王翼

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

經(jīng)方乃是出自張仲景所著的《傷寒雜病論》一書的藥方，因其內(nèi)方藥組方精煉、用藥精當(dāng)，療效顯著被歷代醫(yī)家所鉆研、學(xué)習(xí)、沿用至今，因而稱之為“經(jīng)方”，取其“經(jīng)典、精要、經(jīng)久不衰”之意。經(jīng)方在歷史上諸多醫(yī)家的反復(fù)應(yīng)用其有效性在臨床實踐中得到大量驗證，至今，經(jīng)方仍然在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床診療中廣泛使用。近幾年，有大量關(guān)于經(jīng)方用于治療各種惡性腫瘤性疾病的報道，其中涉及乳腺癌、乳腺癌術(shù)后及放化療后諸多癥狀治療的報道也顯然不在少數(shù)。大量研究文獻(xiàn)顯示，《傷寒雜病論》中方劑對于治療乳腺癌術(shù)后患肢水腫、放化療后不良反應(yīng)、術(shù)后相關(guān)抑郁癥、以及乳腺癌的復(fù)發(fā)有較好的治療和預(yù)防作用。

1 經(jīng)方治療乳腺癌術(shù)后患肢水腫

乳腺癌術(shù)后患肢水腫占6%-62%左右，是乳腺癌常規(guī)術(shù)式--乳癌改良根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1-2]，并發(fā)該疾病與多種因素相關(guān)。例如，乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后靜脈管或（和）淋巴管損傷、術(shù)前或術(shù)后放療導(dǎo)致靜脈閉塞及淋巴管破壞、術(shù)后上肢功能鍛煉不當(dāng)，造成上肢淋巴回流障礙，大量淋巴液潴留于組織間隙，而蛋白質(zhì)豐富的液體滯留于組織內(nèi)，毛細(xì)血管中液體沿膠體滲透壓外滲，最終導(dǎo)致組織水腫[3-4]。術(shù)后上肢水腫仍與放療、術(shù)后并發(fā)癥（包括延遲愈合、感染、積液等）、年齡、BMI 等因素相關(guān)[5]。羅崇謙等[6]分析并總結(jié)了五苓散加減方在乳腺癌手術(shù)后上肢水腫病人的臂圍改善情況。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為兩組：治療組口服經(jīng)方五苓散加減，對照組口服愛脈朗片治療。用藥2個療程后，對比兩組治療前后患側(cè)上臂臂圍,治療組上臂臂圍較對照組更?。≒＜0.01），即認(rèn)為中藥方劑五苓散加減對于改善乳腺癌手術(shù)后術(shù)側(cè)上肢水腫有顯著效果。

李洋洋等[7]認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫嚴(yán)重的患者，通常還伴有疲乏、納差、便溏等癥狀，此類病證多責(zé)之陽虛水停，痰濕阻絡(luò)。在其以苓桂術(shù)甘湯為主方的臨床觀察研究中，治療組上臂圍比對照組縮小程度明顯更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯有改善術(shù)后患肢水腫的效果。李晶潔等[8]按照標(biāo)準(zhǔn)納入49例乳腺癌術(shù)后患肢水腫患者，治療組使用防己黃芪湯加減口服20例，對照組予消腫療效確切的呋塞米片口服19例。用藥2個療程后比較兩組患者上臂圍縮小程度，治療組總有效率為87.71%，對照組治療總有效率為53.03%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），即認(rèn)為防己黃芪湯加減對乳腺癌術(shù)后術(shù)側(cè)上肢浮腫有明顯的改善效果。吳玉華等[9]認(rèn)為經(jīng)外科手術(shù)切除癌腫，必然會致脈絡(luò)阻滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，水液難行。而經(jīng)方中當(dāng)歸芍藥散，血水同治，經(jīng)絡(luò)通利，則浮腫自除。

2 經(jīng)方治療乳腺癌內(nèi)分泌治療不良反應(yīng)

激素受體陽性的患者占總?cè)橄侔┗颊?5%左右[10]，輔助內(nèi)分泌治療是使大部分該類型患者獲益的重要治療手段。自從上世紀(jì)七十年代，他莫昔芬被發(fā)現(xiàn)有雌激素拮抗作用后，被用于治療晚期乳腺癌，取得突破性成就。越來越多的臨床試驗證實內(nèi)分泌藥物可以顯著降低乳腺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率，延長患者的生存期[4]。因此內(nèi)分泌藥物在臨床上廣泛用于雌激素受體陽性患者的治療中，同時使用這些藥物會引起體內(nèi)雌激素含量不足, 大部分患者會出現(xiàn)類似于圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀，如潮熱、汗出、心煩、骨質(zhì)疏松等,也稱類經(jīng)斷前后諸證[11-12]，影響病患內(nèi)分泌治療的耐受性和依從性。此時中醫(yī)中藥在改善此類癥狀時就發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢。李藝等[13]認(rèn)為類絕經(jīng)前后諸證的病因復(fù)雜，病位在多個臟腑，乳腺癌手術(shù)又極易損傷人體內(nèi)正氣，總體病機為本虛標(biāo)實，根本病因在于陰陽失調(diào)，沖任失衡。故治療原則當(dāng)扶正祛邪，補益肝腎，兼行氣解郁。楊慧芬等[14]認(rèn)為接受內(nèi)分泌治療的患者常出現(xiàn)經(jīng)期紊亂、潮熱，多汗、乏力等癥，多與肝郁氣滯、沖任失調(diào)等有關(guān)。其采用隨機對照的研究方法，選取雌激素受體陽性乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)潮熱不適的患者，予二至丸聯(lián)合桂枝湯口服，治療用8周后，與對照組相比，實驗組潮熱癥狀明顯緩解，認(rèn)為二至丸聯(lián)合桂枝湯有改善乳癌患者內(nèi)分泌治療后的潮熱癥狀的作用。

3 經(jīng)方治療乳腺癌放化療后不良反應(yīng)

3.1 經(jīng)方治療乳腺癌放療后不良反應(yīng)

隨著乳腺癌大樣本多中心研究的逐漸推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌保乳術(shù)和乳房切除術(shù)患者長期生存率和死亡率幾乎沒有差異。近年來，我國乳腺癌患者保乳意識也在逐漸提升，而放射治療對于絕大多數(shù)保乳患者是非常必要的，目的是清除殘留癌細(xì)胞，降低乳腺癌術(shù)后局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率[15]。除保乳術(shù)后外，這一療法同樣適用于難以手術(shù)患者的根治性放療、較大癌瘤的術(shù)前放療、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的姑息性放療等。放射治療是利用不同能量的射線作用于人體，殺傷破壞腫瘤細(xì)胞的一種方法。電和輻射皆屬于陰火，易致人體陰津耗散，陰火入體，先傷津血，后耗正氣，最終導(dǎo)致津氣兩傷。因放療射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，不可避免的會損傷人體正常細(xì)胞，大部分患者接收射線治療后會產(chǎn)生或多或少的副作用，如皮膚灼傷、彈性下降、干燥、瘙癢、皸裂；骨髓抑制；放射性肺改變；胸壁疼痛、疲乏等[13][16]。乳腺癌放療后放射性肺炎，屬邪熱傷陰，氣陰兩虛。劉麗軍[17]在運用麥門冬湯加減治療乳腺癌放療后辨證為肺胃陰虛證之放射性肺炎。麥門冬湯中，麥冬清潤生津，滋養(yǎng)肺陰；太子參益氣生津；蟬蛻清肺利咽；玉竹生津止渴，諸藥合用，以潤肺化痰，益氣生津，改善放射性肺炎之咳嗽、咳痰等癥狀[18]。

3.2 經(jīng)方治療乳腺癌化療后不良反應(yīng)

化學(xué)合成藥物治療又分為新輔助化療和術(shù)后輔助化療，新輔助化療其目的是降低腫瘤分期，為外科手術(shù)切除提供可能性和提高完全切除率，例如為難以保乳的患者提供保乳的機會；術(shù)后輔助化療在于消滅殘存的腫瘤細(xì)胞，以提高外科手術(shù)的治愈率[19]?；熞鸬亩靖狈磻?yīng)，主要是有骨髓抑制反應(yīng)、消化道反應(yīng)、臟器損害等[2,17]。鄭良勇認(rèn)為[20]乳腺癌化療后惡心嘔吐，反酸吐苦，便秘、腹瀉頻作，舌苔厚膩，病機歸結(jié)于脾氣受損，胃氣上逆，升降失司。古宏輝等[21]采取“三陰統(tǒng)于太陰”的方法，選用理中湯加味治療化療后惡心、嘔吐等副反應(yīng)。將80例乳腺癌化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀的患者隨機分為觀察組40例和對照組40例，對照組靜滴鹽酸托烷司瓊，觀察組在靜滴鹽酸托烷司瓊的基礎(chǔ)上予加味理中湯口服，治療后兩組卡氏功能評分均有顯著提高，且觀察組治療后評分較對照組更高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果提示，經(jīng)方理中湯能改善化療患者惡心嘔吐的癥狀，提高化療耐受性，從而降低患者因副作用而出現(xiàn)的低依從性情況?；熀蟪霈F(xiàn)血液學(xué)不良反應(yīng)，患者癥見神倦懶言、頭暈?zāi)垦?、面色蒼白、反復(fù)外感[22]。此為肝脾腎俱損，精血虧耗太過，生化不及。王興春[23]觀察小柴胡湯治療乳腺癌化療藥物不良反應(yīng)。方法:采用小柴胡湯加減治療乳腺癌化療藥物不良反應(yīng)。治療后中藥組惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)明顯低于西藥組，有顯著性差異(P＜0.05)。該研究認(rèn)為小柴胡湯配合化療是臨床上化療不良反應(yīng)患者的又一選擇[17]。

4 經(jīng)方治療乳腺癌相關(guān)抑郁癥

在乳腺癌治療過程中，部分患者由于缺乏對疾病的正確認(rèn)識、擔(dān)憂疾病的預(yù)后、對治療副反應(yīng)的恐懼、或者經(jīng)濟(jì)和社會壓力等等，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀，進(jìn)而影響患者的臨床依從性、疾病預(yù)后和患者生活質(zhì)量。抑郁癥的相關(guān)癥狀在《傷寒論》中亦有記載，張仲景將其歸為“郁病”、“臟燥”、“癲癥”、“百合病”等[24]，基本病機為肝失疏泄，病久五臟氣皆不和，病位在心肝脾腎，愁憂不解，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健運，痰氣互結(jié)，心失所養(yǎng)，神志不守，而致患者悲觀厭世、胸脅脹痛、易怒喜哭[25]。李菁等[26]從六經(jīng)分經(jīng)論治豐富了乳腺癌相關(guān)抑郁癥的臨床思路。一.太陽 其認(rèn)為在乳腺癌病位在體表，屬于太陽經(jīng)，辨屬太陽經(jīng)證時應(yīng)當(dāng)重視調(diào)和營衛(wèi)，培養(yǎng)正氣，可選用桂枝湯加減；二.陽明 乳腺癌相關(guān)抑郁癥患者伴有癌性發(fā)熱熱勢較高、汗出、腹脹、大便干結(jié)等“胃家實”癥狀者，為邪入陽明，治當(dāng)明辨陽明，條暢氣機，可選用白虎湯、大承氣湯、白虎加人參湯等加減，乳腺癌相關(guān)抑郁癥伴肝轉(zhuǎn)移而發(fā)黃疸者，選用茵陳湯；三.少陽 少陽在情志調(diào)節(jié)上發(fā)揮重要作用，乳腺癌相關(guān)抑郁癥出現(xiàn)口苦口干，心煩喜嘔，神情默默，食欲下降等，治以和解少陽，疏肝解郁，用小柴胡湯加減。四.太陰 乳腺癌患者接收化療后，往往出現(xiàn)腹脹嘔吐、手足不溫，疲乏少氣等，歸屬太陰經(jīng)證，當(dāng)運化太陰，使情志得安，可選小建中湯以溫中健脾，調(diào)和氣血。五.少陰郁者乃心病，病久及腎，若見乳腺癌相關(guān)抑郁癥患者出現(xiàn)潮熱盜汗、心煩失眠、手足心胸發(fā)熱等少陰熱化者，可用黃連阿膠湯。若見神志恍惚、蜷臥畏寒、四肢不溫、自利而渴等少陰寒化證時，宜補益腎精，使水火既濟(jì)，可用四逆湯類方。六.厥陰 傷寒疾病發(fā)展到最后階段，可出現(xiàn)寒熱錯雜、陰陽對峙的厥陰證表現(xiàn)，可用烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯等方。楊揚[27]等對比柴胡加龍骨牡蠣湯和西藥氟西汀對乳腺癌相關(guān)抑郁患者抑郁評分的影響研究。采用隨機分組方法，對照組采用口服氟西汀治療，觀察組在口服氟西汀基礎(chǔ)上加口服柴胡加龍骨牡蠣湯水煎劑治療，治療一個月后，觀察組抑郁評分顯著低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯較氟西汀對改善患者抑郁癥狀效果更好。張愛萍等[28]觀察比較96例乳腺癌相關(guān)抑郁癥患者使用甘麥大棗湯合逍遙散加味和西藥阿普唑侖片的臨床療效差異，療程用藥治療6周后，多次評估抑郁積分，治療組抑郁積分較對照組明顯更低 (P＜0.05)，治療組中醫(yī)治療較對照組西藥阿普唑侖服藥間隔更長，藥效持續(xù)時間更久，且停藥后不會出現(xiàn)戒斷癥狀。

5 經(jīng)方治療乳癌術(shù)后復(fù)發(fā)

中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌復(fù)發(fā)多與病后正氣虧虛、毒邪未清等有關(guān)，基本病機為氣虛血瘀、腎精虧虛，沖任失調(diào)、虛實夾雜[29]。劉玲玲等[30]在影響中國女性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)因素的meta分析中，共納入25 篇中文文獻(xiàn),累計病例數(shù)16471例,其中術(shù)后復(fù)發(fā)患者1048例,復(fù)發(fā)率為6.36%。穆凌光等[31]回顧性地研究了34例乳腺癌改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，該研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、發(fā)病年齡大小、腫瘤直徑、S-TKI 狀態(tài)、P53 表達(dá)分?jǐn)?shù)是乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。林毅教授[32]認(rèn)為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病機大多是正虛毒戀、虛實夾雜，林教授尤其重視扶正驅(qū)邪，強調(diào)分證論治，大體分為“正虛證”、“邪實證”，治法隨證的不同而不同。高振華等[33]觀察四逆散加味方對ER(-)、PR（-）乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響。納入30 名患者分別給予對照組口服胸腺肽膠囊，治療組口服四逆散加味方水煎劑，追蹤隨訪三年時間中，觀察治療組復(fù)發(fā)1例（6.66%）；對照組復(fù)發(fā)4例（26.66%）（P＜0.05），其認(rèn)為四逆散加味方治療療效較滿意，對激素受體陰性乳癌患者復(fù)發(fā)率有一定的控制作用。

6 總結(jié)

外科手術(shù)切除病灶仍是乳腺癌治療的首選方式，術(shù)前或術(shù)后根據(jù)腫瘤的病理分型和患者的身體狀況采取靶向治療、放化療、內(nèi)分泌治療等精準(zhǔn)化綜合治療。在這些治療過程出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥時，單純西醫(yī)處理往往無法取得令人滿意的療效，此時中醫(yī)中藥治療則發(fā)揮了扶正固本、調(diào)理機體、改善癥狀、減少患者痛苦的作用。尤其是《傷寒雜病論》的理法方藥貫穿整個乳腺癌患者的治療過程,其臨床療效得到大量驗證，對現(xiàn)代乳腺癌的輔助中醫(yī)治療有著非常重要的現(xiàn)實意義。經(jīng)方的有效性在歷史上諸多醫(yī)家的反復(fù)臨床實踐中得到大量驗證，直到現(xiàn)今仍有大量醫(yī)家在鉆研其中奧妙，取得了令人矚目的成果，改善乳腺癌治療相關(guān)副反應(yīng)只是經(jīng)方應(yīng)用的冰山一角，未來經(jīng)方必將持續(xù)大放異彩。