張海偉，裴正學(xué)，徐兵

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州)

0 引言

在我國(guó)，肝硬化是消化科最常見的疾病之一。肝硬化患者5年生存率為84%，失代償期患者5年生存率僅為 14%～35%[1]，臨床上主要以對(duì)癥治療為主。中醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化腹水的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，并積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，因此，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化，提高臨床療效和改善患者生存質(zhì)量顯得尤為重要。裴正學(xué)教授(簡(jiǎn)稱為裴老)是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，對(duì)肝膽疾病的診療有獨(dú)到的造詣，筆者有幸跟隨裴師學(xué)習(xí)，先將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

裴老認(rèn)為肝硬化歸類于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“腹脹滿病”、“鼓脹病”等病的范疇，且古人有氣鼓、水鼓和血鼓之分，裴老認(rèn)為這三種分法實(shí)則代表肝硬化三種階段。脾主運(yùn)化，肝主疏泄，腎主水，裴正學(xué)教授認(rèn)為肝硬化腹水的基本病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，水濕、氣滯、瘀學(xué)內(nèi)結(jié)，發(fā)為鼓脹病，且瘀血日久不祛，新血難生，肝絡(luò)瘀阻，氣滯濕阻，損傷脾陽(yáng)。其病位為肝，與脾、腎相關(guān)，其病機(jī)特點(diǎn)是濕熱余邪殘未盡，肝郁脾虛氣血瘀，而后氣滯、濕阻、瘀學(xué)內(nèi)結(jié)發(fā)為此病。早期少量腹水及中量腹水時(shí)本虛為主，當(dāng)大量腹水時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 基于中西醫(yī)結(jié)合思想指導(dǎo)下的治療模式

2.1 益氣活血為主，兼以軟堅(jiān)散結(jié)以抗肝纖維化

裴老認(rèn)為肝臟纖維化是肝硬化的病理關(guān)鍵，肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)血管變形、阻塞，門靜脈血回流受阻，門脈高壓，導(dǎo)致腹水大量產(chǎn)生。裴老認(rèn)為肝硬化的治療既要治標(biāo)，也要治本，其治療不能僅僅通過(guò)利尿劑或者腹腔穿刺引流腹水、防治消化道出血等，而是立足于治本關(guān)防止肝臟纖維化和抑制病毒復(fù)制，減輕肝損來(lái)減少腹水的產(chǎn)生，通過(guò)中藥的益氣活血，兼以軟堅(jiān)散結(jié)能夠保護(hù)肝功和防止甚至扭轉(zhuǎn)肝臟纖維化。裴老借鑒葉氏久病入絡(luò)是血瘀之血瘀思想，借鑒山西中醫(yī)藥研究院自制藥品強(qiáng)肝丸的配伍思想，并歸納出強(qiáng)肝丸的核心思想是益氣活血，清熱解毒，認(rèn)為在強(qiáng)肝丸中，丹參、黃芪、當(dāng)歸、白芍為其核心藥物，且上述四藥用量較大，并配鱉甲、龜板、龍骨、牡蠣、戴帽、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)中藥以佐之，通過(guò)治療大多數(shù)患者肝膽B(tài)超提示門脈直徑減少及脾厚縮小，肝臟纖維指標(biāo)明顯改善，腹水量也多較前減少。但臨床發(fā)現(xiàn)此類藥物短期內(nèi)改善作用不明顯，需要長(zhǎng)期服用患者上述各項(xiàng)指標(biāo)方取得改善。實(shí)驗(yàn)證明強(qiáng)肝湯[2]對(duì)防止肝纖維化及縮小脾大及減小門脈直徑有顯著的作用。鱉甲煎丸及大黃蟄蟲丸也具有防止肝纖維化的作用[3-4]。尹傳華[5]等通過(guò)疏肝活血益氣健脾方聯(lián)合恩替卡韋治療早期乙型肝炎肝硬化抑制肝纖維化，改善脾腫大程度，延緩病情進(jìn)展。溫成培等[6]認(rèn)為鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)藥物能抑制肝、脾結(jié)締組織增生。

2.2 柴胡制劑以改善臨床癥狀，配伍清熱解毒有保肝降酶

柴胡在肝硬化的應(yīng)用由來(lái)已久，且涌現(xiàn)出許多治療肝病的名方，在臨床應(yīng)用中廣泛應(yīng)用。裴老在肝硬化的治療中善用柴胡制劑，認(rèn)為肝主疏，“治肝總不忘疏肝而不可妄用疏肝”。即治療中柴胡制品不可缺少，也需要立足肝為肝臟，過(guò)于疏肝藥物則有防疏發(fā)太過(guò)之嫌，則需配伍揉肝養(yǎng)陰藥物相佐，且行氣藥物有耗氣之虞，久用需要藥量以小。故而在臨床常加白芍、五味子、褚實(shí)、甘草等酸甘化陰之品。常用的柴胡方藥有柴胡疏肝散、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、膽胰合癥方(裴老自制方)等藥物。在臨床上兩脅疼痛、后背疼痛等肝郁化火明顯者以膽胰合癥方加減，口苦、惡心、納差者，邪郁少陽(yáng)加小柴胡湯，患者腹痛、惡心、大便秘結(jié)兼有陽(yáng)明實(shí)熱證者以大柴胡湯為主。心煩易怒、口苦口干、舌紅者以肝氣郁結(jié)明顯者加柴胡疏肝散或者柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

裴老認(rèn)為肝硬患者先有脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾失健運(yùn)，肝失疏泄的病機(jī)。故而在治療肝硬化時(shí)清熱解毒藥物必不可少。臨床上不管是常見的傳染性肝炎肝硬化、還是瘀膽性肝硬化、自免肝等都存在這肝細(xì)胞的壞死和肝臟普庫(kù)氏細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)。有研究[7]表明，炎性因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在肝硬化的發(fā)病中起著重要作用。此時(shí)ALT、AST、膽紅素、白蛋白等常見的指肝臟功能指標(biāo)的改變，一定程度上反應(yīng)肝臟狀況。裴老認(rèn)為清熱解毒藥物佐以柴胡制劑有助于降酶保肝，常常在柴胡制劑的辨證基礎(chǔ)上加用大劑量金銀花、連翹、公英、敗醬草等清熱解毒藥物，再佐以五味子等酸斂化陰藥物有助于改善肝功，并在臨床上自己總結(jié)出降酶合劑(二花、連翹、公英、敗醬、白花蛇草、半枝蓮、五味子粉)。認(rèn)為單純柴胡制劑或者清熱解毒藥物療效并不顯著，但配伍后療效明顯提高?；颊唿S疸明顯再加以茵陳、大黃、梔子、虎杖、金錢草等清熱解毒、利膽退黃的藥物。通過(guò)治療部分患膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能異常值標(biāo)得以下降[8]。羅國(guó)鈞等認(rèn)為清熱解毒中藥能減輕毒物對(duì)線粒體和溶酶體的破壞，增強(qiáng)肝臟解毒功能。

2.3 治療腹水分段論治，行氣利水貫穿始終

腹水是肝硬化中晚期的常見并發(fā)癥，臨床上借助超聲根據(jù)腹水的量可分為少量、中量、大量，其臨床表現(xiàn)多于腹水量多少相關(guān)。裴正學(xué)教授認(rèn)為腹水的產(chǎn)生是標(biāo)實(shí)之證，處理不當(dāng)會(huì)變證百出。治療在益氣活血為主，兼以軟堅(jiān)散結(jié)的基礎(chǔ)上，分期辯證。早期腹水較少，癥狀不突出，當(dāng)按照陽(yáng)虛水反論治，多加溫陽(yáng)健脾，行氣利水的藥物，裴老常用實(shí)脾飲；腹水中量時(shí)多有腹脹、納差惡心癥狀，辯證為氣滯濕阻，常用導(dǎo)水茯苓丸加減；大量腹水時(shí)，按照標(biāo)識(shí)論治，常以裴氏復(fù)方十棗湯論治，服藥后小便不多者，常須腹腔穿刺引流，治療中常以中藥配合西藥利尿劑，以減小機(jī)體長(zhǎng)期用藥對(duì)利尿藥的耐受，增加機(jī)體療效，標(biāo)本兼顧治療本病。然此治療中總不忘行氣利水，裴老認(rèn)為行氣則利膽開胃，利水則泄?jié)徇\(yùn)脾。腹水患者常伴有腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀，臨床上行氣利水藥物不但能夠有利尿消腫的作用，而且在一定程度上改善腹水后消化道癥狀。

2.4 攻下通腹配合抗生素防治感染

盡管國(guó)內(nèi)肝硬化感染的臨床研究的證據(jù)較少[9]，但裴老基于肝硬化導(dǎo)致腸腔通透性增加及機(jī)體免疫功能下降，容易導(dǎo)致腸道條件致病菌的感染及感染后機(jī)體的反應(yīng)性；如果早期不能有效控制感染，導(dǎo)致患者預(yù)后差甚至增加死亡率。裴老認(rèn)為肝硬化時(shí)候病人體現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪戀的特點(diǎn)，在治療上常以有攻下通腹的思想為指導(dǎo)，常常用三黃瀉心湯配伍枳實(shí)、木香、郁金等藥物，且大黃、黃連、黃芩等用量獨(dú)大，同時(shí)對(duì)全身狀況差者再輸白蛋白、利尿的基礎(chǔ)上給予抗生素，配伍使用，相得益彰，相關(guān)研究提示大黃廣譜抗菌、抗病毒、利尿等作用[10]；同時(shí)研究顯示腸道微生物在促進(jìn)肝病進(jìn)展和肝細(xì)胞癌發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[11]。

3 典型病案

患者尚謀，男、46歲。乙型病毒性肝炎10余年，未予以重視。2年前因右肋部疼痛、后背部脹痛、納差就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肝膽超聲診斷為肝硬化，給予恩替卡韋及甘草酸二銨口服治療藥物治療。近2月來(lái)上述癥狀加重，皮膚鞏膜輕度黃染，惡心，食欲差，疲 乏，舌 紅 苔 黃 膩，脈 弦 數(shù)。隨 查 肝 功 示：ALT：75u/L，AST;62u/L，總 膽 紅 素：39ummol/L，間 接 膽 紅 素26ummol/L，直 接 膽 紅 素13ummol/L。乙 肝DNA：4.5×103IU/L， 脾厚：4.1cm，門脈15mm。白蛋白26g/L，西醫(yī)診斷為：乙型慢活肝(大三陽(yáng))，肝硬化代償期。中醫(yī)診斷為，鼓脹病(肝膽濕熱證)，西藥給予恩替卡韋1mg，qd，同時(shí)給予人血白蛋白10g ivgtt，中藥以小柴胡湯加裴氏降酶合劑及強(qiáng)肝湯加減：柴胡10g，黃芩10g，黨參10g，半夏6g，甘草6g，二花15g，連翹15g，公銀15g，敗將15g，白花蛇草15g，半枝蓮15g，龍葵15g，五味子粉沖服10g，丹參30g，黃芪30g，當(dāng)歸20g，白芍30g，秦艽15g，板藍(lán)根15g，茵陳20g，虎杖10g，大黃6g，龜板15g，鱉甲15g，玳瑁10g。一日一劑，早晚分服，共15劑。二診：患者服藥后納差、惡心、疲乏較前好轉(zhuǎn)，無(wú)皮膚鞏膜黃染。仍然右肋部、后背脹痛，復(fù)查肝功：查肝功示：ALT：41u/L，AST;37u/L，總膽紅素：21ummol/L，間接膽紅素15ummol/L，直接膽紅素6ummol/L。乙肝DNA：3.5×102IU/L，脾厚：3.9cm，門脈13mm。白蛋白28g/L。西藥同前，中藥遂于上方中取茵陳、大黃、虎杖、二花、連翹、公英、敗醬草。加元胡10g、川楝子20g、乳香6g、沒藥6g、木香10g、茜草20g。三診：停白蛋白，繼續(xù)予以恩替卡韋，患者隱隱作痛，后背脹，食欲可，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功正常，乙肝DNA：2.8×102IU/L，脾厚：3.7cm，門脈12mm。于上方加枸杞子10g、生地12g。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)右肋部疼痛、后背部脹痛、惡心，食欲差，疲乏等消化道癥狀突出，且舌紅、苔黃膩，以小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏肝和胃，再加上轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素較高，病毒復(fù)制明顯，濕熱滯邪蘊(yùn)結(jié)脾胃，加裴氏降酶合劑清熱解毒以保肝降酶，門脈壓較高，治療肝硬化仍然不忘肝臟纖維化這個(gè)根本，配合丹參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等益氣活血藥物及龜板等軟堅(jiān)散結(jié)藥來(lái)抗肝纖維化。二診患者消化道不適癥狀明顯改善，然后背及兩脅疼痛突出，減去部分清熱解毒藥而加用疏肝理氣的金鈴子散以泄肝。三診患者疼痛減輕，加強(qiáng)滋水涵木的生地、枸杞子以養(yǎng)肝陰。次方自始至終給予大黃6克以瀉腹通下，體現(xiàn)六腑以通為用之效。裴老認(rèn)為西藥抗病毒無(wú)可比擬，自始至終讓患者服用恩替卡韋以抗病毒治療。