梁海松，白新文，盛 東，白明生

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科/骨四科，重慶 400010）

臀中肌綜合征又叫臀中肌筋膜炎，是指日常生活中如彎腰、下蹲、直立、行走或體位突然改變時(shí)臀中肌的損傷或勞損而引起的癥候群，其主要臨床表現(xiàn)為臀部疼痛不適，晨起、深夜以及活動(dòng)之初均感覺疼痛，勞累、寒冷、潮濕時(shí)加重，疼痛可擴(kuò)散至大腿外側(cè)，可伴有小腿外側(cè)不適，但均無(wú)明確節(jié)段分布，有時(shí)可伴同側(cè)下肢發(fā)涼、怕冷、麻木或蟻?zhàn)吒校?］。因?yàn)橥沃屑【C合征的臨床表現(xiàn)與臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征等相似，所以臨床上較易造成誤診及誤治。即使能及時(shí)診斷，又因治療方法較多難以選擇出正確有效的療法?，F(xiàn)對(duì)臀中肌綜合征的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)檢查、診斷、治療方法綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

臀中肌綜合征屬中醫(yī)“痹證”范疇。主要因風(fēng)、寒、濕邪夾雜而至，邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢所致［2］。臀中肌位于臀大肌的深面、髂骨翼外側(cè)，起于髂嵴外側(cè)，止于股骨大轉(zhuǎn)子，是髖關(guān)節(jié)外展最重要的肌肉，并參與髖關(guān)節(jié)的外旋及后伸。相關(guān)研究認(rèn)為， 臀中肌的急性和慢性積累性損傷，使臀中肌在骼嵴附著區(qū)及其與臀大肌的結(jié)合部受到反復(fù)的牽拉和磨擦作用，從而引起該處肌肉、筋膜等軟組織發(fā)生充血、水腫、滲出的無(wú)菌炎癥反應(yīng)，致使肌肉痙攣、局部血液循環(huán)障礙、有害代謝物積聚，刺激神經(jīng)血管束，產(chǎn)生相應(yīng)疼痛癥狀。如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，則肌肉、筋膜等軟組織間形成粘連、結(jié)疤、攣縮，還可使附近臀中肌、梨狀肌等肌肉發(fā)生粘連，導(dǎo)致這些肌肉動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)及其正常生理活動(dòng)受限，反過來又成為新的致病因素，如此形成惡性循環(huán)［3］。

2 影像學(xué)檢查

目前對(duì)診斷臀中肌綜合征有幫助的影像學(xué)檢查主要是CT及MR檢查。通過測(cè)量臀中肌綜合征患者的臀中肌肌肉的CT值發(fā)現(xiàn)，患側(cè)肌肉CT值較健側(cè)低，經(jīng)治療后癥狀緩解者的CT值升高，其與健側(cè)CT值差異不大，而癥狀未緩解者CT值與治療前比較變化不大，仍低于健側(cè)［4］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，臀中肌綜合征通過MR檢查可以發(fā)現(xiàn)臀中肌信號(hào)明顯異常，主要表現(xiàn)為臀中肌廣泛的長(zhǎng)T1、T2水腫信號(hào)，尤其體現(xiàn)在脂肪抑制序列，彌散加權(quán)也表現(xiàn)出高信號(hào)，并且隨著病情好轉(zhuǎn)，臀中肌信號(hào)也逐漸好轉(zhuǎn)［5］。

3 診斷要點(diǎn)［6-7］

臀部疼痛，可伴大腿、小腿酸脹痛不適。臀中肌有痛性隆起筋束或激痛點(diǎn)，壓痛明顯同時(shí)伴下肢反射痛。直腿抬高試驗(yàn)局限于臀部痛，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，無(wú)神經(jīng)根性刺激癥及真正的放射痛。根據(jù)情況必要時(shí)結(jié)合CT或MR檢查。

4 治療方法

藥物治療。因?yàn)樗幬飭为?dú)治療臀中肌綜合征的效果有限，臨床上很少單獨(dú)應(yīng)用，多聯(lián)合其他療法，或口服或外用或局部注射液。非留體抗炎藥是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，廣泛用于治療急慢性疼痛。黃義泉等［8］用口服芬必得治療臀中肌綜合征作為對(duì)照組，總有效率為81.25%。綜合療法組的總有效率為100%。金光一［9］用新身痛逐淤湯配合推拿手法治療42例，對(duì)照組42例單用推拿手法治療?？傆行手委熃M95.24%，對(duì)照組92.86%。

針灸治療。針灸具有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛等作用。唐春林等［10］通過芒針恢刺激痛點(diǎn)治療，總有效率89.1%。錢文中［11］通過沿臀中肌隆起肌束方向用粗針斜刺的療法治療，總有效率為97.5%，而普通針刺組92.5%（P＜0.05）。

按摩推拿手法治療。按摩推拿手法具有疏經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀，解痙鎮(zhèn)痛的功效。郭少卿［12］在臀中肌尋找到并標(biāo)記壓痛點(diǎn)后，然后雙手拇指或單手拇指在壓痛點(diǎn)施予強(qiáng)刺激手法治療，總有效率為100%。王泉巔［13］用合谷刺透穴針激痛點(diǎn)配合手法治療35例，治愈30例，好轉(zhuǎn) 5例，總有效率100%。

針刀療法。針刀療法是在針灸學(xué)基礎(chǔ)發(fā)展而來的療法，具有舒筋活絡(luò)、松解粘連、解痙散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效。針刀治療臀中肌綜合征多與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，尤其是聯(lián)合藥物治療，以增強(qiáng)療效、防止粘連。覃煥藝等［14］用針刀松解聯(lián)合局部注射香丹注射液的療法治療，總有效率為92.11%。陳文藝等［15］用曲安奈德和利多卡因局部浸潤(rùn)后再使用小針刀松解病灶的方法治療，對(duì)照組用潑尼松龍及利多卡因局部注射療法，兩組總有效率為分別為88.6%、60.0%。

局部注射療法。局部注射療法治療臀中肌綜合征，雖然其操作簡(jiǎn)單、見效快，但是很少單獨(dú)使用，多同時(shí)聯(lián)合其他療法，因?yàn)樽⑸涞乃幬锊⒉荒苤苯訉?duì)粘連、攣縮的病灶進(jìn)行松解，其藥物主要是抗炎止痛類藥物及活血化瘀類藥物，雖然緩解疼痛快，但是藥物作用過后癥狀容易再發(fā)。局部注射療法多同時(shí)聯(lián)合可以對(duì)病灶進(jìn)行松解的療法，從而起到見效快，而又不易復(fù)發(fā)的效果。馮學(xué)濤等［1］用手法配合局部臭氧注射治療，對(duì)照組用痛點(diǎn)局部注射臭氧，兩組均隔日1次、5次為一療程，1個(gè)療程后兩組總有效率分別為96.67%、83.33%，3個(gè)月后復(fù)發(fā)率分別為6.90%、24.0%。手法松解粘連及痙攣的軟組織，而臭氧則改善局部缺氧狀態(tài)及抗炎作用，兩者結(jié)合可以活血、止痛、抗炎，所以療效佳、復(fù)發(fā)率低。

沖擊波療法。體外沖擊波 （extracorporeal shock wave，ESW） 是一種通過空氣或氣體介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波體外沖擊波，因沖擊波治療為非侵入性治療、不良反小，治療快捷、高效，近年來逐漸成為治療肌肉骨骼疾病的重要手段［16］。體外沖擊波對(duì)痛覺神經(jīng)感受器的過度刺激，改變痛覺感受器對(duì)疼痛接收頻率及其周圍化學(xué)介質(zhì)的成分，從而緩解疼痛［17］。相關(guān)研究［18］認(rèn)為沖擊波傳輸?shù)饺梭w后，可以在不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差和扭拉力，可在骨骼軟組織之間或之內(nèi)起到松解粘連的作用，故可以治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及軟組織損傷性疾病。沖擊波還可以通過刺激來促使各種組織修復(fù)因子的產(chǎn)生，直接參與病變組織的修復(fù)，這對(duì)于韌帶、肌腱等各種缺血組織病變的治療具有重要意義［19-20］。殷繼超等［21］采用體外沖擊波治療機(jī)治療臀中肌綜合征，而對(duì)照組選擇傳統(tǒng)彈撥手法來治療，治療組總有效率（96%）高于對(duì)照組（80%）（P＜0.05），治療后1個(gè)月治療組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。沖擊波治療組的50例患者中有2例出現(xiàn)局部皮膚瘀血，休息3天后瘀斑消失。

手術(shù)治療。目前對(duì)于臀中肌綜合征的治療主要是保守治療為主，國(guó)內(nèi)暫未見手術(shù)治療的報(bào)道。Kyongsong等［22］在局麻下對(duì)10例病程平均174個(gè)月的臀部疼痛患者行臀中肌腱膜微創(chuàng)切開減壓手術(shù)，術(shù)后平均隨訪24個(gè)月，數(shù)字評(píng)定量表（NRS）指數(shù)從7.0下降到0.8，日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分及羅蘭莫里斯殘疾問卷（RDQ）評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，認(rèn)為手術(shù)治療效果極好。

綜合療法。因臀中肌綜合征發(fā)病原因不夠明確，且病情纏綿難愈，治療后易復(fù)發(fā)，臨床上很少單獨(dú)使用一種療法，多聯(lián)合應(yīng)用，以有效緩解癥狀及減少?gòu)?fù)發(fā)率。胡靜國(guó)［23］用手法配合電針治療臀中肌損傷綜合癥患者，總有效率89.1%。成魯杰等［24］用刃針配合傳統(tǒng)手法治療、總有效率為86.67%，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手法治療、總有效率為73.33%。杜引平［25］用針刀松解治療聯(lián)合推拿手法治療慢性臀中肌損傷86例，隨訪2～6個(gè)月，治愈78例（90.7%），總有效率為98.8%。痊愈的78例中有11例接受了2次治療，其余67例均是1次治愈。

5 總 結(jié)

臀中肌綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，臨床表現(xiàn)容易引起誤診，其治療方法沒有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，治療后易復(fù)發(fā)。目前治療主要用藥物、針灸、按摩推拿、小針刀、局部注射、沖擊波等。對(duì)于只有局部壓痛點(diǎn)沒有筋結(jié)患者，可用針灸、按摩推拿、局部藥物注射治療。而對(duì)于有局部筋結(jié)者，可行手法聯(lián)合藥物治療，但如果手法不能有效松解粘連軟組織，則可用小針刀對(duì)筋結(jié)行切割剝離松解，再配合抗炎止痛、預(yù)防軟組織粘連的藥物局部注射。近幾年，因體外沖擊波療法具有不良反應(yīng)少、非侵入性、療效好的優(yōu)點(diǎn)，故廣泛用于治療骨科疾病軟組織疾病。對(duì)于病程很長(zhǎng)，保守效果差患者，可考慮局麻下行臀中肌腱膜微創(chuàng)切開降壓術(shù)，目前關(guān)于手術(shù)治療的報(bào)道極少。

目前對(duì)臀中肌綜合征的發(fā)病機(jī)制研究較少。又缺乏科學(xué)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，或缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)。因此，應(yīng)該更關(guān)注病因病機(jī)研究、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)性臨床遠(yuǎn)期研究。