許飛

(安徽省鳳陽(yáng)縣人民醫(yī)院，安徽 滁州)

0 引言

在通過(guò)對(duì)病毒分離、核酸測(cè)序以及流行病學(xué)的調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)COVID-19的主要致病因子是新型冠狀病毒[1]，該病毒經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)屬于β屬冠狀病毒，該病毒已被世界衛(wèi)生組織(WHO)經(jīng)官方命名為2019-nCoV，該病毒直徑范圍為60-140nm，基因組中含有約29.8 kb的核苷酸，其中擁有14個(gè)開(kāi)放閱讀框(ORF)，可編碼27種蛋白[2]。根據(jù)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19的潛伏期為1-14d內(nèi)，多為3-7d[3]。臨床上發(fā)現(xiàn)COVID-19患者多以發(fā)熱、干咳、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，部分可伴有惡心、腹瀉等消化系統(tǒng)等癥狀[4]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。又如《諸病源候論》曰“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易……”。根據(jù)COVID-19具有較強(qiáng)的傳染性、流行性等特點(diǎn)，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)特效治療，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在防治疫病中具有悠久的歷史，古代醫(yī)學(xué)大家給我們留下了豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。

1 關(guān)于COVID-19的病因病機(jī)

COVID-19發(fā)病以來(lái)，中醫(yī)界對(duì)其病因病機(jī)爭(zhēng)議頗多，眾說(shuō)紛紜，并從不同角度提出了對(duì)COVID-19的病因病機(jī)的見(jiàn)解。如申艷慧[5]等人認(rèn)為本病病初邪氣在肺衛(wèi)，后波及后天脾胃，導(dǎo)致肺脾兩傷，邪氣未解，化熱入營(yíng)，最后氣血同病而發(fā)病，常兼夾濕、毒、痰，主要病機(jī)是疫毒閉肺。范逸品[6]等認(rèn)為該病的主要病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，而氣候失時(shí)，燥熱濕寒相互作用導(dǎo)致的，其病機(jī)是疫毒濕寒和伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍ァ垬?lè)樂(lè)[7]等認(rèn)為COVID-19的病因?yàn)橥飧小皾穸局啊?，主要病機(jī)是濕毒閉肺，升降失司，甚至內(nèi)閉外脫。王怡菲[8]等將我國(guó)24個(gè)省市自治區(qū)新冠肺炎的患者進(jìn)行辨證分析，認(rèn)為此次疫毒是由于外感疫戾之氣，而此疫戾之氣的性質(zhì)為“濕毒”，且本病的主要病位在肺，故而由此可知濕毒壅肺為COVID-19的核心病機(jī)。由此可知，中醫(yī)學(xué)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，加上地理環(huán)境區(qū)域的差異對(duì)COVID-19病因病機(jī)提出了不同的見(jiàn)解，但總體上多數(shù)人認(rèn)為此疫毒與濕邪密不可分，同時(shí)可夾痰、化燥、夾毒等，且在臨床實(shí)踐中皆取得了顯著療效。故而在診治COVID-19時(shí)，要充分運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的整體觀念進(jìn)行辨證論治，進(jìn)而做到同病異治。

2 關(guān)于COVID-19的診斷

具體參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[9]執(zhí)行。

3 關(guān)于COVID-19的治療

3.1 古代大家治療經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著數(shù)千年的悠久歷史，是我中華人民在長(zhǎng)期的社會(huì)生產(chǎn)和實(shí)踐中同疾病不斷斗爭(zhēng)中總結(jié)出來(lái)的，它“歷千劫而不朽，雖百代而長(zhǎng)興”，并且不斷豐富完善。關(guān)于此次在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)廣泛流行的COVID-19，雖然我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)未有COVID-19的相關(guān)記載，但由于其傳染型、流行性，歸于中醫(yī)的“疫病”范疇，對(duì)于其治療在浩瀚的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)史中可以尋跡。如在秦漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有疫病的相關(guān)記載即“溫氣流行”，防護(hù)措施主要是“避其毒氣”。東漢末年，戰(zhàn)亂紛爭(zhēng)，疫病流行，人民深受其害，醫(yī)圣張仲景“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方”，編纂出中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒雜病論》，并通過(guò)六經(jīng)辨證，根據(jù)疫病的不同階段提出不同的方藥治療，如病在太陽(yáng)，方選麻杏石甘湯、大青龍湯等；病在太陰，方選理中湯等；病在少陽(yáng)，方選小柴胡湯等；病在陽(yáng)明，方選白虎湯、小承氣湯、大承氣湯等；病在少陰，方選真武湯等；病在厥陰，方選烏梅丸等，仲景以上方為基礎(chǔ)，常隨癥加減。金元時(shí)期，河間學(xué)派根據(jù)當(dāng)時(shí)百姓的癥狀，總結(jié)出“六經(jīng)傳受，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之病”的傳變規(guī)律，常以寒涼之方藥，發(fā)表邪，攻內(nèi)熱。邪在表者運(yùn)用雙解散，邪在內(nèi)者運(yùn)用三一承氣湯、解毒湯。溫病學(xué)說(shuō)經(jīng)過(guò)歷代的補(bǔ)充和完善，至明清趨于成熟。如明代溫病大家吳又可，認(rèn)為疫病的致病因素乃是“戾氣”所致，戾氣多自口鼻而入，后伏藏于半表半里之膜原，故自創(chuàng)達(dá)原飲治之。清代醫(yī)者葉天士，根據(jù)溫?zé)岵“l(fā)生、發(fā)展規(guī)律，自創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，并以此提出“在衛(wèi)汗之可也；到氣才宜清氣；乍入營(yíng)分，猶可透熱；至入于血，直須涼血散血”的臨床用藥規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥有著重要的指導(dǎo)意義。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)家治療體會(huì)

毛靖等[10]分析COVID-19由外感“疫戾”之氣犯肺，主要臨床癥狀是咳嗽、氣促、氣喘，均為肺系癥狀表現(xiàn)，同時(shí)根據(jù)本病病初寒濕，隨著病情進(jìn)展可能有濕熱等表現(xiàn)，由此將仲景名方麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等進(jìn)行化裁加減運(yùn)用臨床(其中輕型、普通型、重型以及危重癥COVID-19患者均可運(yùn)用之)，并重新將其命名為清肺排毒湯，效果明顯。張公奇團(tuán)隊(duì)[11]對(duì)13例COVID-19患者運(yùn)用傳統(tǒng)中藥治療，對(duì)病初辨證為濕毒郁肺證的患者予以宣肺解郁，化濕和胃，具體方藥：香附12g、黃芩10g、魚(yú)腥草20g、焦三仙各15g，蒼術(shù)10g、厚樸10g、枳殼12g、法半夏10g、藿香10g、杏仁6g、陳皮6g、草果6g、生甘草6g、炙麻黃6g等；病初辨證為濕熱郁肺證的予以清熱解毒，宣肺解郁，化濕和胃，具體方藥：生石膏18g，焦三仙各15g、蘆根30g、連翹15g、魚(yú)腥草30g、厚樸12g、杏仁10g、黃芩10g、射干10g、香附12g、草果6g、炙麻黃6g、生甘草6g等；對(duì)于進(jìn)展期的COVID-19患者根據(jù)其體質(zhì)可選藿樸夏苓湯、小柴胡湯、平胃散加干姜、黃芪或連翹、麥冬、杏仁、石膏等加減治療。對(duì)于恢復(fù)期的COVID-19患者予以健脾益氣，方選黃芪六君子湯加減，同時(shí)結(jié)合西藥激素、抗感染等對(duì)癥處理，結(jié)果12例患者治愈出院，1例患者轉(zhuǎn)院，治愈率高達(dá)92.31%，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19能明顯提高患者治愈率。馬家駒[12]等根據(jù)具體實(shí)踐情況，認(rèn)為COVID-19患者初期主要為濕毒郁于上焦膜原，進(jìn)展期則多為濕毒熱化，進(jìn)而淫肺、壅肺、閉肺、甚至內(nèi)閉外脫。并以此進(jìn)行辨證論治，初期多以芳香辟穢、宣暢氣機(jī)、分消走泄、涼血活血、祛瘀通絡(luò)等為主，代表方藥：藿香、佩蘭、厚樸、半夏、杏仁、枇杷葉、滑石、薏苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉等；進(jìn)展期宜芳香化濁宣肺、清營(yíng)涼血解毒為主，代表方藥：雷氏芳香化濁法、解毒活血湯合升降散加減；極期因患者病情加重，常出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之狀，故予以行開(kāi)閉固脫、解毒救逆之法，代表方藥：參附四逆湯合三寶或蘇合香丸；恢復(fù)期患者癥狀明顯改善，但正氣已虧，故常予以清解余邪、宣肺運(yùn)脾以扶正，代表方藥：薛氏五葉蘆根湯加減，并可隨癥加減。吳歡[13]等認(rèn)為作為中醫(yī)八法之一的“下法”，在治療溫病的過(guò)程中十分重要，因COVID-19患者尤其是危重型，常津液耗損，腹中常氣結(jié)，糞便淤積于腸腑，故常采用灌腸或鼻飼中藥通腑瀉下，一方面可以瀉濕毒、祛積糞，另一方面還可以降低血清炎癥因子水平，改善凝血功能，增強(qiáng)免疫等，具體方法：使用生大黃15～20g加溫開(kāi)水(150mL)泡服、大承氣湯口服或灌腸；若疫毒閉肺可參考運(yùn)用宣白承氣湯合甘露消毒丹加減；若毒熱熾盛，腑氣不通、食藥不下，可短期予生大黃煎湯灌腸救急。李希[14]等認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，實(shí)以濕邪為主，同時(shí)可兼寒、熱、毒等邪氣，根據(jù)患者的不同情況，病邪性質(zhì)的不同，治療方案也不同，如早期患者的代表方藥：小柴胡湯，中期代表方藥：麻杏石甘湯合蒿芩溫膽湯、達(dá)原飲合甘露消毒丹、清瘟敗毒飲，緩解期患者正確已虧，故重補(bǔ)虛，代表方藥：生脈散合六君子湯、沙參麥冬湯。

4 討論

COVID-19具有發(fā)病急、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)，病情常十分復(fù)雜，目前在沒(méi)有特效藥及疫苗的情況下，作為中醫(yī)人，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)理論出發(fā)，以辨證理論為基礎(chǔ)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過(guò)辨別疫病的寒、熱、虛、實(shí)以及兼證，然后確立證型，最后遣方施藥。然而中醫(yī)在防治COVID-19的臨床工作中仍有不足之處，一方面治疫方藥尚未完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]，另一方面缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶曰A(chǔ)和臨床研究，以及中醫(yī)藥的作用靶點(diǎn)的分析等。雖然如此，但中醫(yī)藥在此次疫情中仍然起到了舉足輕重的作用，相信最后一定會(huì)打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)，還人類一個(gè)健康和諧的社會(huì)。