陳琪珍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧)

0 引言

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndromic，PCOS)是育齡期婦女常見的以內(nèi)分泌紊亂為主要表現(xiàn)的疾病，其發(fā)病率高達(dá)5%-10%，病理特征表現(xiàn)為高雄激素或者高雄激素血癥、排卵障礙、B超上卵巢多囊樣改變[1]。在現(xiàn)代醫(yī)療水平高度發(fā)達(dá)的情況下，仍不能明確多囊卵巢綜合征病因[2]，有學(xué)者研究提出，可能與遺傳因素和母體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境的相關(guān)[3]，以及體重過高或者肥胖，均與PCOS的發(fā)病相關(guān)[4]。肥胖與高胰島素血癥密切相關(guān)，而高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致高雄激素血癥的發(fā)生。反過來講，高雄激素血癥亦會(huì)影響胰島素抵抗及高胰島素血癥[1]，引起胰島素抵抗及高胰島素血癥加重。高雄激素血癥指的是血液中的雄激素水平增高[5]，其可以說是多囊卵巢綜合癥的主要特征。多囊卵巢綜合癥可使糖尿病、高血壓、冠心病、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，上述疾病也是多囊卵巢綜合征的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康及其生活質(zhì)量水平[6]。PCOS高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、不孕、多毛、痤瘡等。2006年美國(guó)的雄激素過多協(xié)會(huì)，認(rèn)為診斷PCOS的必要條件之一中包括高雄激素血癥[7]?，F(xiàn)以PCOS的發(fā)病機(jī)制及治療方法加以闡述，撰寫綜述。以論述PCOS-HA的中西醫(yī)治療近況，以供臨床治療參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS-HA的認(rèn)識(shí)

1.1 發(fā)病機(jī)理

在女性體內(nèi)的雄激素主要包括以下幾項(xiàng)：雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮、睪酮及雙氫睪酮等。造成PCOS患者體內(nèi)高雄激素血癥的主要作用機(jī)制有以下幾個(gè)方面：(1)卵泡閉鎖，卵泡停止發(fā)育成熟；(2)卵巢合成類固醇作用受到抑制；(3)人體內(nèi)長(zhǎng)期處于高黃體生成素狀態(tài)；(4)體內(nèi)合成增加的雄激素。具有刺激卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的生長(zhǎng)分化的作用，可以刺激卵泡生長(zhǎng)，對(duì)細(xì)胞調(diào)零產(chǎn)生抑制作用。高雄激素狀態(tài)在卵泡發(fā)育為優(yōu)勢(shì)卵泡之前可以對(duì)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育起到促進(jìn)作用。但體內(nèi)持續(xù)的高雄激素則會(huì)刺激大量的竇卵泡被聚集和選擇，高雄激素最終會(huì)抑制優(yōu)勢(shì)卵泡的形成，造成卵巢無排卵。

1.2 與高雄激素相關(guān)的臨床表現(xiàn)

與高雄激素相關(guān)的臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：①雄激素過多在體表的表現(xiàn)為多毛癥狀，尤其在性毛上的表現(xiàn)，并可伴有面部粉刺、痤瘡癥狀，如病情嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)男性化的表現(xiàn)。②肥胖：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25時(shí)為肥胖。腰圍與臀圍的比值(WHR)≤0.7為女性型肥胖。WHR＞0.85為男性型肥胖，此類患者易發(fā)生高胰島素血癥、糖尿病、高血壓、血脂異常及冠心病。③月經(jīng)不調(diào)：臨床上常常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)如異常子宮出血、黃體功能低下或繼發(fā)性閉經(jīng)。④女性男化表現(xiàn)：如喉結(jié)突出、聲音低沉、乳房萎縮、兩側(cè)額角禿頂、男性型陰毛分布、陰蒂肥大等。⑤脂代謝異常：由于PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有心血管疾病及糖尿病，因此，女性體內(nèi)T存在過多，可能會(huì)使罹患心血管疾病及糖尿病的發(fā)生率率及死亡率升高，并認(rèn)為導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一其中就包含雄激素過多。

1.3 西醫(yī)治療

現(xiàn)代西醫(yī)治療該病的方法較多，其主要原則包括調(diào)節(jié)體內(nèi)雄激素水平、調(diào)整月經(jīng)周期、治療胰島素抵抗、提高排卵率，提高PCOS患者的妊娠率[8]。

西醫(yī)治療方法繁多，但對(duì)于不同病情、不同年齡的多囊卵巢綜合征患者，采取的具體治療措施是不同的。對(duì)于一些無生育要求的育齡期多囊卵巢綜合征患者、青春期患者、因排卵功能障礙引起的月經(jīng)不調(diào)患者，應(yīng)該運(yùn)用口服短效避孕藥，周期性應(yīng)用孕激素，雌孕激素序貫療法，以達(dá)到改善月經(jīng)周期、保護(hù)子宮內(nèi)膜不受傷害、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的作用。目前用于治療多囊卵巢綜合征的口服避孕藥中，常用的有炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片及屈螺酮炔雌醇片，同時(shí)其在抗雄激素方面還具有較強(qiáng)的作用。多囊卵巢綜合征患者高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為面部痤瘡、多毛特別是性毛增多、雄激素性脫發(fā)等，所以在治療PCOS中，抗雄激素治療尤其重要，目前臨床上使用較多的降低雄激素藥物有口服避孕藥如達(dá)英-35、優(yōu)思明等，螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，其也是保鉀利尿藥，同時(shí)也可抑制雄激素，亦是降低雄激素水平的常用藥物。多囊患者亦常見胰島素抵抗及高胰島素血癥，治療同等重要，臨床上常用二甲雙胍治療PCOS胰島素抵抗，其在增高胰島素受體敏感性改善糖代謝方面效果佳[9]，此外一些進(jìn)來最新胰島素增敏劑如吡格列酮等，其除了在增高胰島素受體敏感性方面外，還有改善脂代謝、防御血管內(nèi)皮受到損傷等作用，與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同療效。

2 中醫(yī)有關(guān)本病的認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)有關(guān)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)上無“PCOS”及“高雄激素血癥”病名，據(jù)其臨床上表現(xiàn)，可將其歸納為中醫(yī)學(xué)上的“月經(jīng)失調(diào)”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為多囊卵巢綜合征的基本病因?yàn)槟I虛，可分別兼有氣滯血瘀、脾虛痰濕、肝經(jīng)郁熱、痰瘀互結(jié)等方面的不同。其可涉及肝、脾、腎，與痰濕、瘀血有密切聯(lián)系，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2.1.1 腎虛、痰濕

《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”。《素問·上古天真論》有云“女子二七而天癸至...七七任脈虛...故形壞而無子也”，《景岳全書·婦人規(guī)》有曰“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”，《靈樞》一曰“腎脈微澀，為不月”，《醫(yī)學(xué)正傳》中有云“月水全借腎水施化”，《校注婦人良方》有云“腎氣全盛...否則不通也”等等，皆表明了多囊卵巢綜合征的發(fā)生與腎虛有著密切聯(lián)系。夏桂成教授[10]認(rèn)為多囊卵巢綜合征為腎氣虛導(dǎo)致痰濕產(chǎn)生的病變，就拿女性月經(jīng)來說，所謂腎為生痰之根，痰濕的根源在于腎，如若腎氣虧虛，一則腎氣虛無力推動(dòng)血行，以致PCOS患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等；一則腎虛不能蒸騰化氣行水，則會(huì)導(dǎo)致水失運(yùn)化。其次腎虛失其氣化行水功能，導(dǎo)致三焦、脾、肺之中水液無法得到蒸騰氣化，若存在飲食失節(jié)，則會(huì)進(jìn)一步損傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾胃之陽(yáng)虛衰，水濕之邪失于運(yùn)化，日久則停聚于體內(nèi)。脾為喜燥惡濕之臟，水濕聚于體內(nèi)則會(huì)阻滯脾氣，導(dǎo)致患者月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痰多，形體肥胖，有形之邪積聚可表現(xiàn)為卵巢增大。侯教授[11]則從“痰壅胞宮”方面解釋了PCOS的病機(jī)理論，其根本病因在于腎虛，指出腎虛而致腎的氣化功能失調(diào)，無法發(fā)揮腎主水的功能，從而導(dǎo)致體內(nèi)痰飲水濕的停聚，痰濕停聚日久阻滯血脈運(yùn)行，形成血瘀脈內(nèi)，甚至產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物，之間可相互影響，互為因果，最終則會(huì)導(dǎo)致胞脈胞宮不能正常發(fā)揮其功能而發(fā)病。褚教授[12]則認(rèn)為脾陽(yáng)、腎陽(yáng)虛衰是痰濕形成的關(guān)鍵，其主要觀點(diǎn)為腎陽(yáng)虧虛，則不能溫暖脾土，從而導(dǎo)致脾不能正常發(fā)揮其主運(yùn)化的功能，水濕停聚體內(nèi)久而不化，濕聚則痰生，痰積體內(nèi)，日久失治則會(huì)阻礙胞脈，PCOS患者的不孕癥則由此發(fā)生。張曉華等[13]在一項(xiàng)納入138例多囊卵巢綜合征患者的臨床研究中，采用前瞻性的研究，按照中醫(yī)四診及其他相關(guān)因素，通過統(tǒng)計(jì)分析，得出多囊卵巢綜合征患者證型中，腎氣虛證居多。唐培培、談?dòng)耓14]的一項(xiàng)高質(zhì)量薈萃分析中，仔細(xì)閱讀了19篇文獻(xiàn)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析的方法，對(duì)其中的2155例患者進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)33種證型與本病有關(guān)，其中較常見的證型為腎虛、痰濕。有學(xué)者[15]在對(duì)多囊卵巢綜合征病因病機(jī)分析中，提出醫(yī)家們多從虛、實(shí)兩方面論述，其中主要的觀點(diǎn)有以下幾個(gè)：腎虛、脾虛、痰濕、血瘀、肝郁。類似研究不能一一舉例，由此說明了腎虛、痰濕在多囊卵巢綜合征的發(fā)病病機(jī)中占有比較重要的地位。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的基本病機(jī)為腎虛，其可涉及肝、脾、腎，與痰濕、瘀血有密切聯(lián)系，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2.1.2 其他病因病機(jī)

(1)肝經(jīng)郁熱

金元四大家之一的劉完素在其撰寫的《素問病機(jī)氣宜保命集婦人胎產(chǎn)論篇》曾有云“婦人......癸既行，皆從厥陰論之”。其認(rèn)為育齡期婦女患病的主要根源在于肝。說明女性經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳有著與肝的密切聯(lián)系。肝主疏泄，司血海，有藏血和調(diào)節(jié)血量的功能，而女性的經(jīng)、帶、產(chǎn)等的功能發(fā)揮，主要是以血為用的。葉天士曾云“女子以肝為先天”，肝司血海，婦女月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的正常有賴于血海之定期蓄溢?！案螝庳誓?，沖任皆病”。正是說明了肝的功能對(duì)女性的重要性。王勇[16]認(rèn)為在青春期多囊卵巢綜合征患者中，肝經(jīng)郁熱型具有較高的發(fā)病率，其癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)以及多毛等，可直接影響患者的身心健康，因此，多囊卵巢綜合征的重要病機(jī)之一中包含了肝經(jīng)郁熱。

(2)脾虛痰濕

朱丹溪曾有云：“肥盛婦人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”說明了導(dǎo)致婦科疾病的重要病機(jī)之一中就有脾虛痰濕。若患者脾虛，運(yùn)化水濕功能失常，導(dǎo)致機(jī)體水液失于輸布，則水濕聚而成痰，痰濕為有形之邪，易停聚沖任胞宮，從而導(dǎo)致胞宮無法發(fā)揮正常的排卵功能。大多罹患PCOS的患者外在表現(xiàn)為體形肥胖，而肥胖的發(fā)生與痰濕聚于體內(nèi)密切相關(guān)。脾陽(yáng)虛衰也會(huì)導(dǎo)致水濕停聚體內(nèi)，脾陽(yáng)虛衰也是形成痰濕的重要病機(jī)之一。張紅陽(yáng)、侯麗輝等[17]在多囊卵巢綜合征患者西醫(yī)亞型與中醫(yī)證型的相關(guān)研究中得出，納入的506例PCOS患者中，其中醫(yī)證型表現(xiàn)為脾虛痰濕證的有203例，占50%，表明了脾虛痰濕證是多囊卵巢綜合征的重要病機(jī)。潘文教授[18]提出多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病機(jī)不外乎"虛"、"實(shí)"兩端，虛者多由腎虛、脾虛所致，實(shí)者多由瘀血、痰濕、肝郁所致，"虛"、"實(shí)"二者常常兼夾致病。

(3)氣滯血瘀

《醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣》中云：“婦人憂思、忿怒、郁氣所傷，故經(jīng)病因于七情者居多”。此說明情志變化引起氣分病變，其中以怒、憂、思對(duì)婦科病癥影響較顯著。七情內(nèi)傷，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，阻礙經(jīng)脈運(yùn)行，或情志不遂，氣郁則影響血行，郁久成瘀，阻滯沖任，導(dǎo)致經(jīng)行不暢、閉經(jīng)，或月經(jīng)過少、月經(jīng)稀發(fā)。孫思邈曾指出：“瘀血內(nèi)停，惡血內(nèi)漏，能使女子不孕”。可見血瘀是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要原因之一。各種原因?qū)е麦w內(nèi)瘀血形成，瘀血下行阻滯胞宮，阻礙胞脈運(yùn)行，導(dǎo)致胞宮不能發(fā)揮正常功能，表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長(zhǎng)、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等等?？茺愝x、侯麗輝等[19]的一項(xiàng)關(guān)于血瘀體質(zhì)多囊卵巢綜合征患者的臨床特征分析中，收集504例多囊卵巢綜合征患者，得出其中血瘀體質(zhì)者有184例，傾向血瘀體質(zhì)者有107例，非血瘀體質(zhì)213例，說明血瘀與多囊卵巢綜合征存在密切相關(guān)性。對(duì)于PCOS的治療，現(xiàn)代醫(yī)家多從辨證論治著手，多采用中藥調(diào)周法、自擬經(jīng)驗(yàn)方、針刺、艾灸、埋線、中西藥結(jié)合治療等方法，均可取得一定療效。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于本病的治療

2.2.1 單純中藥治療本病

劉艷[20]等以腎虛痰濕論治PCOS，予自擬補(bǔ)腎化痰調(diào)經(jīng)湯加減(基礎(chǔ)方：菟絲子、肉蓯蓉、蒼白術(shù)、枸杞子、浙貝母、山茱萸等)治療，在臨床上取得較好療效。扈可繹、張亞軍等[21]論治腎虛痰濕型PCOS，根據(jù)辨證論治予九轉(zhuǎn)促孕湯治療，得出其在治療腎虛痰濕型PCOS上的效果奇佳，可有效改善月經(jīng)的周期及經(jīng)量、大便溏爛、怕冷、腰膝酸軟、肥胖、毛發(fā)濃密等的中醫(yī)證候，且可改善體內(nèi)激素水平，提高受孕率。王璐[22]等運(yùn)用陳木扇女科經(jīng)典方陳氏育卵湯治療辯證為腎虛血虧證的PCOS高雄激素血癥患者，觀察其在卵泡發(fā)育、性激素水平、痤瘡及多毛癥狀的作用，發(fā)現(xiàn)予陳氏育卵湯治療后患者的卵泡發(fā)育總有效率達(dá)86.7%，治療后血清LH、LH/FSH、T較治療前下降，多毛及痤瘡評(píng)分較治療前下降。張玉珍運(yùn)用辨證論治的方法將多囊卵巢綜合征患者分為腎虛肝郁、脾虛痰濕、肝經(jīng)郁火三型，分別予自擬定經(jīng)湯加減、蒼附導(dǎo)痰丸加減、龍膽瀉肝加減治療，均在臨床治療上取得顯著療效[23]。張繼躍等[24]治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥用丹參酮膠囊，共觀察了24例，研究結(jié)果提示：丹參酮對(duì)降低雄激素水平上效果甚好。

2.2.2 中藥促排卵治療、針刺聯(lián)合中藥治療

劉歡等[25]用自擬促排方(續(xù)斷10g、紅參10g、生地15g、五味子9g、白術(shù)10g、旱蓮草10g、白芍10g、當(dāng)歸10g、菟絲子10g、枸杞子10g、茯苓15g、甘草6g、大棗10g等，可隨癥加減)治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥，發(fā)現(xiàn)此方法可以對(duì)肥胖、痤瘡、多毛等臨床癥狀有明顯的改善作用，可以有效降低患者血清T、LH、LH/FSH，改善高雄激素血癥的引起的癥狀及體征。王晨曄[26]等運(yùn)用針刺聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加味治療多囊卵巢綜合征，利用其補(bǔ)腎健脾、活血、化痰的功效，可以有效提高患者的排卵功能。韓麗娟等[27]運(yùn)用溫針灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛濕方治療腎虛痰濕型PCOS患者，利用補(bǔ)腎祛濕方補(bǔ)腎健脾、祛濕調(diào)經(jīng)功效及溫針灸溫陽(yáng)補(bǔ)氣、逐寒除濕功效，研究結(jié)果提示兩者聯(lián)合運(yùn)用可有效治療多囊卵巢綜合征。鐘秋竹等[28]將126例多囊卵巢綜合征患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用中藥調(diào)周法治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合針刺療法，發(fā)現(xiàn)兩組治療后血清T、LH含量較治療前均有降低，觀察組BMI在治療后較降低明顯。且在空腹胰島素(INS)含量、胰島細(xì)胞功能指數(shù)(HBCI)上，兩組均較治療前下降，觀察組INS又較對(duì)照組下降明顯，觀察組排卵率亦較對(duì)照組高，由此表明運(yùn)用調(diào)周法配合針刺療法可使多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗、BMI、內(nèi)分泌水平、排卵率得到改善。

2.2.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

楊靜等[29]利用健脾化痰除濕的方法，應(yīng)用中藥蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合西藥達(dá)英35治療痰濕型PCOS-HA患者，發(fā)現(xiàn)其可以有效改善痤瘡、多毛等高雄激素所致臨床癥狀，且患者血清T、LH、LH/FSH明顯下降。陳旭[30]在其研究中提出：多囊卵巢綜合征病機(jī)為“脾腎兩虛，痰瘀阻絡(luò)”，治療當(dāng)以“補(bǔ)腎健脾，祛瘀化痰”為主，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)用化痰祛瘀中藥配合達(dá)英35多囊卵巢綜合征大鼠進(jìn)行干預(yù)，觀察對(duì)象為大鼠性激素水平及卵巢形態(tài)，結(jié)果顯示化痰祛瘀中藥使卵巢顆粒細(xì)胞層數(shù)增加，降低大鼠的血清T、LH、LH/FSH水平，從而使黃體組織數(shù)量增加。張曉南，曹俊巖[31]利用全國(guó)名老中醫(yī)何成瑤教授經(jīng)驗(yàn)方婦科調(diào)經(jīng)2號(hào)方為基礎(chǔ)方，隨癥加減，配合達(dá)英35治療PCOA，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效回復(fù)月經(jīng)周期，明顯降低血清睪酮水平，改善患者體內(nèi)激素水平情況。

3 小結(jié)

PCOS是引起患者高雄激素血癥的主要病因，占有90%的高比例。多囊卵巢綜合征引起的排卵障礙、不孕是臨床治療中較難攻破的問題。西醫(yī)治療從不同方面、不同角度著手，對(duì)PCOS-HA均取得了較好的臨床治療效果。祖國(guó)醫(yī)學(xué)通過辨證論治，深入探討疾病的病因病機(jī)，運(yùn)用中醫(yī)理論，不僅僅有效減輕了多囊卵巢綜合征患者的中醫(yī)臨床癥狀，有效調(diào)整了月經(jīng)周期，在對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(T、LH、LH/FSH、BMI、INS等)的改善也取得了一定的優(yōu)勢(shì)，提高了排卵率、妊娠率。到目前為止，人們對(duì)于多囊卵巢綜合征的發(fā)病原因及治療方法尚缺乏比較同意的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)上對(duì)該病的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)亦缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。通過薈萃分析，大量的臨床研究表明：祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療PCOS-HA上具有其獨(dú)一無二的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于調(diào)節(jié)體內(nèi)性激素水平方面也有很好的治療作用，可以有效改善妊娠率、性激素水平紊亂狀態(tài)，達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)、提高受孕率的效果，在未來對(duì)中醫(yī)中藥的臨床研究工作中，醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)不斷完善中醫(yī)藥治療PCOS-HA的臨床研究，提供更多有效的治法，更好的體現(xiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療本病的獨(dú)一無二的優(yōu)勢(shì)。