賈志新，馮五金

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 2.山西省中醫(yī)院，山西太原030001）

隨著潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率的增加，采取有效的診療方案成為當(dāng)務(wù)之急。中醫(yī)學(xué)在治療本病時(shí)所具有的安全、廉驗(yàn)的特點(diǎn)，逐漸得到廣大醫(yī)患的青睞，但在具體診治方面尚存在藥證不符、辨證不清、缺乏整體辨治思路等諸多問題。馮五金教授經(jīng)過多年的實(shí)踐，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)具特色的診療思路［1］?，F(xiàn)將馮五金教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以饗同道。

1 辨病位，內(nèi)外合治

潰瘍性結(jié)腸炎是一種以結(jié)腸局部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，治療時(shí)應(yīng)兼顧整體和局部，對于本病的治療馮五金教授常采用口服中藥結(jié)合病變局部中藥灌腸的內(nèi)外合治方法。潰瘍性結(jié)腸炎的病變部位常涉及直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸甚至全結(jié)腸，對于病變在直腸和左半結(jié)腸的患者大多數(shù)醫(yī)家選用灌腸的方法治療［2-4］。馮五金教授在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上獨(dú)創(chuàng)二步灌腸法治療本病，即先與五倍子、蒲公英等藥物灌腸清潔結(jié)腸黏膜，然后用潰結(jié)方（五倍子、苦參、蒲黃炭、地榆炭、阿膠、乳香、沒藥）作保留灌腸，使藥液直接作用于黏膜表面。方中乳香味辛、苦，性溫，沒藥味辛、苦，性平。二藥為君，芳香走竄，散瘀通絡(luò)，消腫生肌，為治療內(nèi)外瘀滯諸痛和癰疽腫痛所常用。地榆炭味苦、酸，性微寒，入肝、胃、大腸經(jīng)，善泄熱涼血、收斂止血，尤宜下焦出血；又能瀉火解毒、斂瘡，善治燙傷和瘡瘍。蒲黃炭味甘，性平，長于收澀止血?？鄥⑽犊?，性寒，入心、胃、肝、大腸、膀胱經(jīng)，善于清熱燥濕、祛風(fēng)殺蟲而止癢，又能利尿?qū)駸嶂皬男”愣觯瑸橹螡駸嶂S疸、瀉痢、瘡瘍、帶下、淋痛和便血所常用。五倍子味酸、澀，性寒，入肺、腎、大腸經(jīng)，酸澀收斂，寒可清降，有斂肺、澀腸、斂汗、止血、斂瘡之效，適用于多種滑脫之證，兼熱證者尤宜。阿膠味甘，性平，入肝、肺、腎經(jīng)，質(zhì)黏滋潤，為血肉有情之品，善于補(bǔ)血止血，滋陰潤燥，為治療血虛、陰虛之要藥。諸藥合用，共奏益氣活血逐瘀、斂瘡生肌之功［4］。同時(shí)配合中藥內(nèi)服，可快速緩解患者的病情。

2 辨病性，寒熱分治

本病易反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈，甚至終生羈患，在臨床表現(xiàn)方面以寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者多見，而證候表現(xiàn)單純、典型者較少。盡管癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，馮五金教授認(rèn)為還是有規(guī)律可循的。雖寒熱虛實(shí)并見，但程度不一，治療當(dāng)分辨寒熱虛實(shí)之輕重，分別論治。經(jīng)過多年的臨床觀察和反復(fù)實(shí)踐，馮五金教授創(chuàng)制了益氣清腸湯和溫陽止瀉湯兩個(gè)專方，熱象明顯者選用益氣清腸湯，藥用黃芪、黨參、制附子、淫羊藿、降香、劉寄奴、續(xù)斷等行溫助陽氣、活血化瘀之功，配伍寒性藥物雞冠花、黃柏、苦參、地榆、椿皮以清熱燥濕、斂瘡生肌，炒蒲黃、劉寄奴配伍地榆、椿皮活血止血。寒象明顯者選用溫陽止瀉湯，藥用黨參、山藥、茯苓補(bǔ)氣；制附子、肉桂溫里；鹿角霜、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，并加用少許五倍子、蓮子、追地風(fēng)以收斂固澀，共奏溫陽化氣，固腸止瀉之功。

寒證、熱證的劃分主要根據(jù)年齡、病程、發(fā)病季節(jié)及臨床表現(xiàn)的不同而定：寒證患者多在40 歲以前發(fā)病，病程長，易反復(fù)發(fā)作，發(fā)病季節(jié)以深秋、冬季、初春為主；其臨床表現(xiàn)為久瀉不止，下痢稀薄，膿多血少，腹痛、腹脹、腹部喜溫喜按，納呆，畏寒，局部怕冷、遇寒加重，面色白、神倦乏力，多夢、眠差、易醒、入睡困難，腰膝酸困，舌淡、脈沉細(xì)。熱證一般40 歲以后發(fā)病，以晚春、盛夏、初秋發(fā)病為多，起病初期或復(fù)發(fā)之初多見，病程較短，其證候表現(xiàn)為大便稀水，色黃臭穢、下痢赤多白少，或便干、排便不爽，便下鮮血，肛門不適，腹痛，面赤、唇紅，口舌干燥、渴喜冷飲，心煩易怒，手足心熱，小便短赤，舌紅苔黃、脈滑數(shù)。

兩種證型均可見到，但有時(shí)二者會(huì)因失治誤治而發(fā)生證型轉(zhuǎn)化，尤其以初始偏熱，后逐漸轉(zhuǎn)寒者多見。其證型發(fā)生轉(zhuǎn)變的原因有三：一是由疾病本身的特點(diǎn)使然，初起以邪實(shí)正盛為主，邪正相爭劇烈，癥狀明顯，久則損傷人體的氣血津液而成虛實(shí)夾雜，尤其是病程較長的患者可因“久病及腎”而易導(dǎo)致腎陽虛；二是過度治療，如長期大量使用清熱寒涼之品導(dǎo)致寒盛傷陽，陽氣漸衰；三是與患者的體質(zhì)有關(guān)，對于陽虛體質(zhì)的患者，隨著病情的發(fā)展，陽虛更加明顯。

久病必虛，腎陽為人體之元陽，根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)和病程進(jìn)行分析，可以判斷本病乃腎陽虛為本，以寒熱為表象的疾病。因此，在強(qiáng)調(diào)寒熱分治的同時(shí)，馮五金教授更主張全程溫通，大量使用溫通之劑，如黨參、制附子行而不守、益氣助陽是兩方的共用藥。益氣清腸湯中續(xù)斷、淫羊藿，《本草正義》云：“淫羊藿，稟性辛溫，專壯腎陽，消瘰疬、赤癰……蓋亦因其溫通氣血，故能消化凝結(jié)?！崩m(xù)斷苦、辛，微溫，偏散，功能破瘀血，治痔漏、癰疽瘡腫等癥，與桑寄生構(gòu)成常用藥對，不僅可補(bǔ)肝腎，還能續(xù)筋骨，調(diào)血脈，止便血，尤適用于熱盛便血為主的證型。溫陽止瀉湯中補(bǔ)骨脂、鹿角霜、肉桂均為溫補(bǔ)之品，重在溫助腎陽，兼以通利氣血。可見益氣清腸湯、溫陽止瀉湯均含有溫腎通陽的藥物，也就是說，溫通治法貫穿疾病治療的始終。

3 辨病機(jī)，氣血共治

根據(jù)前面所述本病的臨床表現(xiàn)，也可看出其氣血失和的病理特點(diǎn)。如腹瀉為氣虛不攝；膿血便為血瘀肉腐；腹脹后重乃氣滯腸道，傳導(dǎo)失司，腑氣不通所致；倦怠乏力、腹冷腹痛又與氣虛不榮、血瘀而滯有關(guān)；心煩不寐為瘀熱擾心；肛門灼熱乃熱毒流注所致；便中帶血可能與熱迫血溢或寒凝血瘀及氣滯血瘀、氣虛失攝有關(guān)，總由氣血失和而導(dǎo)致血溢脈外，出現(xiàn)大便帶血。所以治療上需要根據(jù)氣血辨證辨邪實(shí)或正虛，其中氣滯者常兼有腹脹、腹痛等癥，氣虛者多伴見面色無華、倦怠乏力、喜靜懶言，加之反復(fù)失血，患者常表現(xiàn)出面色淡白或白，局部怕冷等血虛不榮之癥。見血當(dāng)治血，但治血并非單純止血，而是通過氣血辨證判斷出血的原因，即治病求本。血溢脈外緣于氣虛或氣滯進(jìn)而形成瘀血，故治血之法或行氣化瘀，或益氣活血。馮五金教授常用木香、降香行氣，黨參、黃芪益氣，輔以蒲黃、劉寄奴、雞冠花活血止血，達(dá)到氣助血行，祛瘀生新之功。另外，導(dǎo)師還常用地榆涼血止血、固澀收斂，石榴皮、椿根皮、五倍子等澀腸止瀉，以防滑脫過度而傷正氣，這樣與辛散之藥同用，收散并蓄，攻補(bǔ)兼施，使氣血通達(dá)，臟腑氣化如常，邪去正安，諸癥自愈。

4 辨情志，形神兼治

本病是一種經(jīng)典的心身疾病，多受社會(huì)、心理等因素的影響，對于心理適應(yīng)能力差的患者，常因心理不適而誘發(fā)或加重［5-7］。對此，馮五金教授強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)形神并治，注重心理疏導(dǎo)。馮五金教授常鼓勵(lì)患者對治愈疾病充滿信心；對情緒焦慮、抑郁的患者，又鼓勵(lì)其將不良的情緒宣發(fā)排解，并提倡患者培養(yǎng)自己的興趣和愛好，如通過娛樂、散步、旅游等方式分散其注意力，改正不良的生活習(xí)慣，以減輕焦慮煩躁的癥狀；通過組織患者聯(lián)誼會(huì)等方式減輕他們的精神壓力，并協(xié)助查找問題癥結(jié)，提供多種解決途徑及應(yīng)對策略，使患者保持良好的心態(tài)，提高依從性，積極配合各種診療措施，促進(jìn)康復(fù)。除相應(yīng)的心理療法，重者需結(jié)合藥物治療，如在專方中常配茯苓健脾安神；對于肝血不足所導(dǎo)致的失眠，常用棗仁寧神膠囊以養(yǎng)血安神；肝脾不和的患者，慣用疏肝解郁膠囊以疏泄肝郁。有時(shí)還選用氟哌噻噸美利曲辛等西藥以安神定志，利于局部氣血充養(yǎng)，加速機(jī)體的自我修復(fù)，促進(jìn)痊愈。

5 典型病例

醫(yī)案1：患者馮某，女，40 歲，首診日期2016年 7 月 21 日。主訴：間斷便血 3 年，加重 5 d?，F(xiàn)病史：便血，大便 3～4 次/d，晨起口干，納可，眠差，心煩，易怒，胡思亂想，舌紅苔淡黃。曾于2015 年12月25 日結(jié)腸鏡診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，輕度，活動(dòng)期，直腸型）。中醫(yī)診斷：久痢。證候診斷：氣虛熱盛。方以益氣清腸湯14 劑，水煎，早晚分服。另以潰結(jié)方14 劑夜晚睡前局部灌腸，1 劑/d；舒肝解郁膠囊 0.36 g×3 盒口服，2 次/d，2 粒/次。2016 年8 月4 日復(fù)診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改服溫陽止瀉湯14 劑，仍每夜睡前以潰結(jié)方局部灌腸，舒肝解郁膠囊 0.36 g×3 盒同前法繼用。8 月25 日再診，諸癥皆無。復(fù)查腸鏡顯示：直腸黏膜光滑，血管紋理清晰，繼服溫陽止瀉湯14 劑以鞏固療效。

醫(yī)案2：患者郭某，男，38 歲，首診日期2015年 8 月 11 日。主訴：黏液膿血便 10 年，加重 10 余日?，F(xiàn)病史：黏液膿血便，大便3～4 次/d，面色淡白，臀腹部怕冷，納可，眠可，舌紅苔白，脈弦。8 月9 日腸鏡顯示：降結(jié)腸黏膜散在充血水腫，有點(diǎn)片狀糜爛及出血點(diǎn)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：久痢。證候診斷：腎虛寒滯。處以溫陽止瀉湯14 劑水煎，早晚分服。8 月25 日復(fù)診，諸癥消失，繼服溫陽止瀉湯14 劑，水煎服。9 月15 日三診，病情穩(wěn)定，繼服溫陽止瀉湯14 劑溫腎固本。11 月10 日復(fù)查腸鏡顯示：結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，繼服溫陽止瀉湯14 劑以善后。

從以上兩個(gè)醫(yī)案可以看出，同是潰瘍性結(jié)腸炎，證候不同，用藥有別。前者以熱盛為主，伴見心煩等癥狀，故在益氣清腸湯基礎(chǔ)上加服疏肝解郁膠囊以清熱益氣、疏肝解郁，并輔以潰結(jié)方促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，待病情緩解后以溫陽止瀉湯善后。而后者以腎虛寒凝為主，施與溫陽止瀉湯以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。可見，馮五金教授診治潰瘍性結(jié)腸炎主要以寒熱辨治，熱勝治以益氣清腸湯，寒勝治以溫陽止瀉湯；潰瘍部位偏于左半結(jié)腸者，輔以潰結(jié)方灌腸；心煩不寧者輔以疏肝解郁膠囊等調(diào)理情志。

綜上，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病年齡、病程及證候表現(xiàn)具有明顯的寒熱屬性，與自然界寒熱冷暖四季氣候的變化相應(yīng)，而其慢性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)又體現(xiàn)了久病必虛，久病及腎，腎陽虛為本的特點(diǎn)。據(jù)此導(dǎo)師提倡在溫通基礎(chǔ)上，辨從寒熱，藥用辛溫作為組方基礎(chǔ)。

根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，無論寒證為主還是熱證為主，均以溫陽止瀉湯調(diào)理氣血、固腸止瀉、溫腎助陽以治本，將黨參、制附子作為共同的主藥，全程溫通。其治法充分體現(xiàn)了其寒熱分治，內(nèi)外結(jié)合，治血為主，形神統(tǒng)一的診療思路。這樣運(yùn)用八綱辨治的方法簡便易行，既體現(xiàn)了中醫(yī)整體辨治觀，又易于掌握，療效頗佳，與潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見［7］中的證治方法不同，極具創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)用價(jià)值。