武育衛(wèi)，連 偉，年 影，范艷麗，徐美珍，王蕊恒

上消化道異物是一種內(nèi)科急癥，多見(jiàn)于老年人和兒童，需要及時(shí)就診，一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的胃鏡醫(yī)師取出，并盡量避免外科手術(shù)干預(yù)，如果延誤治療可引起并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致患者死亡。筆者分析不同取出方法對(duì)上消化道異物患者經(jīng)胃鏡下取出術(shù)的成功率影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心于2012年1月—2019年12月經(jīng)胃鏡診治上消化道異物患者198例。其中男123例，女75例；年齡1～92歲。自吞服異物到就診時(shí)間為1 h至5 d，其中經(jīng)胃鏡成功取出186例。部分患者術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染三項(xiàng)、頸胸部或上腹部CT。

1.2臨床表現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)與患者年齡、異物種類(lèi)、異物停留時(shí)間等因素相關(guān)，哭鬧、咽喉部異物感或疼痛71例，胸骨后疼痛或嘔血63例，吞咽不暢或吞咽疼痛30例，上腹痛或嘔吐24例，發(fā)熱5例，少數(shù)患者無(wú)明顯不適癥狀。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解吞服異物的時(shí)間、種類(lèi)、形狀、數(shù)量等。其中食管異物169例，胃內(nèi)異物29例；棗核63例，魚(yú)刺或骨頭57例，食物（含肉類(lèi)和胃結(jié)石）團(tuán)塊23例，硬幣21例，長(zhǎng)鐵釘或別針12例，帶鉤假牙6例，含藥片的錫箔紙包裝4例，打火機(jī)4例，花生米4例，玻璃球2例，戒指2例。對(duì)尖銳異物患者術(shù)前行頸胸部或上腹部CT檢查，以明確異物位置，并評(píng)估異物與外周血管關(guān)系，以及判斷有無(wú)穿孔現(xiàn)象。

1.3.2 器械準(zhǔn)備 Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡；異物鉗；圈套器；網(wǎng)籃；網(wǎng)兜；活檢鉗；透明帽等。

1.3.3 胃鏡下取出異物術(shù) 在胃鏡室靜脈麻醉狀態(tài)下，根據(jù)不同異物的形狀、大小、部位，選擇不同的胃鏡器械，進(jìn)鏡前盡可能在胃鏡前端安裝透明帽，在食管腔內(nèi)盡量將異物長(zhǎng)軸擺順、與食管長(zhǎng)軸平行，先將異物抓緊并拉入透明帽內(nèi)，并貼近胃鏡鏡頭，然后在透明帽保護(hù)下，隨著退鏡過(guò)程緩慢將異物取出，最后再次進(jìn)鏡以觀察異物嵌頓部位黏膜損傷情況，有無(wú)糜爛、出血、穿孔、感染等情況，并觸診頸部、前胸、后背皮膚，觀察有無(wú)皮下捻發(fā)音或握雪感。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸、心率和血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3.4 術(shù)后觀察 所有患者異物取出術(shù)后，應(yīng)禁食水24 h，觀察有無(wú)出血、穿孔、發(fā)熱等現(xiàn)象，對(duì)于穿孔者，給予留置胃管、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié)果

2.1異物種類(lèi)及取出情況198例患者中，胃鏡下成功取出異物186例，取出成功率為93.9%（186/198），其中異物鉗取出 66.2%（131/198），圈套器取出 8.1%（16/198），網(wǎng)籃或網(wǎng)兜取出 12.6%（25/198），活檢鉗取出2.0%（4/198），胃鏡推送入胃內(nèi)5.1%（10/198）。棗核63例，胃鏡下取出59例，取出成功率93.7%（59/63）；魚(yú)刺或骨頭57例，胃鏡下取出53例，取出成功率93.0%（53/57）；食物（含肉類(lèi)和胃結(jié)石）團(tuán)塊23例，胃鏡下全部取出或送入胃腔內(nèi)，成功率100%（23/23）；硬幣21例，胃鏡下全部取出，取出成功率100%（21/21）；長(zhǎng)鐵釘或別針12例，胃鏡下全部取出，取出成功率100%（12/12）；帶鉤假牙6例，胃鏡下取出2例，取出成功率33.3%（2/6）；含藥片的錫箔紙包裝4例，打火機(jī)4例，花生米4例，玻璃球2例，戒指2例，胃鏡下全部取出，取出成功率100%（16/16）。該研究有12例患者胃鏡下取出失敗或放棄胃鏡下取出術(shù)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其中術(shù)前已明確穿孔6例，異物刺入周邊大血管2例，帶多鉤假牙4例。

2.2并發(fā)癥情況186例胃鏡下異物取出成功患者，其中112例患者食管或胃黏膜損傷，表現(xiàn)為輕重程度不一的糜爛、少量滲血等，術(shù)后給予禁食水24 h，并抑酸、適當(dāng)止血等，病房留觀2～3 d后出院。3例出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫，考慮食管穿孔，其中1例合并發(fā)熱，考慮縱隔感染，經(jīng)胸外科會(huì)診后，給予留置胃管、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、保護(hù)黏膜等內(nèi)科保守治療，2周后痊愈出院。3例術(shù)后3～7 d發(fā)生遲發(fā)性大出血，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

3 討論

上消化道異物可發(fā)生于任何年齡，以老年人和兒童發(fā)病率較高，老年人異物主要以棗核和骨頭為主，多因進(jìn)食時(shí)講話(huà)或咀嚼時(shí)吞咽過(guò)快所致，兒童異物以硬幣為主，多因玩耍時(shí)將硬幣放入口中不慎吞入所致，絕大多數(shù)異物嵌頓于食管，其中以食管上段第一狹窄處最多，少數(shù)異物在胃底體或胃竇大彎處［1，2］。引起上消化道異物的原因主要是誤服，如：兒童誤服硬幣、玻璃球等，老人和成人誤服棗核、假牙、骨頭、魚(yú)刺等，少數(shù)為主動(dòng)吞服異物，如：打火機(jī)、鐵釘、戒指等，當(dāng)然也有食管器質(zhì)性病變（如；食管腫瘤、食管術(shù)后）導(dǎo)致局部狹窄，引起食物潴留在狹窄上端，如：肉類(lèi)食團(tuán)、花生米等［3，4］。 上消化道異物的診斷并不困難，可根據(jù)患者病史和癥狀做出初步診斷，X線檢查是診斷上消化道異物最常用方法，對(duì)于尖銳異物可直接行CT檢查。對(duì)于明確上消化道異物患者，尤其是食管異物，應(yīng)盡早行急診胃鏡下取出，盡量避免外科手術(shù)干預(yù)治療，而且胃鏡治療時(shí)間越早越好，如果處理不及時(shí)，可能引起食管糜爛、出血、穿孔，甚至縱隔感染和膿腫，極少數(shù)出現(xiàn)大血管破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可死亡［5，6］。 該研究術(shù)后出現(xiàn)3例食管穿孔、1例縱隔感染，經(jīng)保守治療痊愈出院，但仍有3例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性大出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

胃鏡下上消化道異物取出術(shù)術(shù)前務(wù)必評(píng)估異物的大小、數(shù)量、形狀、位置，以及與周?chē)笱艿年P(guān)系，對(duì)于是否選擇胃鏡下取出術(shù)具有決定性作用［2］。消化內(nèi)鏡中心對(duì)于所有尖銳異物，術(shù)前均行頸胸部CT檢查，以明確有無(wú)穿孔，并分析異物與周?chē)笱艿年P(guān)系，對(duì)于異物與大血管界限模糊不清者，加做血管CTA檢查，目的是保證胃鏡取出異物的安全性，對(duì)于術(shù)前已有較大穿孔和貼近或刺入大血管者，放棄胃鏡下治療，選擇介入和外科手術(shù)治療［3］。該研究有12例患者放棄胃鏡下取出術(shù)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，因?yàn)樾g(shù)前已明確穿孔6例，異物刺入周邊大血管2例，多鉤假牙4例?；颊邞?yīng)盡可能在靜脈全麻條件下行胃鏡下異物取出術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）患者配合密切、不反抗，有利于胃鏡醫(yī)師進(jìn)行取出術(shù)操作，且取出過(guò)程中異物不易掉入氣管內(nèi)；（2）胃鏡下視野清晰，有利于看清異物和食管壁之間的關(guān)系，可避免損傷食管壁黏膜；（3）避免清醒狀態(tài)下患者劇烈嘔吐引起并發(fā)癥和增加手術(shù)難度；（4）有些異物（比如肉類(lèi)食團(tuán)堵塞和尖銳異物）取出過(guò)程中，需要反復(fù)進(jìn)鏡和退鏡，麻醉狀態(tài)下可減輕對(duì)咽喉部、食管入口，以及食管黏膜的機(jī)械性損傷，并能耐受較長(zhǎng)時(shí)間胃鏡檢查。

針對(duì)不同異物應(yīng)采用不同治療方法：（1）尖銳異物，如棗核、單顆或單鉤假牙、骨頭、魚(yú)刺，術(shù)前胃鏡前端安裝透明帽，常用器械是異物鉗，胃鏡進(jìn)入食管腔后，用異物鉗抓緊異物一端輕輕松動(dòng)，使其游離于食管腔內(nèi)，并通過(guò)調(diào)整異物游離端位置，盡可能使異物長(zhǎng)軸與食管長(zhǎng)軸相平行，用異物鉗將異物抓緊后，將異物拉入透明帽內(nèi)、并貼近鏡頭，在透明帽保護(hù)下，一邊持續(xù)注氣一邊隨著退鏡將異物取出，此過(guò)程應(yīng)盡量避免異物折斷。對(duì)于帶雙鉤或多鉤的多顆或整排假牙，建議外科手術(shù)干預(yù)，因?yàn)檫@種異物體積較大，往往填充滿(mǎn)食管腔，且牙鉤已鉤入食管壁內(nèi)，胃鏡下視野不清晰，強(qiáng)行牽拉，極易造成食管撕裂。（2）鈍性異物，如硬幣、玻璃球、戒指、打火機(jī)、長(zhǎng)鐵釘?shù)?，常用器械是異物鉗、網(wǎng)兜、圈套器，硬幣多見(jiàn)于兒童，采用異物鉗抓緊硬幣后，隨著退鏡將異物取出；而玻璃球、戒指、打火機(jī)、長(zhǎng)鐵釘多位于見(jiàn)胃底體，可采用網(wǎng)兜和圈套器收緊異物后取出。（3）食物團(tuán)塊，如肉類(lèi)、花生等，常用器械是網(wǎng)籃、異物鉗等，此類(lèi)異物多發(fā)生于各種原因引起的食管狹窄患者，常采用網(wǎng)籃分次取出，或者通過(guò)異物鉗反復(fù)將異物鉗碎后送入或注水沖入胃腔內(nèi)。

總之，對(duì)于上消化道異物，尤其是食管異物，應(yīng)及時(shí)就診，在完善術(shù)前檢查無(wú)明顯胃鏡治療禁忌證后，經(jīng)患者或家屬知情同意后，急診行胃鏡下取出，在治療過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合異物性狀，選擇合適器械，采用合理取出方法，可提高上消化道異物胃鏡下取出成功率，減少并發(fā)癥。