梁靜，趙琳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，云南 昆明)

1 小嬰兒和超聲骨密度的定義和意義

目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者把小于三個(gè)月的嬰兒小嬰兒(infant)[1]。從出生至3月是生長發(fā)育最旺盛時(shí)期，對(duì)營養(yǎng)的需要較高，同時(shí)也是骨密度的快速增長期[2]，是骨骼生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期之一，此期的骨骼營養(yǎng)不僅與嬰幼兒佝僂病的發(fā)生有關(guān)，而且對(duì)青少年期達(dá)到峰值骨量(Peak bone mass，PBM)起關(guān)鍵作用，高峰值骨量可能會(huì)在以后的生活中預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折[3]。

骨密度又稱骨礦物質(zhì)密度(bonemineral density，BMD)，是單位組織器官內(nèi)骨礦物質(zhì)的含量，是一項(xiàng)敏感而特異地反映人體骨營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。由于骨礦物質(zhì)的主要成分是鈣，所以骨密度是評(píng)估骨鈣含量、骨鈣丟失率和療效的重要客觀指標(biāo)[4]。定量超聲技術(shù)(Quantitative ultra sound，QUS)的原理為超聲波通過骨組織時(shí)可發(fā)生傳播速度的變化和傳播能量的衰減，因此通過測(cè)定超聲波穿過嬰幼兒骨骼后的超聲速度和寬幅超聲衰減后帶入相應(yīng)計(jì)算公式即可得出患兒骨密度Z值。其結(jié)果既反映骨量，又反映骨微結(jié)構(gòu)，可綜合評(píng)價(jià)骨骼強(qiáng)度情況，是定期監(jiān)測(cè)不同年齡階段兒童骨骼健康的有效手段，尤其適用于生長發(fā)育期的兒童。超聲骨密度測(cè)定技術(shù)因其無放射性、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高、不會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性損害、速度快、成本低等優(yōu)點(diǎn)[5]，故超聲骨密度檢測(cè)可以更好地應(yīng)用于臨床[6]，極大地方便了小嬰兒骨水平的測(cè)定，能夠客觀反映小嬰兒骨骼發(fā)育的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)相關(guān)骨代謝疾病有重要意義，可以盡早發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏性佝僂病，預(yù)防骨質(zhì)疏松和預(yù)防骨折的發(fā)生。

2 超聲骨密度的臨床應(yīng)用

2.1 超聲骨密度與維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病(vitamin D deficiency rickets)是生長中的骨骼因缺乏維生素D，致鈣、磷代謝紊亂，在成骨過程中不能正常沉著鈣鹽，導(dǎo)致骨骼軟化并致骨骼畸形的一種兒童疾病[7]。佝僂病是一種常見的嬰幼兒疾病，是一種慢性營養(yǎng)缺乏癥，嚴(yán)重影響嬰幼兒的生長發(fā)育和身心健康[8]。由于該病對(duì)嬰幼兒生長發(fā)育的影響較大，故與兒童缺鐵性貧血、嬰幼兒腹瀉、小兒肺炎同被列為我國小兒重點(diǎn)防治的四大疾病。典型佝僂病分為四期：初期(早期)、活動(dòng)期(激期)、恢復(fù)期和后遺癥期，早期僅表現(xiàn)為精神神經(jīng)癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、多汗等，后期除嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼畸形及生長發(fā)育遲緩[7]。目前，診斷維生素D缺乏性佝僂病需依據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查，而僅根據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷確診率較低，血清25(OH)D是維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)[9]，臨床應(yīng)用普遍，但不反映骨鈣的修復(fù)與否[10]；普通X線片僅在骨礦物質(zhì)含量丟失30%以上時(shí)才能識(shí)別出其骨密度的變化[10]。

雖然25(OH)D是評(píng)估維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)，骨骼X線為可靠指標(biāo)，但是抽血檢查具有損傷性，X射線早期不僅缺乏特異性，還具有輻射性，嬰幼兒在疼痛和恐懼的情況下無法積極配合，反復(fù)抽血檢測(cè)也會(huì)給嬰幼兒帶來一定的創(chuàng)傷，而超聲骨密度則避開了這些缺點(diǎn)，被越來越多地應(yīng)用于臨床，成為評(píng)估兒童骨骼發(fā)育和維生素D狀況的常用方法。XiaoDan Yu等人[11]的研究發(fā)現(xiàn)上海0-6歲兒童中的血清25(OH)D水平與骨密度之間存在線性關(guān)系，較低的血清25(OH)D水平與較高的低骨密度風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Bischoff-Ferrari H A等[12]在美國第三次健康和營養(yǎng)調(diào)查中的結(jié)果表明：隨著血清25(OH)D水平的升高，骨密度也呈上升趨勢(shì)，即25(OH)D和骨密度呈正相關(guān)。李紅雙[13]在對(duì)337例嬰兒維生素D水平與超聲骨密度之間的關(guān)系時(shí)也發(fā)現(xiàn)，嬰兒維生素D水平與超聲骨密度呈正相關(guān)。故超聲骨密度可以同血清25(OH)D水平一同作為診斷佝僂病的可靠指標(biāo)。還有研究表明[14]骨密度檢測(cè)儀對(duì)≤1個(gè)月新生兒佝僂病診斷的準(zhǔn)確率達(dá)100%，對(duì)1個(gè)月-42天嬰兒佝僂病診斷的正確率為94.12%。梁偉[15]的研究結(jié)果顯示超聲骨密度測(cè)定嬰幼兒早期佝僂病的靈敏度高達(dá)91.6%，特異度為88.5%，骨密度在骨礦物含量下降不低于5%時(shí)就能顯示變化。以上研究均印證了超聲骨密度對(duì)小嬰兒佝僂病早期的早期診斷價(jià)值，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嬰兒骨骼生長發(fā)育情況，并根據(jù)骨密度結(jié)果指導(dǎo)嬰兒合理補(bǔ)充維生素D。

2.2 超聲骨密度與小兒骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是常見的代謝性骨病，世界維生素組織(WHO)對(duì)骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的定義為：以骨量減少、骨脆性增加和易于骨折為特征的代謝性骨病，其組織病理學(xué)特征是單位體積的骨量減少，而骨礦物質(zhì)與骨基質(zhì)的比例保持正?；蚧菊16]，其特點(diǎn)為發(fā)病率高、涉及人群廣[17]。目前，全世界約有2億人患有骨質(zhì)疏松癥[17]，在一項(xiàng)Meta分析中，2010-2016年中國老年人的骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)36%[18]，成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生健康問題。雖然骨質(zhì)疏松好發(fā)于中老年人，但是小兒骨質(zhì)疏松癥也逐漸被發(fā)現(xiàn)，越來越多受到關(guān)注。目前小兒骨質(zhì)疏松癥的診斷主要包括以下兩點(diǎn)：①以身材校正的骨密度低于正常平均值2SD，同時(shí)有明確的低創(chuàng)傷性骨折史；②骨折的粗略評(píng)判是在10歲之前有2處以上的長骨骨折，或者在任何年齡有三處以上的骨折，或者19歲之前有超過一次的腰椎骨折，缺乏明確外傷或局部疾病的證據(jù)，而獨(dú)立于骨密度[19,20]。其特征是骨礦物質(zhì)密度和骨強(qiáng)度明顯下降，導(dǎo)致生長落后、乏力、骨痛、脆弱性骨折及骨骼畸形等臨床表現(xiàn)[21]。小兒骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性包括成骨不全、纖維性結(jié)構(gòu)不良、特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥；繼發(fā)性又分為營養(yǎng)性、廢用性、激素相關(guān)性、藥物性骨質(zhì)疏松癥[21]。小嬰兒生長發(fā)育較快，疾病早期臨床表現(xiàn)往往不具特異性，易被兒科醫(yī)生忽略，從而導(dǎo)致漏診和誤診。

臨床上，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的研究，最常用的指標(biāo)是骨密度。兒童骨密度的檢測(cè)技術(shù)較多，包括雙能X線骨吸收法(dualenergy X-ray absorptionetry，DXA)、定量CT(quantitative computed tomography，QCT)、外 周CT(peripheral quantitative computed tomography，pQCT)、定量超聲技術(shù)等，目前最常用的為雙能X線骨吸收法，是一種檢測(cè)不同能量的光子通過軟組織和骨骼時(shí)衰減量的影像學(xué)方法，其具有重復(fù)性好、高精確度等優(yōu)點(diǎn)[20,22]，成為了各年齡段最常用的骨密度檢測(cè)技術(shù)之一，也是骨密度檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，還可用于兒童骨折危險(xiǎn)程度的評(píng)價(jià)[23]，但有射線照射、輻射增加的風(fēng)險(xiǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和超聲的廣泛應(yīng)用，超聲測(cè)定骨密度相較于雙能X線吸收法而言，消除了輻射的影響，也同樣具有重復(fù)性好、高精確度等優(yōu)點(diǎn)，可重復(fù)用于小嬰兒。有文獻(xiàn)支持定量超聲技術(shù)可作為骨質(zhì)疏松人群骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并表明定量超聲技術(shù)可以提供除單純骨量外的骨質(zhì)量信息[24,25]。在一項(xiàng)研究中也證實(shí)使用定量超聲測(cè)定多部位的SOS的增加與使用雙能X線骨吸收法進(jìn)行的骨密度測(cè)量的增加非常相似[6]。還有研究表明，在成年人和兒童中，超聲測(cè)量骨密度與雙能X線骨吸收法結(jié)果顯著相關(guān)，并且可能對(duì)評(píng)估骨骼的結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性有用。Giampiero I.等人的研究[26]認(rèn)為基于定量超聲的不斷發(fā)展的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)將定量超聲技術(shù)視為評(píng)估嬰兒、兒童和青少年骨礦物質(zhì)狀態(tài)的有效技術(shù)。故目前定量超聲技術(shù)對(duì)小兒骨質(zhì)疏松癥的診斷有一定的價(jià)值，可以早期用于小嬰兒骨密度的監(jiān)測(cè)，并有效評(píng)估患兒的骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 超聲骨密度與特發(fā)性身材矮小

特發(fā)性身材矮小(idiopathic short stature，ISS)是小兒內(nèi)分泌科常見的疾病，病因不明確，占所有身材矮小兒童的60-80%，指?jìng)€(gè)體身高低于相同年齡、相同性別的正常群體平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，且排除全身性、內(nèi)分泌、營養(yǎng)性疾病或染色體異常等情況[27]。其特點(diǎn)為生長發(fā)育時(shí)期出現(xiàn)生長遲緩，但出生體質(zhì)量和生長激素水平正常[28]。

目前常用于評(píng)估特發(fā)性身材矮小的指標(biāo)主要有超聲定量骨密度、血清類胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor 1，IGF-1)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)及25(OH)D等。因特發(fā)性身材矮小是一個(gè)長期過程，需要長期監(jiān)測(cè)，而超聲骨密度不僅可以監(jiān)測(cè)骨骼的礦物質(zhì)密度，還可以反映骨骼發(fā)育的動(dòng)態(tài)變化，故可用于對(duì)特發(fā)性身材矮小患兒的長期監(jiān)測(cè)。骨堿性磷酸酶是反映骨形成的特異度指標(biāo)，在馮俊杰等人[28]的研究中發(fā)現(xiàn)特發(fā)性身材矮小患兒的超聲骨密度和堿性磷酸酶均低于對(duì)照組小兒，且存在顯著性差異，提示特發(fā)性身材矮小兒童骨骼生長速率較正常兒童顯著減慢。另一項(xiàng)矮小兒童骨密度的研究[29]中發(fā)現(xiàn)，矮小兒童低骨密度發(fā)生率高與鋅和鈣營養(yǎng)缺乏有關(guān)，故超聲骨密度可以提示特發(fā)性身材矮小兒童的骨骼發(fā)育情況和鈣、鋅等營養(yǎng)情況，對(duì)預(yù)防其低骨密度的發(fā)生和營養(yǎng)的缺乏提供了一定證據(jù)，從小嬰兒時(shí)期開始防治有助于日后的骨骼健康。

3 總結(jié)

綜上所述，超聲骨密度技術(shù)對(duì)小嬰兒來說是一種無輻射、無創(chuàng)傷，可長期反復(fù)使用，對(duì)維生素D缺乏性佝僂病、小兒骨質(zhì)疏松和特發(fā)性身材矮小早期發(fā)現(xiàn)均有臨床意義。關(guān)注小嬰兒的骨骼健康，減少不利因素的干擾，降低骨代謝相關(guān)疾病的發(fā)生，對(duì)以后的骨骼健康意義深遠(yuǎn)。