章宇環(huán)，張謙

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

2016 年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表了3 篇關(guān)于膿毒癥的文章，更新了對(duì)膿毒癥的定義：由于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而引起的危及生命的器官功能障礙(Sepsis3.0)[1]，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。若不能及時(shí)阻斷膿毒癥的發(fā)展，則會(huì)導(dǎo)致病情惡化，從而快速進(jìn)展，最終導(dǎo)致死亡。

1 西醫(yī)治療

1.1 液體復(fù)蘇

膿毒癥是醫(yī)療急癥，對(duì)其所導(dǎo)致的低灌注，早期有效的液體復(fù)蘇是必要的，即需要在起始3 小時(shí)內(nèi)輸注至少30mL/kg 的晶體液，完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)從而進(jìn)行下一步的液體使用[2]。不推薦適用羥乙基淀粉進(jìn)行容量代替治療。張自霞在一項(xiàng)有80 例危重病嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的研究中認(rèn)為，早期規(guī)范的液體復(fù)蘇治療可以提高患者短期生存率，并且降低患者APACHE Ⅰ、MODS、SOFA 評(píng)分，減少抗生素使用時(shí)間[3]。

1.2 抗感染治療

使用抗菌藥物的最佳時(shí)間為入院后或判斷為膿毒癥后1小時(shí)以?xún)?nèi)，延遲不超過(guò)3 小時(shí)使用已成為共識(shí)[2]，且在不影響抗菌藥物治療的前提下，留取兩組及以上的血培養(yǎng)標(biāo)本。在確定致病菌后，可降階梯使用相應(yīng)最窄譜抗菌藥物[4]。對(duì)于可能有特定的感染源，需盡快明確部位，在病人病情允許的情況下，盡快控制感染源[5,6]。降鈣素原指標(biāo)指導(dǎo)抗菌藥物使用可縮短其使用時(shí)間[7]，減少抗生素所致的不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

1.3 血管活性藥物治療

指南推薦使用去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物[2]，建議膿毒癥休克患者以MAP65mmHg 作為初始復(fù)蘇目標(biāo)，并維持在65～75mmHg 這一范圍較為合理[9]。有研究發(fā)現(xiàn)特利加壓素可作為改善膿毒癥休克患者心率和體循環(huán)血管阻力指數(shù)的新加壓素藥物[10]。腎上腺素、多巴胺等其他血管活性藥物應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理使用。

1.4 糖皮質(zhì)激素

運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克患者在指南中沒(méi)有作為常規(guī)治療推薦，當(dāng)充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后，血流動(dòng)力學(xué)依舊不穩(wěn)定的患者，可考慮使用小劑量的氫化可的松[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期小劑量使用氫化可的松可改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且無(wú)明顯免疫抑制[11,12]。上述發(fā)現(xiàn)由于病例數(shù)量較少等原因，仍需更多研究來(lái)證明小劑量使用糖皮質(zhì)激素的可行性。

1.5 抗凝治療

膿毒癥患者可出現(xiàn)凝血功能障礙，在患者出現(xiàn)使用抗凝藥物指征時(shí)，在諸多抗凝藥物中，可考慮使用肝素或低分子肝素，但應(yīng)避免增加出血和感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[13,14]，有小樣本的研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素抗凝治療可有效防止膿毒癥患者的凝血系統(tǒng)異常激活，改善微循環(huán)[15]，但目前并沒(méi)有最佳的抗凝治療方案，還需要更深入的研究和探索。

1.6 機(jī)械通氣與鎮(zhèn)靜

2018 年中國(guó)膿毒癥治療指南推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，設(shè)定潮氣量為6mL/kg。對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)時(shí)，使用脫機(jī)方案，在計(jì)劃脫機(jī)前，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，輕度持續(xù)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可有效維持血壓、呼吸、心率水平穩(wěn)定，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[16]，右美托咪定可改善機(jī)械通氣膿毒癥患者胃腸功能，抑制炎癥反應(yīng)，減少機(jī)械通氣時(shí)間[17-19]。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證治療

一項(xiàng)納入697 篇文獻(xiàn)，共計(jì)49112 例受試者，中醫(yī)藥干預(yù)組22719 例的文獻(xiàn)研究，通過(guò)對(duì)證素的分析，驗(yàn)證了“四證四法”的科學(xué)性[20]。

2.1.1 毒熱證

膿毒癥是感染誘發(fā)的，引起感染的微生物可歸屬于中醫(yī)的外毒，而嚴(yán)重的感染會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌毒素和代謝產(chǎn)物等內(nèi)生毒[21]，邪毒入侵，正邪交爭(zhēng)，出現(xiàn)一派毒熱征象，可辨為毒熱證，治法以清熱解毒法為主，以清瘟敗毒飲為例，清瘟敗毒飲可降低患者血乳酸水平[22]、改善凝血功能指標(biāo)[23]、抑制早期膿毒癥患者過(guò)度免疫應(yīng)答[24]，改善患者癥狀。

2.1.2 瘀血證

毒邪侵襲入絡(luò)，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行無(wú)力而致瘀血，一如西醫(yī)指出膿毒癥可使凝血系統(tǒng)被激活，使機(jī)體持續(xù)高凝狀態(tài)，甚至DIC 的發(fā)生，表現(xiàn)有皮膚瘀血、瘀點(diǎn)、唇甲紫紺、四肢末端發(fā)涼紫紺等瘀血征象，可辨為瘀血證，治法以活血化瘀法為主，血必凈注射液是以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)而制成的中成藥制劑，可以抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、改善凝血功能障礙、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[25]等作用。

2.1.3 急性虛證

劉清泉認(rèn)為膿毒癥的根本發(fā)病原因在于正氣的不足，氣陰兩傷，臟真受損，陽(yáng)脫陰竭[26]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，患者正氣不足，感邪后，正氣無(wú)力祛邪外出，致使邪氣入里。治法以扶正固本為主，有研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液可以提高免疫力，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，下調(diào)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞與組織修復(fù)，改善微循環(huán)，有助于減少膿毒癥對(duì)機(jī)體的損害[27]；生脈注射液可以提高休克復(fù)蘇療效、降低血清乳酸濃度[28]；參附注射液能夠降低膿毒癥患者28d 病死率、縮短ICU 住院時(shí)間、降低血乳酸水平、降低APACHE Ⅱ評(píng)分[29]。

2.1.4 腑氣不通證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸道是人體最大的細(xì)菌貯存庫(kù)，在膿毒癥重癥感染的應(yīng)激狀態(tài)下，腸道的屏障功能受到削弱或損害，使大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈和腸黏膜淋巴系統(tǒng)侵入循環(huán)，造成腸源性?xún)?nèi)毒素血癥和菌群移位，進(jìn)而引發(fā)膿毒性休克[30]。腑氣不通證患者多表現(xiàn)有腹脹、嘔吐、無(wú)排便排氣、腸鳴音減弱或消失等，有研究表明，運(yùn)用下法，可有效改善膿毒癥患者胃腸功能障礙評(píng)分[31]。

2.2 中醫(yī)外治法

膿毒癥胃腸功能損傷是ICU 患者死亡的重要原因之一。中醫(yī)外治法在治療膿毒癥胃腸功能損傷方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

①針灸俱有抵抗抑制炎癥和調(diào)節(jié)免疫作用，能夠改善膿毒癥患者的胃腸道功能，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，改善臨床癥狀和預(yù)后，且安全性較好，但仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果予以支持[32,33]；②膿毒癥患者在胃腸功能障礙時(shí)，鼻飼或口服藥物困難且難以吸收，通過(guò)直腸給藥不失為一種有效方法。用新加黃龍湯等瀉下劑中藥灌腸，可以改善膿毒癥患者的胃腸功能障礙、腸黏膜屏障功能和短期預(yù)后[34-36]；③穴位貼敷療法是目前臨床上運(yùn)用較廣泛的中醫(yī)療法，臍部?jī)?nèi)具有豐富的血管網(wǎng)及大量淋巴管和神經(jīng)，有利于藥物滲透，故常于神闕穴進(jìn)行貼敷治療。消脹貼神闕穴貼敷，可改善患者胃腸功能，以及降低病情危重程度[37,38]。

3 總結(jié)

目前，臨床上對(duì)于膿毒癥的治療，尚無(wú)特異性的治療方法，主要依靠液體復(fù)蘇、抗感染治療以及血管活性藥物治療。中醫(yī)在治療膿毒癥方面，主要還是聯(lián)合西醫(yī)的治療方案，并根據(jù)辨證分型來(lái)選方用藥。急性胃腸功能損傷在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，目前有關(guān)這一方面的研究越來(lái)越受到人們的關(guān)注。西醫(yī)目前對(duì)此尚缺乏有效的防治措施，而中醫(yī)，尤其是中醫(yī)外治法有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但目前對(duì)于中醫(yī)的治療仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果予以支持。希望中醫(yī)能為膿毒癥的治療發(fā)揮更大的貢獻(xiàn)。