周曉慶

(湖北中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，湖北 武漢)

0 引言

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以慢性無(wú)排卵、高雄激素血癥為特征的內(nèi)分泌及代謝異常癥候群，多發(fā)生于育齡婦女，臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)異常，毛發(fā)增多等，其中有55%～75%的患者因卵泡發(fā)育異常而造成不孕[1]。

周忠明教授，系全國(guó)名老中醫(yī)姜惠中工作室負(fù)責(zé)人，湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療各種原因所致的不孕。對(duì)于多囊卵巢綜合征所致不孕的患者，周教授采用中西醫(yī)結(jié)合分階段治療的方法可提高患者的排卵率和妊娠率。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，子宮必須在腎氣充盛，天癸到來(lái)，任脈沖盛，臟腑氣血調(diào)和的情況下才能發(fā)揮他的正常作用。又有《素問(wèn)·奇病論》云：“胞絡(luò)者系于腎”，說(shuō)明子宮功能正常發(fā)揮與否與腎息息相關(guān)，周主任認(rèn)為多囊卵巢綜合征所致的不予多與腎虛血淤有關(guān)，腎陽(yáng)虛衰，不能溫暖胞宮，則不能攝精成孕，血液運(yùn)行障礙，沖任氣血不通，則阻礙卵子排出，發(fā)為不孕。

2 治療大法

2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療

PCOS目前的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但胰島素抵抗/高胰島素血癥及高雄激素血癥是其非常關(guān)鍵的兩大病理核心，當(dāng)雄性激素過(guò)高時(shí)，卵巢對(duì)FSH的敏感性降低，影響優(yōu)勢(shì)卵泡的形成，繼而造成稀發(fā)排卵或無(wú)排卵。當(dāng)體內(nèi)雄性激素水平過(guò)高時(shí)，促排卵往往療效不佳。所以對(duì)于高雄激素的患者，周主任往往先予達(dá)英-35口服1-3個(gè)月，待雄性激素降至正常，再予促排卵治療。在促排卵治療過(guò)程中，周教授根據(jù)卵泡發(fā)育的不同階段，給予對(duì)應(yīng)的治療。

卵泡生長(zhǎng)期：月經(jīng)第5-9天，此時(shí)，月經(jīng)剛凈，血?？仗?，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)陰為主，以桑寄生、續(xù)斷為君，補(bǔ)益肝腎，增強(qiáng)卵泡的發(fā)育和子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，同時(shí)配合氯米芬/來(lái)曲唑；排卵期：月經(jīng)第10-14天，此期，卵泡漸漸發(fā)育成熟，胞宮內(nèi)處于陰陽(yáng)交互之際，治療以活血為主，以川芎、羌活為君，川芎入肝而辛溫，活血舒筋，羌活燥濕平風(fēng)，兼之氣雄，可以散血，在此期，間隔1-2天行B超下卵泡監(jiān)測(cè)，并且指導(dǎo)患者間隔一天同房一次，如卵巢包膜過(guò)厚，則加用HMG+地塞米松，促進(jìn)卵泡的排出；黃體期：當(dāng)B超顯示卵泡排出后則進(jìn)入黃體期，此期重點(diǎn)為加強(qiáng)黃體功能，為受孕或者下一次月經(jīng)來(lái)潮打下基礎(chǔ)，治療以補(bǔ)腎助陽(yáng)、益精養(yǎng)血為主，以菟絲子、補(bǔ)骨脂為君，補(bǔ)陽(yáng)益陰，如若受孕，也可穩(wěn)固胎元。

2.2 針灸治療

《丹溪心法》曰：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”，PCOS的患者由于代謝常常受到影響，多數(shù)體型肥胖，脾虛生痰濕，濕邪又影響脾氣運(yùn)行，使得氣機(jī)更為不暢，進(jìn)而導(dǎo)致胞脈受阻，不能攝精成孕，研究表明，僅僅減掉5%的體質(zhì)量就會(huì)增加排卵的頻率，增加懷孕的機(jī)會(huì)，提高荷爾蒙水平[2]，而針灸能通過(guò)抑制食欲、改善胰島素抵抗、增強(qiáng)免疫能力、降低血清瘦素、降低PPAR-γ的表達(dá)及調(diào)整腸道菌群來(lái)減輕體質(zhì)量[3]，對(duì)于肥胖的患者，周主任常常配合針灸治療，針灸取穴以關(guān)元、大赫、歸來(lái)、卵巢、腎俞為主穴，根據(jù)患者情況辯證加減，夾電針留針30分鐘，除外月經(jīng)期每周進(jìn)行2-3次。

2.3 心理及行為調(diào)整

研究表明情志因素在多囊卵巢綜合征發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中起著重要的作用，長(zhǎng)期焦慮等情緒直接影響性激素的合成與釋放，對(duì)月經(jīng)、排卵、妊娠等都有負(fù)向影響[4]。周主任在面對(duì)患者，十分有耐心，常常叮囑患者要平常心，多參加社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，對(duì)于肥胖類型的患者，告訴他們要遵循“管住嘴、邁開腿”六字方針，改變飲食結(jié)構(gòu)，增加蛋白質(zhì)類攝入，減少碳水化合物攝入，配合每天至少30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)。

3 驗(yàn)案一則

陳某，女，26歲，2018年2月13日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)律兩年余。LMP：2018年12月，具體日期不詳，13歲第一次月經(jīng)來(lái)潮，平素周期28-60余天，經(jīng)期3-5天，量中，色黯，痛經(jīng)(+)。已婚，未避孕1年未孕。自訴有多囊病史，現(xiàn)有生育意愿?？滔掳Y：體型偏胖，腰酸乏力、納眠可、二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲。輔助檢查：B超示：雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。中醫(yī)診斷：不孕癥—腎虛血淤證。西醫(yī)診斷：(1)PCOS；(2)不孕癥。處理：(1)醋酸甲羥孕酮片 4mg Tid服用5天；(2)中藥方：川芎15g、益母草10g、當(dāng)歸10g、桑寄生15g、丹參10g、羌活6g、5劑。

二診：2018年3月7日，lmp：2018年2月27日，查B超下卵泡監(jiān)測(cè)示：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，右側(cè)卵巢可見一1.7cm×1.6cm的卵泡?？滔掳Y：腰酸乏力好轉(zhuǎn)，余未訴特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處置：(1)茯苓15g、姜半夏10g、陳皮6g、蒼術(shù)15g、香附10g、枳殼10g、白芥子15g、菟絲子15g、杜仲15g、火麻仁15g、肉蓯蓉10g。(2)每隔一日行B超下卵泡檢測(cè)，2018年3月12日，右側(cè)卵巢可見一1.8cm×2.1cm的卵泡，處理：注射用尿促卵泡素75iu+2mL溶媒、注射用尿促性素0.9%Nacl注射液2mL+HMG75iu，肌肉注射。

三診：患者訴月經(jīng)尚未來(lái)潮，查血HCG(-)，睪酮50.3ng/mL。處置：(1)當(dāng)歸10g、鹽杜仲10g、菟絲子15g、肉蓯蓉15g、川芎20g、茜草10g、桂枝10g、車前子、10g薏苡仁10g、丹參20g，10劑；(2)炔雌醇環(huán)丙孕酮片qd 21天；(3)囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，每天進(jìn)行至少30分鐘的體育鍛煉。

四診：2019年8月31日。患者因個(gè)人私事，中途中斷治療，在家通過(guò)飲食、鍛煉減重4.3kg。LMP：2018年7月26日，量中，色紅，質(zhì)稠，痛經(jīng)(-)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。余未訴特殊不適。處置：枸櫞酸氯米芬50mg qd連續(xù)服用5天，配合中藥方：鹿角霜15g、續(xù)斷15g、丹參10g、菟絲子15g、當(dāng)歸10g、白術(shù)10g，5劑。

五診：2018年9月5日，查B超下卵泡監(jiān)測(cè)示：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，右側(cè)卵巢可見一1.8 cm×1.9cm的卵泡，子宮內(nèi)膜厚1.1cm。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處置：地塞米松磷酸鈉注射液2mL(1mL：5mg×10支/盒)、注射用絨促性素8000單位(2000單位×10支/盒)+0.9%氯化鈉注射液2mL(10mL：90mg/支)，配合中藥方川芎15g、羌活15g、茯苓15g、白術(shù)15g、香附10g、菟絲子15g、杜仲15g、火麻仁15g、肉蓯蓉10g。7劑。

六診：2018年9月24日，停經(jīng)50余天，在家自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，查子宮及其附件彩超：宮內(nèi)早孕，血HCG 504.6mIU/mL，E2 520.89 pg/mL，P 25.99ng/mL，給予黨參15g、黃芪20g、菟絲子15g、續(xù)斷15g、槲寄生15g、女貞子15g、生白術(shù)10g，黃體酮注射液 40mg qd 7天，每周按時(shí)復(fù)查孕酮、血HCG，并堅(jiān)持服用中藥方。

按：多囊卵巢綜合征的患者月經(jīng)常不規(guī)則，排卵障礙，因此在治療過(guò)程中，周主任采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，借助B超下卵泡監(jiān)測(cè)，幫助患者完成月經(jīng)來(lái)潮、卵泡發(fā)育、排卵、受精的整個(gè)過(guò)程，最終成功受孕。

4 結(jié)語(yǔ)

多囊卵巢綜合征導(dǎo)致的不孕發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重的影響了育齡期婦女的正常生活和心理健康，周主任采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段和中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色，分三期論治，顯著提高了患者的受孕率，臨床療效顯著，給廣大PCOS致不孕的患者帶來(lái)希望。