鄭美霞，曹潔瑋，李婭

(武警河北省總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科 ， 河北 石家莊)

1 病歷資料

男性，68歲，因突發(fā)眩暈12小時入院?；颊哂?2小時前睡覺時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)、惡心及左側(cè)耳鳴、耳悶，無明顯聽力下降，無嘔吐，無言語不利、意識不清及肢體活動障礙，持續(xù)約10多分鐘后緩解，與體位變化無明確關(guān)系，共發(fā)作4次，既往5年間斷發(fā)作眩暈3次，癥狀均能自行緩解。右耳中耳炎病史多年，右耳聽力明顯下降。吸煙史50余年，20支/天，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。入院后眩暈發(fā)作1次，并伴有左側(cè)聽力明顯下降，聽力下降為持續(xù)性。查體：體溫36℃脈搏 70次/分呼吸 20次/分血壓145/79mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯定位體征，HINTS：水平脈沖檢查：陰性，凝視性眼震：陰性，眼偏斜征：陰性。發(fā)病12小時查頭顱核磁：1.輕度老年性腦改變、腦萎縮。2顱腦MRA示：腦動脈硬化表現(xiàn)，右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段、基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈多發(fā)局限狹窄。內(nèi)耳CT：右耳乳突氣化不良，考慮合并中耳乳突炎。耳內(nèi)鏡檢查：右耳可見愈合性鼓膜穿孔，光椎標(biāo)志可，左耳鼓膜完整，無光椎標(biāo)志。純音測聽：右側(cè)聽閾70db，左側(cè)聽閾40db。血脂：低密度脂蛋白3.61mmol/L，動脈硬化指數(shù)3.47，余正常，其中膽固醇5.68mmol/L。心電圖：竇性心律，正常心電圖。肝、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、凝血四項(xiàng)、尿便常規(guī)均正常。初步診斷：1.中樞眩暈短暫性腦缺血發(fā)作 2.周圍性眩暈 ①梅尼埃??？②突聾伴眩暈？3.乳突炎給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心腦循環(huán)代謝、抗眩暈、抗炎等綜合治療?；颊哐炍窗l(fā)作，無頭暈，耳鳴、耳悶、聽力下降較前明顯好轉(zhuǎn)。患者于入院第5天再次眩暈發(fā)作，伴言語不利，言語不利持續(xù)約8-10分鐘漸緩解，眩暈持續(xù)約20-25分鐘漸緩解。復(fù)查頭顱MRI+DWI：左枕葉及雙側(cè)小腦半球新發(fā)腦梗死，給予急性缺血性腦血管病規(guī)范治療后，患者病情平穩(wěn)出院。

2 討論

眩暈/頭暈是內(nèi)科常見癥狀，占門診就診第3位，主訴頭暈者：40%是眩暈，60%是非眩暈性頭暈，在眩暈者中，絕大部分是耳性的，3%是中樞短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中，中樞性眩暈雖然發(fā)病率低，但一旦發(fā)病常造成嚴(yán)重后果。在美國，急診診斷為周圍性眩暈的患者，0.18%的患者在30天內(nèi)發(fā)生中風(fēng)，提示誤診可能為0.18%[1]。后循環(huán)腦梗死是中樞性眩暈常見病因。通常指椎基底動脈及其分支閉塞引起的中小梗死。后循環(huán)供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉及顳葉內(nèi)側(cè))、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液。后循環(huán)缺血性腦卒中最常見的原因是椎-基底動脈粥樣斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞和心源性栓子脫落引起動脈栓塞。

本例患者以眩暈、聽力下降為主癥，伴有耳蝸癥狀，既往有眩暈病史，耳部疾病病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性定位體征。HINTS：水平脈沖檢查：陰性，凝視性眼震：陰性，眼偏斜征：陰性，具有多項(xiàng)周圍性眩暈特點(diǎn)。頭顱核磁未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，易誤診為周圍性眩暈。臨床工作中，突然出現(xiàn)的沒有中樞陽性體征的眩暈或頭暈，常考慮為前庭周圍病[2]。目前依靠病史和標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查不能100%除外中樞性眩暈，這些檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)查體和前庭體格檢查[3]。約58%后循環(huán)卒中不伴相關(guān)體征或體征不明顯，約35%以眩暈為主訴但無明顯體征而發(fā)生臨床誤診，過度依賴CT等影像學(xué)檢查增加了誤診的可能。HINTS(頭脈沖-眼震-眼偏斜檢查)利用頭脈沖檢查正常來排除外周性疾病，輔以方向改變的凝視性眼震和眼偏斜征為中樞異常性指征，鑒別中樞與外周的敏感率達(dá)100%，顯著高于DWI-MRI48小時88%(12例假陰性)。特異性達(dá)96%，比DWI-MRI特異性(100%)低，但無統(tǒng)計學(xué)顯著差異[4]。HINTS具有鑒別外周與中樞性疾病的準(zhǔn)確率高，簡單方便尤其適用急診，但基于檢測手段和檢查者水平，可靠程度尚有爭議。核磁中DWI序列檢查，在梗死發(fā)病24小時內(nèi)診斷率為80%，絕不是100%[3]。小腦前下動脈閉塞也可出現(xiàn)病灶側(cè)的耳鳴、耳聾(蝸神經(jīng)核及神經(jīng)根受損或迷路動脈閉塞致耳蝸受損)?；颊哳^顱MRA基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈多發(fā)局限狹窄，存在后循環(huán)缺血證據(jù)。應(yīng)在入院24小時后復(fù)查DWI序列，以除外后循環(huán)腦梗死。中老年人發(fā)生后循環(huán)缺血并不少見，孤立的頭暈也可能是后循環(huán)缺血，椎基底動脈形態(tài)異常提示在某種誘因下發(fā)生后循環(huán)缺血。結(jié)合本例患者提示臨床醫(yī)生：對臨床表現(xiàn)疑似周圍性眩暈，但具有多項(xiàng)動脈硬化危險因素的患者，尤其注意及時完善MRI+DWI等影像學(xué)檢查，必要時復(fù)查。提高后循環(huán)缺血的診斷率，減少致殘率。