劉春紅 陳 序

(1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科，廣西桂林市 540002；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧市 530021)

【提要】 預(yù)測困難氣道并提前做好有效措施，是減少困難氣道發(fā)生的關(guān)鍵。近年來，超聲技術(shù)在預(yù)測困難氣道方面得到了較大的發(fā)展，具有一定的指導(dǎo)意義。對超聲在氣道評估的相關(guān)研究進(jìn)行探討，可以為超聲在困難氣道預(yù)測方面的臨床應(yīng)用及研究提供參考。

氣道管理是臨床麻醉工作中的一項基本技能和操作。資料顯示[1-3]，普通人群發(fā)生困難插管的比例為1%～3%，而通過有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生使用現(xiàn)代麻醉技術(shù)后仍無法成功實施氣管插管者約0.5%～2%。盡管出現(xiàn)的概率很小，但一旦發(fā)生又未能及時有效處理，將會產(chǎn)生不同程度并發(fā)癥，如嚴(yán)重缺氧、腦損傷，甚至心搏驟停。預(yù)測困難氣道，提前做好準(zhǔn)備措施，是減少困難氣道發(fā)生的關(guān)鍵。近年來，超聲技術(shù)在預(yù)測困難氣道方面的應(yīng)用是一個熱門話題，且相比于其他一些影像技術(shù)，超聲被認(rèn)為更安全、方便、有效。本文就超聲在評估困難氣道方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，為超聲在困難氣道預(yù)測方面的臨床應(yīng)用及研究提供參考。

1 超聲應(yīng)用于氣道管理的基礎(chǔ)知識

超聲影像圖是通過相鄰組織間的不同聲阻抗，以及所產(chǎn)生的不同回聲強度獲得。對于超聲探頭的選擇，淺表氣道結(jié)構(gòu)(皮下0～5 cm)如甲狀軟骨、甲狀軟骨膜、氣管環(huán)等，一般選用高頻線陣探頭(5～14 MHz)；而對于頜下至聲門上結(jié)構(gòu)的矢狀面和旁矢狀面選用低頻凸陣探頭(<4 MHz)。通過超聲可以顯示位于口腔、咽或氣管空氣柱表面的結(jié)構(gòu)，包括口、舌、口咽、下咽、舌骨、會厭、喉、聲帶、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨、氣管、食道、胃、肺和胸膜[4-7]。超聲是評估聲門下氣道的可靠工具[8]。

2 超聲測量不同結(jié)構(gòu)預(yù)測困難氣道

2.1 氣管 氣管內(nèi)的空氣是相對較弱的超聲介質(zhì)，故氣管在超聲圖像顯影中為邊界呈強回聲，其后方伴隨聲影。而位于環(huán)狀軟骨下方的氣管環(huán)在超聲上則為低回聲結(jié)構(gòu)，但是空氣與管壁黏膜交界處呈現(xiàn)典型的高回聲倒“U”形結(jié)構(gòu)。氣管腔內(nèi)的空氣產(chǎn)生一定的偽影，可看到氣道結(jié)構(gòu)的前壁和側(cè)壁部分完整，但不能看到后壁。目前臨床上采用超聲進(jìn)行氣管直徑的測量(環(huán)狀軟骨兩側(cè)氣道內(nèi)氣體產(chǎn)生的強回聲團(tuán)間的間距)，由此選擇合適的氣管導(dǎo)管。超聲測量的聲門下橫徑與氣管導(dǎo)管外徑有良好的相關(guān)性，在選擇氣管導(dǎo)管時，根據(jù)超聲測定的環(huán)狀軟骨下緣聲門水平氣管橫徑選擇氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)確性，優(yōu)于根據(jù)年齡公式計算的評估[9-15]。Shibasaki等[9]研究基于年齡公式預(yù)測帶套囊的氣管導(dǎo)管型號準(zhǔn)確率為35%，同時無囊氣管導(dǎo)管型號的準(zhǔn)確率為60%，而超聲測量的準(zhǔn)確率則分別達(dá)到98%和96%。超聲與標(biāo)準(zhǔn)年齡公式相比的優(yōu)越性得到了Bae等[10]、Schramm等[12]以及Singh等[13]研究的支持。國內(nèi)沈徐等[14-15]的研究結(jié)果也支持這一觀點。此外，超聲可以測定氣管狹窄等病理狀態(tài)，對于預(yù)測困難氣道具有很高的實用價值。

2.2 舌 舌體位于口腔之中，其背部與空氣接觸面則在超聲上呈現(xiàn)高回聲的空氣-黏膜弧形亮線。舌體肥厚會使得咽腔結(jié)構(gòu)變得狹窄，從而影響喉鏡暴露，增加困難氣道的風(fēng)險。Yao等[16]通過對2 254例患者進(jìn)行分析，顯示舌厚>6.1 cm是氣管插管困難的獨立預(yù)測指標(biāo)[靈敏度0.75，95%可信區(qū)間(CI)0.60～0.86；特異度0.72，95%CI0.70～0.74]。計算得出氣管插管困難的預(yù)測曲線下面積為0.78(95%CI0.77～0.80)。Yadav等[17]研究亦表明超聲測量舌厚可用于預(yù)測困難插管；Wojtczak[18]對肥胖患者的舌體積進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)喉鏡檢查困難組和非喉鏡組兩者之間沒有顯著性差異。上述兩項研究分別分析了舌厚與舌體積對于預(yù)測困難插管的可行性。

2.3 舌骨 軟骨結(jié)構(gòu)，使用超聲橫截面在下頜下區(qū)域掃描呈現(xiàn)倒“U”形高回聲亮線且伴隨后方聲影。Wu等[19]研究納入203例測量舌骨到皮膚的距離，顯示困難插管組為(1.51±0.27)cm，而非困難插管組為(0.98±0.26)cm(P<0.05)。這與Adhikari等[20]的研究結(jié)果相類似。Hui等[21]通過將高頻探頭經(jīng)口放入患者舌下，觀察舌骨是否顯影來預(yù)測困難氣道，結(jié)果顯示其預(yù)測困難插管的靈敏度為72.7%，特異度為97.1%，陽性似然比為21.6，陰性似然比為0.28，較傳統(tǒng)的預(yù)測方法包括馬氏分級、甲頦距離、張口度的陽性似然比和靈敏度高。

2.4 舌頦距離 指舌骨到頦下的距離。吳昊等[22]通過超聲定位舌骨測量舌頦距離來預(yù)測困難氣道，其預(yù)測困難氣道的靈敏度為64.6%、特異度為91.5%，并根據(jù)Youden指數(shù)確定舌頦距≤51 mm作為陽性預(yù)測困難氣道的標(biāo)準(zhǔn)。這與Etezadi等[23]的研究結(jié)果類似。Wojtczak[18]的研究則通過測定患者頭部中立位和極度后仰位的舌頦距離來計算兩者比率以預(yù)測困難氣管插管，結(jié)果顯示困難插管患者舌頦比為(1.02±0.01)，而無困難插管者的比值為(1.14±0.02)(P<0.05)。Petrisor等[24]的研究結(jié)果亦表明舌頦距離比率在預(yù)測肥胖人群的困難插管方面具有優(yōu)越的診斷準(zhǔn)確性。

2.5 頦舌骨肌 位于下頜舌骨肌深面，其長度可以間接反映下頜長度。劉廣宇等[25]通過采用低頻探頭測量30名女性患者頦舌骨肌長度，認(rèn)為其<3.88 cm可能會出現(xiàn)困難插管，靈敏度為1，特異度為0.741。但該研究樣本量較少，且納入病例為體重正常的女性患者，未對男性患者及超重或肥胖患者進(jìn)行研究。

2.6 甲狀舌骨膜 甲狀舌骨膜起于舌骨尾端，止于甲狀軟骨頭端，超聲掃描此處能較好地觀察會厭和聲帶。Wu等[19]同樣發(fā)現(xiàn)測量甲狀舌骨膜至皮膚的距離能預(yù)測困難插管：困難插管組為(2.39±0.34)cm，而非困難插管組為(1.49±0.39)cm(P<0.05)。與此相類似，Adhikari等[20]在甲狀舌骨膜水平測量頸前軟組織得出困難喉鏡組明顯高于普通喉鏡組(3.47,95%CI= 2.88～4.07vs. 2.37,95%CI=2.29～2.44)，認(rèn)為甲狀舌骨膜水平測量的頸前軟組織厚度>28 mm可以作為困難氣道的閾值。Pinto等[26]研究在甲狀腺舌骨膜的水平使用前頸厚度也有類似的發(fā)現(xiàn)。

2.7 聲帶 聲帶位于前聯(lián)合和杓狀軟骨之間，伴隨呼吸和發(fā)音而活動，在超聲上呈對稱低回聲“八”字形結(jié)構(gòu)。當(dāng)測量前聯(lián)合至皮膚的距離時，Adhikari等[20]研究發(fā)現(xiàn)困難喉鏡組和普通喉鏡組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Wu等[19]和Ezri等[27]研究支持前聯(lián)合到皮膚的距離能預(yù)測困難插管這一觀點。Kundra等[28]和Reddy等[29]認(rèn)為聲帶水平頸前軟組織厚度可預(yù)測困難插管，產(chǎn)生差異的原因是由不同的種族群體、地區(qū)及樣本數(shù)量所致。

2.8 會厭 會厭位于舌根和舌根體后上方，是由會厭軟骨和黏膜組成的喉頭上前部的樹葉狀的結(jié)構(gòu)。采用線陣探頭在頸前橫軸垂直切面從上向下移動可以觀察到會厭呈一倒置的“C”形低回聲影；頸前旁矢狀面則呈現(xiàn)一曲線形低回聲結(jié)構(gòu)。倪紅偉等[30]的研究納入71例患者，通過超聲左旁矢狀位測量困難氣道和正常氣道患者甲狀軟骨上緣平面皮膚至?xí)挼木嚯x分別為(23.31±0.43)mm和(19.21±0.27)mm(P=0.003)。超聲測量ROC曲線下面積為0.799(95%CI0.639～0.958)，最佳截點為23.6 mm；準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為 88.73%、60.00%和96.43%。Pinto等[26]評估了超聲橫向掃描測量皮膚到會厭的距離來預(yù)測困難氣道的準(zhǔn)確性,并確定了截點是27.5 mm，考慮這可能與測量的位置、人種差異、樣本量等有關(guān)。Wang等[31]研究顯示，在會厭和聲門之間測得的超聲角，當(dāng)角度小于50°時可能會發(fā)生困難插管。

2.9 胸骨上切跡 Ezri等[27]報告的結(jié)果顯示，胸骨上切跡處頸前軟組織厚度，困難插管組[(33.0±4.3)mm]與非困難組[(27.4±6.6)mm]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而Adhikari等[20]的研究結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)臨床經(jīng)驗，胸骨上切跡位于聲帶的下方，所在水平的軟組織厚度對于預(yù)測困難插管的臨床意義不大。

此外，超聲在腫瘤、膿腫及會厭炎等咽喉部病變的診斷上亦有重要作用，利于術(shù)前氣道評估。

3 結(jié) 語

超聲在預(yù)測困難氣道方面已有較多研究，通過測量不同結(jié)構(gòu)對于困難氣道的預(yù)測有一定的指導(dǎo)意義，但都不是快捷、準(zhǔn)確率高的有效方法，且目前的研究大多是試點研究，需要更系統(tǒng)的研究才能驗證這種模式，并進(jìn)行常規(guī)篩查。希望在今后研究中規(guī)范超聲設(shè)備、超聲測量時的使用方法、測量時患者的體位等，同時加大研究樣本量進(jìn)行多中心研究,使得有一種或多種氣道超聲能夠納入預(yù)測困難氣道常規(guī)的方法。同時單一的評分工具對于預(yù)測困難氣道的準(zhǔn)確性難以令人滿意，希望在以后的研究中能同時聯(lián)合幾種測量方法或者測量工具，以便提高困難氣道預(yù)測的準(zhǔn)確性，更好地指導(dǎo)臨床工作。