鄧家肴，李世杰，呂尚斌

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

單純性肥胖是指人體攝入的熱量超過其消耗的熱量，導致脂肪成分在體內(nèi)積累過多而形成的一種疾病。肥胖病不僅影響外形的美觀，更會對健康產(chǎn)生極大的危害，單純性肥胖與高血壓、血脂異常、Ⅱ型糖尿病、冠心病、腦卒中、多發(fā)性骨關節(jié)病，甚至部分癌癥的發(fā)病密切相關[1]。隨著人們生活水平的不斷提升，肥胖病的發(fā)病率正逐年提升，在2009年中國的超重和肥胖人口已居世界第二位[2]。自古以來中醫(yī)對肥胖病論述頗豐，治法多端，其療效尚可，且逐漸得到國外學者的認可[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為單純性肥胖的發(fā)病多以脾腎氣虛，痰濕內(nèi)停為主要病機，臨床上以健脾益腎，化痰祛濕為主要治療大法[4,5]。而“脾陰”卻鮮有提及。脾陰學說是中醫(yī)的重要組成部分，其理論基礎源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，由朱丹溪首次提出，于明清時期被正式確立，在近代不斷發(fā)展研究，其對中醫(yī)臨床“脾”病的病因病機及理法方藥具有重要指導價值。現(xiàn)就基于脾陰學說對于治療單純性肥胖的相關問題試作闡述。

1 “脾陰”之概念

縱觀古今，涉及脾陰的論述，最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其從脾陰存在的客觀性、脾陰存在的物質基礎和脾陰生理功能這三個方面對脾陰進行了闡述。《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽”五臟六腑皆分陰陽，而脾臟作為后天之本，三陰之長，更應重視脾陰，且陰陽既相互對立，又相互依存，脾臟既存在脾陽，也必定有脾陰，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為脾陰的純在提供了客觀的理論依據(jù)；《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“營出于中焦”，《靈樞·木神篇》論：“脾藏營”，則描述了脾陰存在的物質基礎，脾陰即營陰[6]；《素問·平人氣象論》曰：“臟真濡于脾”以及《素問·邪客》曰：“營氣者，秘其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”這闡述了脾陰具有滋潤、濡養(yǎng)、灌溉全身的生理功能。綜上所述，脾陰是由飲食水谷所化生的營血、津液、脂膏之類精微物質，其具有灌溉臟腑、營養(yǎng)肌肉、濡潤筋骨、補益腦髓的作用，五臟六腑都需要有脾陰的潤養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能，脾陰為五臟濡養(yǎng)的物質基礎。脾陰不足，可引起脾運化功能障礙，如繆希壅《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中云：“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納，飲食少則后天元氣無自生，精血坐是日益不足……不如是者則不足以復其脾陰”。且繆希壅《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中首次提及脾陰虛，“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消?！蔽钢魇芗{，而脾主運化，脾陰不足，脾胃升清降濁功能失調(diào)，食不能消則脾虛中滿[7]。

2 脾陰虛引起單純性肥胖的機制分析

2.1 脾失健運是單純性肥胖的關鍵病機

中醫(yī)雖沒有單純性肥胖這一病名，但關于肥胖的記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期。比如《靈樞·衛(wèi)氣失常篇》中就有關于“肉人”和“膏人”的描述[8]，其后的歷代醫(yī)家總結肥胖病的病因病機多與脾氣不足，運化失司，痰濕、瘀血內(nèi)停相關[9]。元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中指出：“肥白之人，沉困怠惰是氣虛”，清·陳士鐸《石室秘錄》中設立了肥治法，其認為肥胖的發(fā)病與脾氣虧虛，運化失司密切相關。脾虛則水液運化無權，導致水液代謝障礙，水濕內(nèi)停，進而水濕聚結，日久可化為痰濁，痰濁又流注經(jīng)絡，阻礙氣血的運行，形成瘀血，三者內(nèi)積臟腑，外充形廓，日久則導致肥胖。究其根源，單純性肥胖的發(fā)病，與脾主運化的功能有關。脾為后天之本，脾主運化和輸布水谷精微；脾的生理功能異常，則水液代謝障礙，水濕不化，聚而生痰。故古人多有“肥人多濕”“肥人多氣虛”等說法，如元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中云：“肥白人多痰濕。總而言之，肥胖的發(fā)病是由脾失健運，水谷不化，痰濕內(nèi)停所致。

2.2 脾陰虛與脾失健運的關系

脾陰與脾陽緊密相關，脾體陰而用陽，脾用陽，則以健運、升發(fā)為常；脾體陰，脾所藏營陰正是脾陽的內(nèi)在基礎，二者緊密相關，不可分割[10]。正如唐容川在《血證論》中云：“脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也”。飲食水谷入胃，將其腐熟、運化至五臟六腑，除脾陽的作用外，必須依賴脾陰的資助，所以脾陰、脾陽缺一不可。朱丹溪云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷，不能運化”脾陰與脾陽二者相輔相成，共同完成脾的生理功能。脾陰是脾臟功能活動的物質基礎，脾氣由脾陽蒸化脾陰而生[11]，脾氣實則是脾陰與脾陽的集合，脾氣健旺是脾陰與脾陽共同作用的結果，二者缺一不可。王綸在《明醫(yī)雜著》中也強調(diào)了脾胃陰陽之間的互補關系：“人之一身，脾胃為主。胃陽主氣，脾陰主血，胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病矣。”

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所云：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！逼㈥幪摽稍斐善⑽钢栐飫?，久之陰傷及陽，陰陽兩虛，則脾失健運，水谷不化，同時還可引起脾陽化火煎陰，煉液成痰，痰濕內(nèi)蘊。可見，脾陰虛也會影響脾主運化功能的正常發(fā)揮，脾陰虛弱，則脾失健運，飲食水谷不化，反成痰濕，痰濕濁化，釀脂為膏，堆積體內(nèi)；抑或如《醫(yī)貫》所言：“陰虛火動，則水沸騰……水隨波涌而為痰，是有火者也?！逼㈥幪澨?，脾陽無制，脾陽化火，煎灼營陰成痰，二者結合，日久則發(fā)為本病。

3 運用脾陰學說治療單純性肥胖

脾陰虛證主要病理表現(xiàn)為陰津虧虛、營血不足，故臨床上有干燥失潤的癥狀；又因脾陰無力制約脾陽，脾陽躁動，從而出現(xiàn)陰虛燥熱的臨床表現(xiàn)；同時脾陰虛會導致脾運化失司，飲食水谷難以運化，所以既有大便秘結，陰津虧虛之侯，又有大便稀溏，食后腹脹的水谷不化之勢。由脾陰虛引起的單純性肥胖，臨床上多以不思食，腹脹，食后尤甚，大便不調(diào)，口干不欲飲，面色少華，手足心熱，舌偏紅苔白膩，形體肥胖等脾陰虛夾痰濕為主癥。脾陰虛，一方面水谷精微無以運化，日久則化為痰濕，另一方面，脾陽化火，煎灼營陰，凝結成痰。如《脈因證治》所言：“脾虛有陰陽之分，脾陰虛者，脾血消耗，脾火上炎，脾雖虛而仍熱，若服溫補，則火愈盛而陰愈消，必得滋補脾陰，則陽退而無偏勝矣。”所以在治療脾陰虛引起的單純性肥胖時應以滋脾助運，化濁祛濕為治療大法。注意陰虛與痰濕，要同時兼顧滋陰與助濕、利濕與傷陰，清熱與傷脾這三者的關系[12]。

3.1 甘淡相伍，滋脾化濁

《素問·刺法論》曰：“欲令脾實……宜甘宜淡?！边@是最早提出以甘淡實脾為大法來治療脾陰虛。明代繆希雍在《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中提及治療脾陰的方法：“脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰之有益于脾也。陰虛火旺之證，當滋養(yǎng)陰血，扶持脾土，脾陰血漸生，虛火下降”。國醫(yī)大師路志正也認為治療脾陰虛之證當以“甘淡”為主[13]。甘可滋脾陰、益脾氣，淡能滲濕祛濁，可使滋而不膩，不易助濕，所以在治療脾陰虛夾有痰濕時最為適用。對于“甘淡滋脾”臨床上常用藥物有西洋參、太子參、黃精、山藥、白扁豆、薏苡仁、茯苓為主，同時可輔以砂仁、藿香、佩蘭、豆蔻、芡實等芳香化濁藥；常用的方劑主要有繆希雍的資生丸、胡慎柔的慎柔養(yǎng)真湯、喻昌輝的益脾湯等。值得注意的是，胡慎柔提出甘淡滋陰的方劑應采用“煎去頭煎不用，只服第二煎、第三煎”的煎服方法。他認為：煮去頭煎，可使燥氣盡，使湯劑成甘淡之味，淡可養(yǎng)胃氣，微甘則能滋養(yǎng)脾陰，利濕不傷陰。這對脾陰虛的臨床治療具有極大治療意義。

3.2 甘寒相配，滋脾降火

此法由繆希雍首創(chuàng)[14]，他提出“甘能益脾陰，寒能清熱，甘寒相合，能滋陰清熱”的觀點。此法可用于由脾陰虛導致的燥熱之證而濕不盛者。臨床上以食欲亢進，食后腹脹明顯，口干舌燥，大便秘結，肢倦乏力，舌紅少津或少苔，脈細數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。此處應與由胃火熾盛所引起的消谷善饑相鑒別，胃主受納、腐熟水谷，胃火亢盛，腐熟太過，可導致消谷善饑，且患者常伴嘈雜，大便干結，口苦、口渴引飲，舌紅苔黃燥，脈數(shù)，而無食后腹脹、肢倦乏力，舌紅少津或少苔等脾失健運的臨床表現(xiàn)。脾陰足則后天陰血自得其滋助，火旺之證自愈[15]，故臨證應以“甘寒相配，滋脾降火”為治療大法。臨床上常用藥物有沙參、枸杞子、石斛、生地黃、白芍、麥冬、車前子，常用的方劑是吳鞠通的益胃湯。

3.3 酸甘相合，滋脾助運

此法最早由成無己在其著作《注解傷寒論》中提出：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補陰血?！币蛩嵛度敫危沃鞑匮?，故酸能生血，甘能補中益氣，氣能生血，酸甘二味同用可化生營血，可滋養(yǎng)脾陰。酸甘化陰法可用于治療脾陰虛兼脾虛運化失司而虛熱之象不重者，臨床見單純性肥胖患者以脾失運化的臨床表現(xiàn)為主，如大便稀溏，腹?jié)M，少氣懶言，四肢無力等。常用甘味藥有人參、蓮子、山藥，選用的方劑主要是參苓白術散配伍酸味之品，如烏梅、石榴皮、五味子等。