向麗，羅成浩

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽)

0 引言

濕疹(Eczema)是由內(nèi)外因素引起的一種急性或慢性炎癥性皮膚病，皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹及丘皰疹為主的多形性損害、有滲出傾向，伴劇烈瘙癢病情易反復(fù)，轉(zhuǎn)為慢性后遷延不愈[1,2]。其發(fā)病人群廣，且不分年齡、性別和地域，其反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)不僅影響患者的食欲、睡眠、免疫力，而且易使患者感焦慮、抑郁、煩躁等情緒，對(duì)其生理、日?；顒?dòng)、社交娛樂、家庭等方面具有嚴(yán)重影響[3]。該病屬于祖國醫(yī)學(xué)的“濕瘡”“浸淫瘡”等范疇[4]。筆者結(jié)合“毒邪學(xué)說”，認(rèn)為該病的病因病機(jī)為：外感六淫毒邪侵犯人體，因“邪亢正虛”使機(jī)體隨之失常而內(nèi)生毒邪(即濕毒、熱毒、瘀毒)，內(nèi)外兩毒又協(xié)同致病。故“毒邪”貫穿整個(gè)病理過程，“扶正祛毒”為其治療原則。試闡述如下：

1 “毒”邪及內(nèi)涵與沿革

“毒邪學(xué)說”按時(shí)間劃分，主要分為以下四個(gè)時(shí)期：秦漢時(shí)期對(duì)毒的認(rèn)識(shí)僅局限于病因?qū)W說。如《說文解字》載“毒，厚也，害人之草，往往而生”，其指藥物的毒副作用。不利于正常生長發(fā)育之物亦可統(tǒng)稱為“毒”，如《廣雅·沃韻》曰“毒，害也”。仲景認(rèn)為狐惑病亦難出陰陽二毒之囿。隋·巢元方《諸病源候論》首記“熱毒、疫毒、濕毒”等26個(gè)毒邪之稱[5]。該書以“毒”為綱論述臨床諸病。如：“...陰陽毒...皆即死”、“汗不解...故變成黃”。該時(shí)期充分論述了毒與病的相關(guān)性，并在此基礎(chǔ)上論述了解毒、排毒療法。明清時(shí)期吳又可在其《溫疫論》提出了“疫者，感天地之癘氣”，“癘氣”即“毒邪之氣”。徐延祚提出“萬病唯一毒”、“六淫之邪無毒不犯人”等觀點(diǎn)。其認(rèn)為“毒為無形之邪，人為有形之物。無形之毒必乘有形之人，從而進(jìn)一步產(chǎn)生一系列臨床證候”，并進(jìn)一步指出“有毒必會(huì)致病”。該時(shí)期論述毒邪多以外感瘟疫之毒為著力點(diǎn)。將“毒邪學(xué)說”進(jìn)一步發(fā)展并趨完善。

當(dāng)代醫(yī)家在上訴基礎(chǔ)上，推陳致新，對(duì)“毒”提出相關(guān)論述，對(duì)毒的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步多元化、具體化。如當(dāng)代王永炎教授認(rèn)為“毒指臟腑功受損，新陳代謝紊亂，氣機(jī)不暢，血停不運(yùn)，體內(nèi)的生理產(chǎn)物和病理產(chǎn)物膠結(jié)不化，進(jìn)而損害機(jī)體的邪氣[6,7]”，提出“毒傷”絡(luò)脈的論述。屈靜將毒邪分為病證、病理產(chǎn)物、致病因素及藥物的毒副作用四種[8]。蘆瑞霞言簡意賅，將有害之物均稱之為毒[9]。臨證可根據(jù)其毒與正氣相爭所反映出的證候，將其分為外感與內(nèi)生兩大類。外感毒邪以“六淫”為首，還包括獸、藥物、環(huán)境、食物之毒[10]。內(nèi)傷毒邪常因五臟六腑失衡所生。如五志過極化火而成熱毒、火毒，瘀血日久、血行不暢而成瘀毒，脾虛不運(yùn)濕濁內(nèi)蘊(yùn)、日久形成濕毒[11]。內(nèi)外毒邪常共同致病。

2 從“毒邪學(xué)說”論治濕疹

2.1 外感六淫毒邪是其外因

《素問·至真要大論》指出：“百病皆由六淫所生”。故濕疹的發(fā)生與外感六淫相關(guān)密切。風(fēng)為陽邪，百病之首。輕揚(yáng)開泄，以致邪毒結(jié)聚肌腠，又因表不解，內(nèi)不散，氣血營衛(wèi)不和，肌膚失養(yǎng)而致病。風(fēng)邪善行好變，故濕疹常表現(xiàn)為瘙癢甚，發(fā)病面積廣等特點(diǎn)。正如《外科心法要訣·脛部》所云：“濕瘡乃風(fēng)入肌腠所成”。濕邪四季可見，常因工作或居住環(huán)境潮濕所致。濕為陰邪，阻滯肌膚，氣機(jī)不運(yùn)，陽氣郁閉，濕困于表而發(fā)病。濕性沉濁纏綿，故濕疹具有滲出、水皰、浸漬等皮損表現(xiàn)，病情日久難愈。正如《瘍科心得集》所記載：“濕毒瘡…疾雨，寒濕暑熱困于表所致”?；馃嶂盀殛栃?，傷津耗氣，蘊(yùn)蒸肌膚，肌膚失養(yǎng)，火不得發(fā)而致病。故濕疹常感膚表燥裂起屑，乏力，口干，便秘等癥狀。正如《外科大成》中道：“諸瘡?fù)窗W，皆屬于火”。由此可知，濕疹病因以風(fēng)濕熱三毒為主。

2.2 正氣不足是其內(nèi)因

“正氣”即維持人體健康發(fā)育的力量，是人體一切正常物質(zhì)及功能的總和。首見《內(nèi)經(jīng)》，其云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。由臟腑功能所生。亦有臟腑功能所消耗，處于人體動(dòng)態(tài)平衡之中[12]。故正氣主要包含兩個(gè)方面，一方面指具有調(diào)節(jié)人體臟腑陰陽偏頗，抗病祛邪的功能。另一方面包含了構(gòu)成人體生命正常活動(dòng)的無形之品以及所化生的有形之物。如氣、血、津、液、元陰、元陽、脾陽等[13]，兩者相輔相成。李立平認(rèn)為正氣和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)密切相關(guān)[14]。正氣虧損，臟腑氣化失司、陰陽失衡、脈絡(luò)不暢。疾病常隨之而生?！罢龤馊籼?，其邪必犯”故應(yīng)時(shí)刻保持“五臟元真通暢”。趙炳南、朱仁康認(rèn)為濕疹與“濕邪”關(guān)系最大[15]。濕邪易困脾。濕性沉降，脾陽升發(fā)受阻，無力運(yùn)化，天癸失養(yǎng)，金失所生，水津不布。故谷不化赤，血不歸經(jīng)，氣不運(yùn)行，液不所養(yǎng)。正氣所虛，邪氣乃抗，此為濕疹的內(nèi)在條件。

2.3 濕毒、熱毒、瘀毒是其繼發(fā)病理產(chǎn)物

外感“濕毒”首犯肺脾。肺主氣、水之上源。毒邪致宣發(fā)無力，津液不布。濕性粘稠，易犯中土。脾受濕困，運(yùn)化失責(zé)，灌溉失司。金土均受邪困，必繼生濕毒，與外邪“濕毒”膠結(jié)，又可共同致病。因人體體質(zhì)不同，濕毒或從寒化，亦或熱化?！秲?nèi)經(jīng)》云“陽氣乃生命之根”，“濕毒”從寒化即為陰，陰盛陽傷，故氣之溫煦、推動(dòng)等生理功能失常。易使少陰受邪，癥見體倦，腰膝酸軟，四逆。從熱化為陽，易灼傷營分，癥見煩躁，皮膚潮紅，大便黏，口臭，病情日久難愈。上訴“毒邪”均可致瘀。濕停氣滯，氣無所動(dòng)、血脈失暢，不通則瘀。寒毒善收，血流受困而瘀。濕熱爍灼脈管，煉血為瘀。

3 從“毒邪學(xué)說”探索治療濕疹

“毒邪”是濕疹主要病因，故“祛毒”為其治療總原則?！岸拘啊敝虏√攸c(diǎn)由其性質(zhì)決定。兩種或以上“毒邪”，內(nèi)外毒邪常聯(lián)合致病。臨證時(shí)應(yīng)審證求毒、結(jié)合分期、審視正虛，辨證施方。

3.1 首辨毒邪

“毒邪”臨床見證有其不同。風(fēng)毒證皮疹常表現(xiàn)為紅色丘疹伴鱗屑、結(jié)痂，無滲出，瘙癢難忍，癢無定處，起病較急，舌紅苔薄黃，脈浮。臨床見證可選用荊芥、防風(fēng)、薄荷等以祛風(fēng)毒[16]。濕毒證皮疹以丘疹、丘皰疹、水皰為主，伴糜爛、滲出，全身癥狀常表現(xiàn)為腹?jié)M惡心，納呆，口中和，舌淡苔膩，脈滑。臨床見證可選用蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮等以祛濕毒[17]。寒毒證皮損色淡，見發(fā)熱惡寒、氣短、神疲倦怠，舌淡，脈沉?？蛇x用麻黃、細(xì)辛、桂枝等祛其寒毒，危重可選用附子、干姜回陽救逆[18]。熱毒證皮疹潮紅灼熱，可見煩躁口干，大便秘結(jié)，舌紅苔少，脈數(shù)，臨床可選用黃芩、梔子、丹皮、玄參清熱滋陰[19]。瘀毒證皮疹增厚肥大，皮損暗紅，常伴有色素沉著，全身癥狀常表現(xiàn)為毛發(fā)枯萎，面黑，唇甲青紫，舌暗紫，脈沉澀。臨床見證可選用當(dāng)歸、川芎、紅花等以祛瘀毒[20]。常見臨證常見兩種或以上毒邪，需辨何為其主，何為其客。治其主則，客者從焉。根據(jù)毒之不同、毒之多少辨證施治、遣方用藥以達(dá)祛毒目的。

3.2 再辨病期

濕疹常分為急性、亞急性、慢性三期[21]：急性期初起部位小，呈對(duì)稱性，皮疹呈紅色，可見粟粒大小丘疹、丘皰疹和水皰；糜爛面較小，滲出較多，伴結(jié)痂，瘙癢；臨床常用消風(fēng)散加減治療。急性期丘疹、水皰減退可發(fā)展為亞急性濕疹，該期皮疹呈暗紅色，以小丘疹、鱗屑為主，伴少量糜爛，輕度浸潤。瘙癢較明顯；臨床常以龍膽瀉肝湯加減。慢性期常由急性或亞急性濕疹病久不愈而成，皮疹多呈暗紅色或灰褐色紅斑，表皮增粗增厚，浸潤或苔蘚樣變；局部干燥粗糙起屑，伴色素沉著或減退；臨床常以涼血四物湯加減。

3.3 三辨正虛

“邪之所湊，其氣必虛”濕疹是外感疫毒與內(nèi)虛共同致病的結(jié)果，故在治療中應(yīng)時(shí)刻把握正氣強(qiáng)弱。正虛以脾胃為主，故常應(yīng)酌加健脾化濕之品，若陽虛體質(zhì)之人，濕易從陰化，表現(xiàn)出一派陽虛之象，應(yīng)時(shí)刻固護(hù)陽氣，補(bǔ)氣升陽為大法，兼顧其繼發(fā)毒邪。反之陰虛體質(zhì)之人，易從陽化，表現(xiàn)出一派陰虛之象，應(yīng)生津養(yǎng)液，避免傷陰耗氣。

綜上所訴，以“毒邪學(xué)說”論治濕疹：四診合參，審證求毒，繼辨分期，審其正虛，最終潛方用藥以達(dá)“扶正祛毒”目的。