張燕飛，陳蘇寧

0 引言

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF),簡稱心衰，是一種由心臟泵血功能衰竭引起的各種器官性功能障礙的綜合征，具有較高的發(fā)病率和死亡率，由于基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)和資源有限，中低收入國家心力衰竭負(fù)擔(dān)較高[1-2]。近年研究表明，心力衰竭患者腸道菌群失調(diào)可能在心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，有學(xué)者提出了心衰的“腸道假說”[3]，認(rèn)為心排血量的減少和體循環(huán)的再分布可能導(dǎo)致腸灌注的減少和黏膜缺血，最終導(dǎo)致胃腸功能紊亂。免疫和炎癥過程可能在HF的發(fā)病和進展中發(fā)揮重要作用[4]。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃與CHF有著緊密聯(lián)系，中醫(yī)之“心”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心臟無較大差異，加之心脾為母子關(guān)系，心損傷必然累及到脾[5]。在臨床實踐中，早期干預(yù)和治療胃腸功能障礙，在治療心衰的同時，兼顧脾胃的調(diào)理，目的是為了改善心力衰竭患者的癥狀，防止病情惡化，提高患者生存期望值。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF是一種心血管、腎臟、消化、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)異常的疾病，其特征包括呼吸困難、腳踝腫脹和疲勞等典型癥狀[6]。有研究提出，心力衰竭不應(yīng)僅僅被視為一種心臟疾病，而應(yīng)被視為一種系統(tǒng)性多器官衰竭[7]。盡管有現(xiàn)代治療方案，CHF仍然與預(yù)后不良和高死亡率相關(guān)，5年內(nèi)死亡率超過50%[8]。迄今為止，腸道在該綜合征發(fā)病機制中的作用研究相對少見。中醫(yī)將CHF分為“心悸”、“水腫”。臨床以往在心力衰竭急性加重期的辨證論治中,多采用溫陽益氣、活血利水等方法以振奮心陽,化瘀逐水以求迅速控制并緩解心力衰竭癥狀[9]。本文旨在通過對心衰患者胃腸道功能紊亂的研究及其西藥治療、中醫(yī)治療方面等進行綜述，更加清楚地了解心衰的并發(fā)癥狀，輔助臨床對癥用藥。

1 胃腸功能在心力衰竭患者中的變化

1.1 CHF患者胃腸道血流減少，通透性增加 胃腸道血流量高，接受約25%的心排血量，絨毛(和微絨毛)容易因血流減少而導(dǎo)致功能缺血。當(dāng)血流量減少時，身體首先減少對四肢和胃腸道的血供，確保心臟、大腦、腎臟和其他重要器官的血液供應(yīng)量。腸血流量降至心輸出量的4%，缺血導(dǎo)致腸蠕動和吸收下降，腸壁通透性增加[10]。腸絨毛和腸黏膜的血流分別占胃腸道供血的60%和80%，研究顯示,血流動力學(xué)對胃腸道的影響高度敏感[11]，胃腸變化在CHF的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。腸道壁水腫和灌注減少導(dǎo)致腸壁失去完整性，對細(xì)菌的滲透性增強。此外，胃腸交感神經(jīng)分布廣泛，支配內(nèi)臟循環(huán)，當(dāng)交感神經(jīng)刺激增加時，血管收縮導(dǎo)致腸道灌注減少，即使是最小的心輸出量的變化(即射血分?jǐn)?shù))也可導(dǎo)致明顯的腸缺血[12]。在心力衰竭患者中，胃腸道最易感，表現(xiàn)為最早的缺血和缺氧，最早的損傷或衰竭，會引起明顯的消化吸收功能障礙，影響患者身心健康。

1.2 心力衰竭可使腸壁厚度增加，屏障功能不完整，炎癥反應(yīng)增加 腸道在CHF的營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)中起著重要的病理生理作用，CHF患者的腸道形態(tài)和功能發(fā)生了顯著變化，患者動脈腸血流量減少與小腸和大腸腸壁厚度增加一致，提示由于血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致腸壁水腫。腸壁水腫改變腸道通透性，腸壁厚度增加是常見現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者腸壁厚度增加[13]。研究表明，心力衰竭與腸上皮功能障礙有關(guān)，可能是腸灌注和缺血減少的結(jié)果[13-14]。腸壁厚度和上皮通透性增加，而吸收功能下降，缺血導(dǎo)致上皮細(xì)胞膜損傷，并且腸黏膜細(xì)胞在膜通道和旁路通道上失去選擇性功能。胃腸道結(jié)構(gòu)的改變會影響心功能。胃腸道屏障功能障礙也是胃腸道供血不足的結(jié)果。絨毛缺血性壞死，黏液分泌減少，淋巴組織分泌的免疫球蛋白減少，腸黏膜的機械屏障、免疫屏障和黏膜屏障功能受損，細(xì)菌可通過腸道進入腸系膜淋巴結(jié)或體循環(huán)，黏膜防御功能改變，細(xì)胞因子產(chǎn)生，細(xì)胞因子的激活反過來導(dǎo)致炎癥、纖維化、微血管和心肌功能障礙[15]。心力衰竭與慢性炎癥因子有關(guān)[16]，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在心力衰竭中升高，黏膜屏障功能的形態(tài)學(xué)等效是上皮頂端連接復(fù)合體，容易受到多種因素的影響。CHF患者動脈血流減少可導(dǎo)致腸黏膜細(xì)菌增多、炎癥、胃腸道癥狀和心源性惡病質(zhì)，導(dǎo)致晚期心力衰竭。腸道屏障功能的破壞，進而導(dǎo)致腸道通透性增加，細(xì)菌易位，循環(huán)內(nèi)毒素增加，導(dǎo)致心衰患者的潛在炎癥。心力衰竭環(huán)境下，細(xì)菌從腸道轉(zhuǎn)運至體循環(huán)的機制可以通過宿主防御功能受損以及腸道血流動力學(xué)變化引起的腸道菌群和腸道屏障功能的改變來解釋。

1.3 心力衰竭促使腸道微生物群改變 人類體內(nèi)大約有1 014種細(xì)菌有機體，歸屬于2 000多個物種，絕大多數(shù)在腸道內(nèi)。這些共生微生物在人類腸道中定居，在保護人體免受環(huán)境暴露、消化和吸收營養(yǎng)方面及在人類健康和疾病中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。心衰時，大量的血流動力學(xué)變化，如腸內(nèi)灌流不足和充血，可改變腸道形態(tài)、通透性、功能，甚至可能影響和妨礙腸道微生物群的生長和組成，這些變化破壞腸道的屏障功能，并通過微生物或內(nèi)毒素的易位進入體循環(huán)，加劇全身炎癥[3]。有報道,腸道菌群約占人體微生物總數(shù)量的78%,這些菌群廣泛地參與到人體營養(yǎng)代謝、免疫防御等生理及病理進程中[17]。腸道菌群失調(diào)是許多疾病的病因，腸道菌群可能導(dǎo)致血栓形成，如2型糖尿病，以及加快腫瘤細(xì)胞增殖及腫瘤疾病發(fā)生[18-19],而腸道微生態(tài)對人體生理病理的調(diào)節(jié)逐步受到人們的關(guān)注。腸道菌群失調(diào)會導(dǎo)致免疫損傷、胃腸道功能障礙等疾病，在穩(wěn)定的心力衰竭患者中，觀察到彎曲桿菌、志賀菌、沙門菌等致病菌和念珠菌的腸道過度生長[20]。

1.4 心力衰竭患者胃腸道功能障礙的臨床癥狀 心力衰竭患者經(jīng)常經(jīng)歷各種胃腸道功能障礙的痛苦，患者常出現(xiàn)上腹痛、腹脹、腹壁水腫等臨床癥狀[21]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時，患者長期使用廣譜抗生素和胃酸抑制劑，可能導(dǎo)致胃腸道菌群紊亂和細(xì)菌增殖，全身炎癥反應(yīng)失控、胃腸功能障礙[22]。在CHF患者中，胃腸瘀血是消化系統(tǒng)的主要臨床癥狀，如食欲不振、腹脹、早飽、上腹部不適、惡心、嘔吐等[23]。惡心和嘔吐可歸因于前心排血量低和腸道血流量差，以及右側(cè)體積過載、肝瘀血和腸壁水腫[13]。胃腸蛋白丟失在右心衰患者中很常見，尤其是先天性心臟病。在某些病例中，患者表現(xiàn)為蛋白丟失性腸病綜合征，出現(xiàn)低蛋白血癥的臨床表現(xiàn)，如水腫和胃腸積液[24]。在一項研究中，27%的患者出現(xiàn)上消化道癥狀，而多達(dá)一半的心力衰竭患者因味覺或吞咽困難而出現(xiàn)厭食癥，其中大約一半的厭食癥與味覺障礙、進食或吞咽困難有關(guān)，便秘和食欲不振也很常見[25-26]?；颊哌€會出現(xiàn)包括呼吸困難、反流和腹脹的臨床表現(xiàn)。由于惡心、頭暈和心悸而減少攝入會嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況。

2 中醫(yī)對CHF并發(fā)胃腸功能紊亂的認(rèn)識

從五行學(xué)說來看，心脾是母子關(guān)系，由于心血不足而導(dǎo)致脾胃的血供不足，進而導(dǎo)致脾胃功能失常；從藏象學(xué)說而言，對于血液生成方面，心的功能為主血脈，而脾主運化，主統(tǒng)血，在血液循環(huán)方面，心臟氣虛會導(dǎo)致血液循環(huán)不良，影響脾臟的功能。降低運化水谷的能力，發(fā)為腹脹，納呆，食欲不振，甚則噯氣，呃逆[27]。張艷教授從“氣”“水”“血”3個方面探討CHF的發(fā)病,脾氣虛弱,脾失健運,脾氣不足,均可發(fā)為心衰[28]。胡春申教授認(rèn)為，心臟和脾臟的生理功能是相互聯(lián)系的，氣和血是互利互惠的，經(jīng)絡(luò)是相互關(guān)聯(lián)的。心氣虧虛致脾臟運化異常，最終導(dǎo)致血液循環(huán)受損、形成瘀血；脾氣虛弱，病而在心，最終導(dǎo)致心脾兩虛，形成血瘀;心脾應(yīng)同時治療[29]。鄧鐵濤教授認(rèn)為，心脾功能障礙是痰、脹、瘀的重要因素。心臟是脾臟之母，心和脾臟應(yīng)同治[30]。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃與CHF的發(fā)病機制密切相關(guān)：脾胃功能失常，運化功能障礙，水濕，痰積，氣升降受阻，脈滯澀，心衰發(fā)。通過對脾胃的調(diào)理，健運脾胃，使正盛邪衰，心衰得復(fù)。

3 心力衰竭并發(fā)胃腸功能紊亂的治療方案

3.1 西醫(yī)治療 大多數(shù)心血管疾病，如心肌梗死、高血壓、心肌炎、擴張型心肌病和先天性心臟病，可導(dǎo)致心力衰竭。常見的CHF西醫(yī)治療具有顯著療效，但一些西藥有不良反應(yīng)，如地高辛類藥物可導(dǎo)致惡心和嘔吐。臨床觀察顯示，CHF患者胃腸道系統(tǒng)的變化常伴有腹脹、厭食、惡心、嘔吐、泛酸等胃腸系統(tǒng)癥狀，影響藥物的攝入和吸收，甚至降低臨床療效[31]。

針對胃腸血流量不足多采用胃腸灌注，口服卡托普利可增加胃腸道灌注血流量，谷氨酰胺和精氨酸能維持腸屏障功能的完整性。使用相關(guān)抗生素可治療炎癥反應(yīng)，抗生素可以通過改變腸道微生物群落的豐度或組成來影響微生物驅(qū)動的病理生理學(xué)，然而，抗生素有一些潛在的不利影響，如微生物替代和耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，在臨床實踐中常見。因此，這一策略仍然具有挑戰(zhàn)性，需要仔細(xì)考慮其應(yīng)用，以盡量減少抗生素制劑的不良反應(yīng)。某些益生菌制劑通常通過改善宿主動物的腸道微生物平衡使其受益，可改善腸道菌群失調(diào)，越來越多的證據(jù)表明，益生菌對人類的心臟形態(tài)和功能有良好的影響。對于胃腸動力不足，臨床有很多促進胃腸動力藥，其中多潘立酮是一線促動力劑，是心力衰竭患者早期飽腹癥狀最安全的藥物[32-34]。

有報道，中藥在改善泛酸、早飽、腹脹、調(diào)節(jié)情緒等方面明顯優(yōu)于西藥促動力藥物，可顯著降低患者復(fù)發(fā)率，無明顯不良反應(yīng)[35]。

3.2 中藥治療 在中醫(yī)中，食欲不振、打嗝、惡心或嘔吐以及飯后飽脹被稱為“胃痞”。研究表明，健脾健胃法對中醫(yī)治療CHF具有重要意義。保和顆粒對改善CHF患者的中醫(yī)證候和臨床癥狀有一定的作用，通過調(diào)節(jié)胃腸激素的水平以增加胃腸動力,減少CHF大鼠的胃酸分泌,增加CHF大鼠胃蛋白酶的活性，有利于食物和藥物的攝入，促進CHF大鼠的消化吸收，提高藥物的療效。有效改善CHF患者的消化道及心力衰竭癥狀，恢復(fù)整體生理功能，有利于病情的穩(wěn)定，延緩疾病進展，并改善預(yù)后，值得進一步推廣應(yīng)用于CHF的臨床治療中[36-37]。金曉等[38]在臨證治療中擅長運用參苓白術(shù)散加減治療氣虛痰瘀證的CHF患者,體現(xiàn)其從脾胃論治心血管疾病的學(xué)術(shù)思想。曹麗娟等[39]在治療心衰的同時注意調(diào)理脾胃，用白術(shù)、砂仁等中藥調(diào)理氣血。黃晉輝等[40]以化痰化瘀治療CHF。食欲差者可以選擇焦山楂、神曲、麥芽等。

3.3 針灸治療 針灸在中醫(yī)治療疾病中具有特殊優(yōu)勢，有資料顯示，艾灸具有抗炎、修復(fù)胃腸黏膜和增加胃腸蠕動的作用。通過調(diào)節(jié)炎癥因子的釋放，增加胃腸黏膜血流量和改善相關(guān)蛋白的表達(dá)來實現(xiàn)[41]。艾灸通過刺激中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、合谷等穴位經(jīng)絡(luò)和穴位來刺激胃腸上皮細(xì)胞，促進胃腸血液循環(huán)，調(diào)節(jié)胃腸功能[42]。有研究表明，針灸具有調(diào)節(jié)胃腸功能、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，增加腸道蠕動[43-44]。鄭朝怡[45]對50例具有胃腸消化不良的患者進行整脊推拿;腹部按下脘、建里等穴位;針灸如足三里、天樞、關(guān)元、脾俞、胃俞等穴位，有效治愈率達(dá)78%，提高了患者胃動力和血清胃腸激素水平。董建華教授采用俞募搭配，八脈交會穴、下合穴以及一些特定穴治療脾胃病[46]。

4 討論

CHF是一種多器官損害的臨床綜合征，無法維持正常的心輸出量，其發(fā)生嚴(yán)重影響人們的健康，心力衰竭有著很高的發(fā)生率，且逐漸年輕化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭進行了全方位的研究，但對其并發(fā)癥關(guān)注較少，治療心力衰竭的藥物可能會加重胃腸道的不良反應(yīng)，中醫(yī)對于心力衰竭患者的消化系統(tǒng)癥狀也有獨特的見解，心力衰竭是由氣虛、心陽虛、瘀血等病理產(chǎn)物累積產(chǎn)生的結(jié)果。心力衰竭患者伴發(fā)不同程度的胃腸道癥狀時，體內(nèi)胃腸道血流減少，通透性增加，腸壁厚度增加，屏障功能不完整，從而加重炎癥反應(yīng)。CHF腸道微生態(tài)學(xué)的研究尚處于起步階段,其與CHF的調(diào)控關(guān)系還有待更深入的探討,但不能否認(rèn)的是改善腸道微生態(tài)系統(tǒng)將成為治療CHF的另一種新思路及新方法,也將為中醫(yī)采用健脾益氣和胃法治療CHF提供新的依據(jù)與思考。

從中西醫(yī)結(jié)合的角度探討心力衰竭患者伴發(fā)胃腸功能紊亂的機制及治療手段，在過去的幾十年里，各種各樣的藥物被用于治療CHF。雖然有幾種方法被證明可以有效改善CHF的癥狀，但由于長期使用的不良反應(yīng)，患者總是表現(xiàn)出較差的依從性。中醫(yī)在治療CHF方面具有一定的優(yōu)勢，不良反應(yīng)少。近年來，人們普遍認(rèn)為具有益氣、溫陽性質(zhì)的中藥具有藥用價值，例如烏頭、肉桂、人參、黃芪等。事實上，目前的研究已經(jīng)揭示了它在治療難治性心力衰竭、促進竇性心動過緩的血流量(特別是促進補血中藥在治療CHF中)的重要作用。中醫(yī)在治療脾胃方面有著不可或缺的作用，如今，許多研究者從脾胃方面重視CHF的治療，這些學(xué)說為治療心力衰竭并發(fā)胃腸紊亂提供了堅實的理論依據(jù)[5]。針灸以其療效顯著、不良反應(yīng)小而被歐美國家所接受。研究表明，針刺可調(diào)節(jié)腸道菌群，改善脾胃功能，改善心血管損傷，減輕心肌負(fù)荷，提高心輸出量[47]。注重心力衰竭患者并發(fā)癥的治療，改善患者生存狀態(tài)，減輕患者痛苦，將成為今后考慮的重要內(nèi)容。