朱安琪，劉春瑩

1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(咸陽 712046)；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(咸陽712000)

狼瘡性腎炎(Lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE) 累及腎臟，出現(xiàn)過量循環(huán)免疫復合物沉積，導致腎功能損害的一種腎炎[1-2]。LN是SLE最常見的并發(fā)癥，腎活檢顯示腎臟損害幾乎為100%，LN治療后雖能緩解，但易反復發(fā)作，病情加重后腎衰竭是SLE患者死亡的常見原因之一[3-4]。LN治療的主要目的是控制SLE活動，防止腎功能惡化，最大限度的減少藥物的副作用[5]。西醫(yī)治療LN包括藥物治療和非藥物治療，前者以激素、免疫抑制劑為主，后者包括免疫吸附、血漿置換和腎臟替代治療[6-7]。中藥治療LN的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為減少臨床癥狀，增強療效，降低復發(fā)率及緩解激素的副作用等。中藥如生地黃、丹參可降低免疫球蛋白和抗體水平,抑制體液免疫的作用[8]。臨床研究表明中西醫(yī)辨病辨證結(jié)合治療可有效提高LN緩解率，減少自身抗體的表達[9]。

劉春瑩主任通過多年臨床經(jīng)驗運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多種腎臟病中取得很好的療效，對中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎有獨到的見解，現(xiàn)將治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

本病在中醫(yī)學中并未有明確的記載，根據(jù)其發(fā)病時不同階段的臨床特點，可以將本病歸為中醫(yī)學的“陰陽毒”、“紅蝴蝶瘡”、“水腫”等范疇[10]。《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。劉師認為本病的病機以肝腎虧虛為本，濕熱壅滯客于機體為標，隨著疾病進展，出現(xiàn)虛實、氣血的病機轉(zhuǎn)化?！端貑?。金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也”，腎藏精，本病病位在腎，先天腎精不足是導致本病發(fā)生的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學表明LN發(fā)病中起決定因素的當屬遺傳因素，而腎精是由父母所給予的兩神相搏之精，符合西醫(yī)學的觀點。流行病學調(diào)查顯示本病患者女性多于男性，男女比例約為1∶9[11]，“女子以肝為先天”，肝“體陰而用陽”，“乙癸同源”，加之女子要有經(jīng)帶胎產(chǎn)這個過程，導致肝陰不足、肝陽有余，若情志過極，臟腑陽盛亢逆，損傷腎陰，久則加重腎陰虧虛。陰陽二者互根互用，無陰則陽無以生，腎陰虛日久傷及腎陽，腎陽不足，對水液代謝的蒸騰氣化功能失常，故水濕內(nèi)生，水濕是濕熱形成的基礎(chǔ)，復感烈日暴曬，火毒之邪入體，加之體內(nèi)陰虛火熱之象，毒火更盛，內(nèi)外合邪便生濕熱。濕熱交阻，損傷臟腑，可見泡沫尿、血尿、水腫等癥。

2 分階段辨證

劉師以本病病因病機為基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)激素分階段治療，根據(jù) LN臨床發(fā)病特點，判斷氣、血、陰、陽受損程度，將本病分為以下3個階段，包含4種證型。

2.1 激素沖擊階段 此階段為疾病活動期，應盡早給與足量激素迅速控制病情，驅(qū)邪外出，激素為溫熱之品，此時大劑量應用會加重熱的表現(xiàn)，熱邪既可傷腠理，由衛(wèi)分傳入血分，氣血兩燔使瘀血阻滯肌膚，另一方面又能使臟腑受損，出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害的一系列臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)：發(fā)熱，皮下瘀斑，尿血，口苦口干，口腔潰瘍，甚則神志不清，抽搐，食納欠佳，小便頻急不利，大便干或黏滯稀溏，舌紅絳，苔黃厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。劉師分析此期為患者感受火毒之邪，起在衛(wèi)分，隨即深入血分，迫血妄行，內(nèi)濕與熱邪釀生濕熱之邪。急則治其標，治宜清熱利濕涼血，方藥：疏鑿飲子和清熱地黃湯或犀角地黃湯加減。

2.2 激素減量階段 此階段隨著激素的減量，加入免疫抑制劑的治療，容易出現(xiàn)抵抗力下降及“反跳”現(xiàn)象[12]，會出現(xiàn)氣虛表現(xiàn)，氣有防御外邪入侵及驅(qū)邪外出的作用，若衛(wèi)氣不足，防御能力下降，機體更易受外邪侵襲。此時在治療本病的基礎(chǔ)上，應預防患者出現(xiàn)感冒或感染，以免誘發(fā)感染使病情加重。主要表現(xiàn)：眼瞼或全身浮腫，雙下肢較重，蛋白尿，神疲乏力，脘腹脹滿，胃口欠佳，小便不利，大便稀溏，舌淡胖或邊有齒痕，苔白膩，脈沉遲細。本期由于火熱之邪逐漸消退，濕熱留戀困脾，脾主運化，喜燥惡濕，脾主運化功能失常，脾氣以運為健，脾氣虧虛，則氣血化生無源，脾腎先后天相互資生，則腎氣亦虧虛。治宜補腎益氣健脾，方藥：濟生腎氣丸和四君子湯加減。若平素易感冒者，可加玉屏風散益氣固表，扶正祛邪。

2.3 激素維持階段 此階段患者病情基本得到控制，小劑量激素維持，重在鞏固病情，防止復發(fā)，保護腎功能，此時邪退正虛，應以扶助正氣為主，有利于激素的撤出。①氣虛血瘀證 主要表現(xiàn)：乏困倦怠，汗出，眩暈耳鳴，面色無華，全身浮腫，食納差，大便無力，女子月經(jīng)量少伴血塊或經(jīng)期推遲，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈澀或沉。疾病發(fā)展演變到后期，腎為生氣之根，氣行則血行，脾腎氣虛日久無力推動血液運行，則致血瘀。治宜益氣活血化瘀，方藥：生脈飲和四物湯加減。②肝腎陰虛兼血瘀證 主要表現(xiàn)：手足心熱，口燥咽干，渴喜冷飲，低熱盜汗，目眩，腰部困痛，記憶力差，女子月經(jīng)量少色暗紅，小便赤少，大便干結(jié)，舌嫩紅或淡黯，少苔或無苔，脈細數(shù)。疾病發(fā)展的最后階段，瘀血日久化熱，熱盛傷津，LN患者體質(zhì)之陰虛內(nèi)燥，腎陰虧虛，肝腎同源，傷及肝陰。正所謂因虛致瘀，因瘀而更愈虛，此時強調(diào)緩則治其本，以滋補肝腎，益氣活血為法，方藥：左歸丸和四物湯加減。

3 辨治特色

3.1 重視肝腎，分清主次 腎分陰陽，腎陰虛則精血虧虛，腎陽虛則臟腑功能衰竭。本病主要表現(xiàn)為先天腎陰不足，陰虛體質(zhì)，加之熱邪侵襲，日久便生熱毒，隨即發(fā)病，乙癸同源，肝腎互生互制，LN患者腎陰不足，無以充盛滋養(yǎng)肝木，水不涵木，則見肝腎陰虛，故治療期間應注意滋補肝腎，合理配伍選用培補肝腎之品。在臨床診療時，肝腎陰虛，濕熱壅滯通常同時出現(xiàn)在一個患者的病程中，由于疾病所處發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)不一，中醫(yī)治療也不盡相同。如LN誘導緩解期，濕熱壅滯表現(xiàn)為疾病的主要方面，治療上以清熱利濕為主，以求迅速緩解癥狀，控制疾病進一步發(fā)展；維持緩解期則多以肝腎陰虛兼血瘀為主，此時應注重調(diào)理臟腑，治宜滋陰清熱，補益肝腎，扶正為主兼顧祛邪。有諸內(nèi)必行諸外，在臨證時首先應該審證求機，辨別輕重緩解，之后恰當組方，便可得到滿意的療效。

3.2 濕熱互結(jié)，重在化濕 劉師認為LN患者發(fā)病的基礎(chǔ)病理因素為濕邪，一方面腎陰虛所致腎陽虛，火不暖土，脾陽虛無力運化水液，而致水液積聚，水濕內(nèi)生，加之外感熱邪，合為濕熱；另一方面濕邪易阻遏氣機，日久氣郁生火化熱，形成濕熱之邪，絡于腎臟，發(fā)之為病。外濕為感受自然界之濕邪，濕為長夏之主氣，一年四季均可存在，若人體感受濕氣，或其淫溢，超越機體正常防御能力，則發(fā)之為病。內(nèi)濕多因飲食調(diào)攝失常，或臟腑功能失調(diào)，水濕內(nèi)聚而成。濕熱壅滯三焦，氣機不利，肺脾腎三臟對水液的代謝功能發(fā)生障礙，則致體內(nèi)水濕停聚，水濕日久又生濕熱，循環(huán)往復，導致疾病進一步發(fā)展，二者相召相引，相兼為病，故“濕熱”不除，病情難以緩解。LN為炎癥性自身免疫性疾病，病程較長，治療后易復發(fā)，而濕邪致病纏綿難愈，因濕性黏滯，疾病易反復發(fā)作，從西醫(yī)角度上講也符合本病的發(fā)病特點。外濕易除，內(nèi)濕難去，臨床上LN患者中醫(yī)臨證時，劉師特別注重化濕藥的應用，如藿香、薏苡仁、佩蘭、豆蔻、蒼術(shù)、砂仁等藥；氣行則水行，臨證時可酌情加行氣藥，如大腹皮、檳榔、木香等。同時劉師強調(diào)濕熱未除時，須把握用藥時機，避免濫用溫補，以免閉門留寇。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補 在LN治療中，中藥尚不能代替西藥[13]。治療本病時基于西醫(yī)常規(guī)治療，根據(jù)患者癥狀，體征，舌苔，脈象等，望聞問切，四診合參，中西醫(yī)雙管齊下，以期達到增效減毒的效果。西醫(yī)常規(guī)運用激素及免疫抑制劑等藥物，雖有較好的臨床療效，但其明顯的副作用有時也限制了藥物正常的應用，臨床上常見的不良反應如：滿月臉，水牛背，脫發(fā)，免疫力下降，月經(jīng)不調(diào)及閉經(jīng)等[14]。LN患者病情多復雜兇險，單純西醫(yī)治療一般難以達到理想療效，此時加上中醫(yī)辨證治療，就會達到1+1>2的效果，對于提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。中醫(yī)在治療 LN時，既可以緩解臨床癥狀，又能治療長期應用激素導致的庫欣綜合征等并發(fā)病，而且在減輕西藥的毒副作用、降低減撤激素時發(fā)生反跳現(xiàn)象的概率等方面均有得天獨厚的優(yōu)勢[15]。

4 典型病案

患者，女，24歲，2018年因反復面部紅斑8年伴雙下肢水腫5年余在我院初診，實驗室檢查：尿常規(guī)： PRO(+)、BLD()； 2次24 h尿蛋白定量： 1565 mg、1861 mg；于外院穿刺結(jié)果為彌漫節(jié)段增生性狼瘡性腎炎伴膜性狼瘡性腎炎IV-S(A)+V。現(xiàn)口服強的松10 mg/d，雙下肢輕度凹陷性水腫，手心易汗出，口干，視物模糊，脫發(fā)，全身乏困，平素易感冒，月經(jīng)不調(diào)，量少夾有暗紅色血塊，小便有泡沫，大便偏干。舌淡，苔薄黃，脈細，尺脈弱。中醫(yī)診斷：水腫病(肝腎陰虛血瘀證)，治法：補益肝腎，滋陰活血。方藥：生地黃、炒山藥、山茱萸、丹參、牡丹皮、黨參、黃芪、川芎，當歸，菊花、川牛膝、菟絲子、茯苓、金櫻子、益母草，白術(shù)、防風、木香水煎服， 共14劑。

二診：兩周后雙下肢水腫、視物不清、手心汗出較前明顯改善，仍訴乏力明顯，時有口干，脫發(fā)，小便少量泡沫，大便可。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉數(shù)?；颊甙Y狀得到改善，基本治則不變，治宜補腎滋陰，養(yǎng)肝明目。根據(jù)病情對用藥進行調(diào)整，上方去川芎、當歸，黃芪加倍，水煎服，共28劑繼續(xù)服用。

三診：1月后有雙下肢水腫消退，視物模糊、手心出汗、乏力、口干均有改善，月經(jīng)色紅量較前明顯增多，仍有脫發(fā)。舌淡，苔白，脈細。 尿常規(guī)： PRO(+)、BLD(+)；24 h尿蛋白定量1050 mg/24 h。患者病情穩(wěn)定，原方繼續(xù)服用。

四診：1月后復診，自覺癥狀除時有手掌心出汗外，其余癥狀均消失，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。尿常規(guī)：PRO(+)、BLD(+)；24 h尿蛋白定量：855 mg/24 h。

按：本例患者病史15年，現(xiàn)服用強的松10 mg/d，病情控制尚可，屬于小劑量激素維持階段，疾病日久則血瘀化熱煿灼營陰， 癥現(xiàn)雙下肢輕度水腫，手心易出汗，口干，視物模糊，脫發(fā)，全身乏困，月經(jīng)量少夾有血塊，小便有泡沫，大便偏干。舌質(zhì)淡黯，苔薄黃，脈細，尺脈弱。屬肝腎陰虧相火妄動，兼脾氣虧虛失于固攝，精微物質(zhì)下泄，無力推動血液運行致血瘀形成，治以滋補肝腎，益氣活血，故方中生地黃、炒山藥、山茱萸滋陰降火；黨參、黃芪、茯苓、金櫻子補脾氣，降尿蛋白，利水消腫；丹參、牡丹皮、益母草、川芎、當歸、牛膝活血，行氣；木香健脾行氣活血；另加菊花清肝明目；因患者素體虛易感冒，加用玉屏風散，防治患者上呼吸道感染誘發(fā)疾病加重。二診患者仍有明顯乏力，故黃芪加量增強補氣之功，藥證相合，方可見效。故三診繼續(xù)服用原方，患者大部分不適癥狀均消退。

5 小 結(jié)

劉師治療狼瘡性腎炎時以滋補肝腎，清熱利濕為原則，結(jié)合激素治療階段，當前病機等多方面原因考慮，宏觀把握，恪守病機。治療過程中注重個體化原則，辨證準確，考慮周全，一是分輕重緩急，急則治其標，緩則標本兼治，注重治本；二是全局思維，綜合考慮，提出“濕邪”在LN發(fā)病、治療的核心地位，強調(diào)濕的產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸對指導LN臨床治療具有重要意義。劉師還強調(diào)，由于激素和免疫抑制劑的長期應用，患者免疫力降低，容易發(fā)生上呼吸道感染，導致疾病復發(fā)，可用玉屏風散為基礎(chǔ)方，靈活加減，提高機體抵抗力，扶正固本。玉屏風散可以提高人體免疫力，降低復發(fā)率[16]。辨證施治從整體出發(fā)把握其變化規(guī)律，審因求機，防止病情反復甚至惡化，減少系統(tǒng)器官的損害。