。

（2）家庭氧療。

每天低流量低濃度持續(xù)吸氧10～15 h，一般運(yùn)動(dòng)前或夜間為最佳吸氧時(shí)間，氧療效果良好，可使血氧飽和度及血氧分壓上升[29]。

（3）個(gè)體化運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練。

國(guó)外推薦的以下肢運(yùn)動(dòng)為主的跳舞、慢跑等有氧的運(yùn)動(dòng)和四肢肌肉的抗阻力（如摔跤、舉重）無(wú)氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，再加上全身鍛煉（氣功、太極），力量訓(xùn)練的綜合訓(xùn)練方法具有積極的作用[30]。

3.1.5 心理護(hù)理

了解患者的心理健康狀況及產(chǎn)生心理問(wèn)題的原因，與家屬和患者進(jìn)行溝通，教給他們緩解焦慮的方法。

3.1.6 隨訪

通過(guò)電話、視頻、上門隨訪，可持續(xù)督促患者，提高患者的健康意識(shí)，能更好地控制病情復(fù)發(fā)[31-32]。

3.1.7 督促?gòu)?fù)診

可通過(guò)QQ、微信等平臺(tái)推送提醒患者定期按時(shí)復(fù)診。

3.2 臨床觀察指標(biāo)

（1）采用肺功能儀檢測(cè)患者護(hù)理前后第1秒呼出氣量容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）、用力肺活量（FVC）。

（2）護(hù)理前后，對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?，肺泡氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

（3）使用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重。

（4）采用圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)估COPD這一類以慢性氣流受限為主要特征的疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響，評(píng)分越高，影響越大。

（5）對(duì)患者進(jìn)行為期半年的跟蹤隨訪，對(duì)比護(hù)理前后采用的生活質(zhì)量表從生理、軀體、社會(huì)、精力、精神及情感等8個(gè)方面，調(diào)查患者的生活質(zhì)量，評(píng)分越高越好。

4? 效果評(píng)價(jià)

大量研究表明，可以從以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)延續(xù)性護(hù)理效果。

（1）戒煙依從性。有調(diào)查顯示[33]，COPD呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病原因較多，其中吸煙是一個(gè)重要因素。實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能使患者認(rèn)識(shí)到吸煙對(duì)疾病的危害，提高患者的戒煙依從性并督促其落實(shí)到行動(dòng)，從而使肺功能得到改善[34]。

（2）肺功能及血?dú)鉅顩r。持續(xù)指導(dǎo)COPD患者進(jìn)行呼吸肌和肺功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練和康復(fù)鍛煉能夠有效地改善其肺功能、血?dú)鉅顩r，促進(jìn)其身體的恢復(fù)[35]。

（3）患者對(duì)疾病知識(shí)的知信行情況。對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理健康教育，可以使患者加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)健康的認(rèn)知程度有所提高，從而使患者在對(duì)于健康的行動(dòng)上做出改變[36]。

（4）自我護(hù)理行為及生存生活質(zhì)量。有研究表明[37]，在醫(yī)護(hù)人員定期指導(dǎo)及家屬的幫助下，患者的自我觀察、自我照護(hù)能力逐漸提高，自我管理意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，生存和生存質(zhì)量也有所提高。

（5）不良情緒情況。相關(guān)研究表明[38]，對(duì)COPD患者進(jìn)行的延續(xù)性心理干預(yù)，能夠使焦慮、抑郁等消極情緒得到有效緩解，減輕其心理負(fù)擔(dān)，從而進(jìn)一步使得其肺功能得到有效改善。

（6）經(jīng)濟(jì)效益。

延續(xù)性護(hù)理可降低慢性阻塞性肺疾病的再發(fā)病率，再住院率、致殘率，從而提高患者家庭的經(jīng)濟(jì)效益[39]。

（7）患者及護(hù)理人員滿意度。

研究表明[40]，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式實(shí)施后患者及護(hù)理人員的滿意度均提高。

5? 結(jié)語(yǔ)

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的一種常見的多發(fā)性慢性病，胸悶、氣短、喘息、咳嗽、咳痰、呼吸困難等為其臨床表現(xiàn)。盡管近年來(lái)COPD死亡率呈下降趨勢(shì)，一些西方國(guó)家在禁煙方面也取得了一定成果，但人口老齡化不斷進(jìn)展，以及吸煙率居高不下和亞洲空氣的污染，在21世紀(jì)，慢性阻塞性肺疾病將繼續(xù)構(gòu)成一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題。由于COPD病情不易穩(wěn)定且易反復(fù)發(fā)作，治療周期長(zhǎng)，其限制了患者生存和生活質(zhì)量的提高并產(chǎn)生了不良影響。大多數(shù)患者的疾病康復(fù)需要在院外進(jìn)行，這意味著患者及家屬對(duì)病情監(jiān)測(cè)、自我照護(hù)及自我保健等方面的需求度越來(lái)越高。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理在慢阻肺穩(wěn)定期患者的應(yīng)用中，能使患者的戒煙依從性得到有效提高，促進(jìn)患者戒煙，改善肺功能和血?dú)鉅顩r，幫助患者加深對(duì)疾病相關(guān)的認(rèn)識(shí)，改善其健康行為，優(yōu)化生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，緩解不良情緒，降低發(fā)病率和住院率，減輕家庭和社會(huì)財(cái)政負(fù)擔(dān)，值得推廣。但中國(guó)延續(xù)性護(hù)理研究開端緩慢，僅有經(jīng)驗(yàn)性的嘗試，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)性護(hù)理方案和規(guī)范性的評(píng)價(jià)體系，缺少進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)等。延續(xù)性護(hù)理仍需在借鑒的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)國(guó)情，不斷進(jìn)行大量的探索和研究。在我國(guó)延續(xù)性護(hù)理今后的發(fā)展方向?qū)?huì)是建立一個(gè)投入低、受益廣、效能高的服務(wù)模式。延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)對(duì)象不只是局限于出院、急危重癥患者等，我們還應(yīng)該對(duì)健康的、亞健康狀態(tài)的人群提供延續(xù)性護(hù)理，以降低患病率、住院率、致殘率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高經(jīng)濟(jì)效益。

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