張若 ，王曉昕 ，汪小瑞

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.綿陽市婦幼保健院，四川 綿陽)

1 中醫(yī)婦科辨證特點

臟腑辨證是婦科主要的辨證方法，五臟均與婦科疾病關(guān)系密切。劉完素提出“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”[1]。這成為后世醫(yī)家主張婦人少年治腎，中年治肝，老年治脾的立論根據(jù)，婦科疾病辨證均責(zé)之“肝、脾、腎”三臟，治療上也是從“疏肝、健脾、補腎”三法。近代醫(yī)家以《素問·上古天真論》中女子生理論述為基礎(chǔ)，治療婦科疾病亦均從“肝、脾、腎”入手，而偏廢“心、肺”。華占福教授及鄭啟仲教授首先注意到這種情況，并論述了“肺”在婦科疾病辨證中的重要意義[2][3]。國醫(yī)大師夏桂成教授提出“心-腎-胞宮軸”理論，在治療婦科疾病中尤其重視“寧心安神、補腎寧心、清心滋腎”，在辨證中將“心”提到了至關(guān)重要的位置。但從“肺”論治婦科病目前仍少有提及，至今未將“肺”這一臟腑功能納入婦科病臟腑辨證體系。本文將就這一問題進行探討。

2 婦科疾病臟腑辨證演變

2.1 兩漢時期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》初步奠定了中醫(yī)婦科理論基礎(chǔ)。《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”[4]。初步闡明了女子的生理變化，也將“腎”機能失調(diào)作為婦科疾病的主要病因病機?！端貑枴り庩杽e論》：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月；其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治[5]?！薄端貑枴ぴu熱病論》指出：“月事不來者，胞脈閉也：胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也[6]?！焙笫泪t(yī)家宗此以心脾失調(diào)，氣上迫肺為閉經(jīng)病因病機?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于婦科疾病的論述未言及肺?！督饏T要略》：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^。至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)。凝堅在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分……”[7]。提到寒傷經(jīng)絡(luò)，經(jīng)水絕斷及久成肺癰。兩漢時期，對于婦科病因病機的認(rèn)識主要為“心、脾、腎”機能失調(diào)，對于閉經(jīng)的認(rèn)識為胞脈閉，心氣不通，肺氣上逆。

2.2 隋唐時期

《諸病源候論》中論及月經(jīng)病均以“沖任脈損，少陰心經(jīng)虛損”為主要病機。如“婦人月水不調(diào)，由勞傷氣血……損手太陽、少陰之經(jīng)也……此二經(jīng)為表里，主上為乳汁，下為月水[8]?！薄霸滤畞砀雇春颉⒃滤粩嗪?、月水不通候、帶下候”等均言手太陽小腸及手少陰心經(jīng)受損。在月經(jīng)病及帶下病中強調(diào)了“心”的重要性?！肚Ы鸱健吩疲骸芭釉陆?jīng)不通，總不出二脈為病，沖脈緊附于肝，而能疏攝厥陰肝者，又在中土脾經(jīng)[9]?！睂O思邈認(rèn)為月經(jīng)病當(dāng)責(zé)之肝脾，不孕則因“腎氣弱”，以補腎為要。隋唐時期婦科臟腑辨證以“心、肝、脾、腎”為主，但言及“肝脾腎”者多，言及“心”者少。

2.3 宋金元時期

金元四大家中劉完素提出“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。這一論述對后世辨證論治婦科疾病產(chǎn)生重要影響。陳自明則以肝脾為重點，認(rèn)為“婦人以血為本”，“男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血”，脾胃為氣血生化之源，肝主藏血，主疏瀉。脾健則氣血生化有源，肝疏則經(jīng)水自調(diào)。朱丹溪提出“痰”致病的學(xué)術(shù)觀點，治療婦科疾病提倡和胃化痰。李東垣強調(diào)心火及胃火灼陰，導(dǎo)致血枯經(jīng)閉，提出補血瀉火的治法。這一時期初步形成“肝脾腎”辨證為主的特點[10]。

2.4 明清時期

張景岳調(diào)經(jīng)尤重脾腎，《景岳全書》：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源；養(yǎng)腎氣以安血之室。知斯二者，則盡善矣[11]?！备登嘀髡J(rèn)為“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”，著重強調(diào)了“腎”在調(diào)經(jīng)中的地位。而葉天士提出“女子以肝為先天”[12]。秦天一認(rèn)為葉天士調(diào)經(jīng)首重肝，次重脾胃?！敖裼^葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天。陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃。”明清醫(yī)家已獨重“肝脾腎”。

3 婦科病臟腑辨證特點及形成原因

3.1 特點

隋唐以前婦科病臟腑辨證主要關(guān)注“心、脾、腎”，婦科疾病病因病機為心脾兩虛、脾腎兩虛，心脈功能異常。隋唐以后，“心”臟在臟腑辨證中的地位下降，“肝”臟的地位逐步上升。自古以來在婦科病中論及“肺”臟的都很少，僅見“經(jīng)行鼻衄”和“血枯經(jīng)閉”兩個疾病。張景岳首次提及這一現(xiàn)象?！毒霸廊珪罚骸笆枪绦钠⒏文I四臟之病，而獨于肺臟多不言及，不知血之行與不行，無不由氣[13]。”明清時期醫(yī)家開始獨重“肝脾腎”，張景岳調(diào)經(jīng)之要在補脾腎，傅青主獨重腎，葉天士首重肝。這一時期的學(xué)術(shù)思想一致影響至今，婦科臟腑辨證也獨重“肝、脾、腎”。

3.2 原因

筆者認(rèn)為形成這種辨證特點的原因主要有以下幾點。首先是對《內(nèi)經(jīng)》中涉及女性生理條文的認(rèn)識變化。隋唐以前醫(yī)家以《素問·上古天真論》中的“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”和《素問·陰陽別論》：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月……”為理論基礎(chǔ)來闡釋婦科疾病。故重視“心、脾、腎”三臟。隋唐以后醫(yī)家以《靈樞·五音五味》：“婦人之生有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也……”[14]。陳自明、張景岳都以此為基礎(chǔ)認(rèn)為女子以血為主，葉天士根據(jù)這一理論提出以肝為先天，此后“肝”取代“心”成為主要臟腑。其次，在論述婦科疾病時將“肺”的機能歸于“肝、脾”，“心”的機能歸于“肝”，因為肺主氣，脾為氣血之源，補肺多以補脾代，而肺的行氣功能多被肝的疏瀉功能所取代。如薛立齋說“肺氣虛不能行血，治療之法補脾胃”。再如婦科大家劉奉五先生治療閉經(jīng)的“瓜石湯”，藥物組方中瓜蔞、麥冬、玄參均為走肺之品，只言氣寬胸滋胃而獨不言肺，未免太過偏頗。心主血，肝藏血，故經(jīng)常會把心的功能統(tǒng)一于肝，故在后世心的地位被肝代替。

4 辨證偏頗的影響

辨證獨重“肝脾腎”而輕“心肺”產(chǎn)生了一些影響。脾胃為氣血生化之源，《內(nèi)經(jīng)》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！毖a脾胃可使肺氣旺，氣虛之失可以補脾代補肺，但肺主治節(jié)，主散經(jīng)之功能脾胃不能代替。心主血的功能可以歸于肝，但心主神明之功能肝不可代替。對于臟腑辨證之偏頗影響中藥組方，國醫(yī)大師夏桂成重視心，強調(diào)補腎寧心，鎮(zhèn)心安神的意義。不重肺則不會瓜蔞此等寬胸行氣之品。缺乏這些認(rèn)識，在治療婦科疾病時僅僅囿于“疏肝、健脾、補腎”三法，往往不能收全功。

5 心、肺論治婦科疾病

現(xiàn)代中醫(yī)名家逐步認(rèn)識到這種辨證偏頗，并開始逐步完善婦科疾病心肺辨證體系。國醫(yī)大師夏桂成尤重婦科疾病從心論治，并提出“心-腎-胞宮”軸理論。中醫(yī)婦科名家尤昭玲教授從心論治“經(jīng)前漏紅、早孕胎漏、經(jīng)行腹痛、崩漏”等。經(jīng)前漏紅尤氏常用蓮子心配石斛、合歡皮等清心安神之品，早孕胎漏則用蓮子心搭配酸棗仁、茯神等寧心安神之品[15]。《醫(yī)學(xué)正傳》：“崩漏不止之證，先因心火亢盛，于是血脈泛溢，以致肝實而不納血，出納之道遂廢”[16]。尤氏治崩漏常用蓮子心、石斛、合歡皮、珍珠母等鎮(zhèn)心藥物。目前也有醫(yī)家從肺論治月經(jīng)病、帶下病及妊娠病，主要涉及“閉經(jīng)、妊娠惡阻、子腫、轉(zhuǎn)胞”等。經(jīng)曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，息賁者，死不能醫(yī)?！睘殚]經(jīng)從肺論治的理論基礎(chǔ)，現(xiàn)代醫(yī)家從補肺益陰角度來論治婦科生殖器結(jié)核致月經(jīng)不行者收到一定效果。絕經(jīng)前后諸證多謂“腎虛為病”，但僅從腎論治往往效果并不滿意，薛立齋言腎水當(dāng)藉肺金為母，金水相生，補腎當(dāng)配合補肺?，F(xiàn)代醫(yī)家從肺腎同治出發(fā)，創(chuàng)立加味三才飲，搭配使用潤肺滋腎藥物，收到較好效果[17]。經(jīng)行吐衄中醫(yī)辨證主要為陰虛肺燥和肝經(jīng)郁火證，遣藥組方也以從肺論治為主?！秼D人大全良方》：“婦人帶下……傷于太陰肺經(jīng)色如白涕[18]?！毖αS言白帶下是肺虛，當(dāng)用補中益氣湯補益肺氣。當(dāng)代婦科大家劉云鵬從肺論治妊娠惡阻，應(yīng)用清燥救肺湯清肺潤肺，肺氣和則惡阻止，與大多數(shù)醫(yī)家的思路不同。 “血病即是火病，水病即是氣病，治血者必調(diào)氣”，“氣生于腎而主于肺”，“氣為血之母”，治氣當(dāng)治肺。以上均可見，婦科疾病從心、肺論治有一定臨床意義，但從“肝、脾、腎”三臟出發(fā)并不能涵蓋所有婦科疾病。

6 結(jié)語

臟腑辨證是中醫(yī)重要的辨證方法之一。仲景講“勤求古訓(xùn)，博采眾長，究天人之際，通古今之變”。筆者通過對古代經(jīng)典的回顧，粗淺的討論了中醫(yī)婦科辨證特點及形成這一特點的原因，希望能對臨床工作有所裨益?？傮w來看婦科辨證獨重“肝脾腎”的現(xiàn)象出現(xiàn)在明清，“心肺”功能多歸之“肝脾”，至國醫(yī)大師夏桂成“心-腎-胞宮軸”理論提出，才重新將心的地位提升起來。在這種辨證偏向中我們忽視了心肺的一些功能，比如“心主神明”、“肺主治節(jié)”，也影響了我們遣方用藥。臨床上論治婦科疾病時當(dāng)兼顧五臟，不可偏廢，如此方可保證療效，使患者最大獲益。