張莉蘋，謝學(xué)軍，殷龍梅

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，DR患者還較易合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion，RVO)[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞存在的臨床癥狀及其眼底改變和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)的圖像表現(xiàn)具有特殊性。現(xiàn)將我院2019年1月至2020年1月于門診確診的糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞15例16眼患者的臨床資料及FFA圖像特征回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年1月至2020年1月行FFA檢查的DR合并RVO15例16眼的臨床資料。其中男12例，女3例。年齡最小27歲，最大71歲，平均年齡58.13歲。右眼8例，左眼8例。

1.2 檢查方法

裸眼及矯正視力檢查，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，眼壓測(cè)量，散瞳間接檢眼鏡檢查，雙眼底彩色照片，雙眼FFA檢查。

2 結(jié)果

15例糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者中，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病者1例2只眼，其余皆為單眼。其中，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)最多，共9只眼，占56.25%；分支靜脈阻塞有7只眼，占43.75%，其中顳上分支靜脈阻塞2只眼，占12.50%、鼻上分支靜脈阻塞2只眼，占12.50%、顳下鼻上1只眼，占6.25%、黃斑分支靜脈阻塞1只眼，占6.3%。眼底彩照示：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞者以視網(wǎng)膜靜脈阻塞的特征為主，視網(wǎng)膜大量淺層出血，呈片狀或火焰狀，累及黃斑，部分見棉絨斑，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞者部分象限表現(xiàn)為靜脈阻塞的特征，沿阻塞血管區(qū)域視網(wǎng)膜呈火焰狀出血，該支靜脈較其他支明顯迂曲、擴(kuò)張。無靜脈阻塞的象限或?qū)?cè)眼可見不同程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變改變。FFA檢查顯示：阻塞血管充盈遲緩，血管壁著染，出血區(qū)呈遮蔽熒光，后期熒光素滲漏，16眼中有14眼，占87.5%，黃斑區(qū)受累出現(xiàn)熒光滲漏。未被累及區(qū)或?qū)?cè)眼表現(xiàn)為微血管瘤、靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，即糖尿病視網(wǎng)膜病變的非增殖期改變，部分病例可見無灌注區(qū)、新生血管。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞病例中，視網(wǎng)膜有大片神經(jīng)纖維層出血呈遮蔽熒光，靜脈迂曲、擴(kuò)張，毛細(xì)血管壁熒光著染，后期熒光滲漏，后極部視網(wǎng)膜明顯水腫，黃斑水腫。患眼表現(xiàn)為典型的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底改變，糖尿病視網(wǎng)膜病變體征幾乎被掩蓋，需結(jié)合病史及對(duì)側(cè)眼檢查才能確診。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病例中，就阻塞部位而言，分布象限有鼻上、黃斑分支、顳上、顳下、顳下鼻上；就體征和FFA表現(xiàn)而言，阻塞靜脈出血，遮擋部分血管，阻塞支血管擴(kuò)張、迂曲，管壁熒光著染，后期熒光滲漏，顳側(cè)分支阻塞時(shí)常波及黃斑區(qū)，相應(yīng)黃斑區(qū)熒光滲漏。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者因長(zhǎng)期糖代謝紊亂導(dǎo)致血液和血管等方面的病理改變，加上視網(wǎng)膜血管在篩板區(qū)具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血缺氧、血管極易發(fā)生狹窄和閉塞[2,3]。在上述因素的共同作用下使DR患者較易發(fā)生眼底血管阻塞性病變，其中以視網(wǎng)膜靜脈阻塞為常見[4,5]。糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞均以靜脈改變?yōu)橹鳎谂R床上有許多共同征候：深層的斑、點(diǎn)狀出血；滲出；棉絨斑；動(dòng)脈瘤與視網(wǎng)膜內(nèi)微血管病變(intraretinalmicroangiopathy，IRMA);毛細(xì)血管閉塞區(qū)；新生血管；黃斑病變；治療：視網(wǎng)膜靜脈阻塞與糖尿病視網(wǎng)膜病變兩者都有激光光凝治療或玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證。而兩者在病因上有所不同，視網(wǎng)膜靜脈阻塞病因較復(fù)雜，如高血壓、動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈疾病、糖尿病、青光眼、紅細(xì)胞增多癥、葡萄膜及視網(wǎng)膜血管的炎癥以及血黏度增高等；而糖尿病視網(wǎng)膜病變則僅與糖尿病有關(guān)[6,7]。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床表現(xiàn)又具有特殊性。首先，糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞最易發(fā)生CRVO，本組病例有9只眼(52.9%)屬于此類?；佳跠R的表現(xiàn)幾乎被CRVO體征所掩蓋，需結(jié)合病史及對(duì)側(cè)眼檢查等才能夠確診。其次，對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變合并BRVO的輕癥易被漏診誤診。本組BRVO7只眼中有1只眼在做FFA檢查前僅考慮診斷有糖尿病視網(wǎng)膜病變，未考慮有BRVO，在FFA檢查后得以明確診斷。所以，臨床工作中在對(duì)患者進(jìn)行檢查的時(shí)候，如果糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的雙眼眼底表現(xiàn)出現(xiàn)了明顯的不對(duì)稱現(xiàn)象，醫(yī)生就需要考慮患者可能合并患有視網(wǎng)膜靜脈阻塞。另外當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并高血壓、動(dòng)脈硬化、紅細(xì)胞增多癥以及血黏度增高等全身疾病時(shí)，應(yīng)常規(guī)定期行FFA檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞。綜上，應(yīng)仔細(xì)甄別DR合并RVO與單發(fā)的DR或RVO，避免誤診漏診而延誤治療。

在以往臨床工作中，就糖尿病視網(wǎng)膜病變與視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)生和發(fā)展過程而言，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展緩慢，眼底改變是一點(diǎn)一點(diǎn)地慢慢積累，黃斑水腫的發(fā)生和發(fā)展也極慢，較為隱匿，早期患者毫無自覺癥狀。而視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)病很急，黃斑水腫也發(fā)生比較早，使患者視力短期內(nèi)驟降，甚至致盲。DR合并RVO引起的視網(wǎng)膜病變以靜脈改變?yōu)橹鳎o脈擴(kuò)張、迂曲，多為串珠狀，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平升高，從而增加血管的通透性、破壞血管屏障功能，及局部血流灌注異常，導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲出，滲漏增加，并積存于組織中引起水腫[8,9]。本研究中發(fā)現(xiàn)，15例DR合并RVO患者就診時(shí)，患眼均已伴隨黃斑水腫或無灌注區(qū)，導(dǎo)致視力短期內(nèi)驟然下降。與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[10]?？梢婞S斑水腫嚴(yán)重影響患者視力，是DR合并RVO臨床表現(xiàn)中的重要病變。行FFA檢查不僅可以準(zhǔn)確地檢測(cè)到熒光素的滲漏位置和程度，還可以觀察到黃斑周圍微血管的缺血范圍和各象限視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)，對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療有十分重要的意義。

DR合并RVO臨床常見，且嚴(yán)重?fù)p害患者視力。在診療過程中，應(yīng)結(jié)合病史、FFA等臨床資料全面分析，以助早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，使患者視力得到最大程度的恢復(fù)。