武玉棟，鄒磊，梁明珠

(1.蓬萊市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，山東 蓬萊； 2.蓬萊市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 蓬萊)

0 引言

慢阻肺是以持續(xù)性氣道炎癥和氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，因具有較高的患病率和死亡率，已成為全球第四大致死疾病[1]，近年來該病的患病率與病死率呈明顯上升趨勢(shì)，在國內(nèi)其年病死率亦遠(yuǎn)高于肺癌，是導(dǎo)致我國生命年損失的重要疾病[2]。中醫(yī)在治療本病方面療效確切，收到推崇。

1 慢阻肺的病因病機(jī)

古人并未有關(guān)于“慢性阻塞性肺疾病”的記載，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可以將其歸屬于“肺脹病”范疇?！胺蚊洝辈∶从凇鹅`樞·脹論》，有“肺脹者，虛滿而喘咳”的記載，指出“虛滿”是本病的典型癥狀；《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》記載本病的主要癥狀為：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”；《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示該病病理因素為痰瘀阻氣；《張氏醫(yī)通》又有：“蓋肺脹實(shí)證居多”之說，《證治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹：“氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”，說明了對(duì)于肺脹的辯證論治需分清虛和實(shí)；李用粹在《證治匯補(bǔ)·卷五肺脹》中云“痰挾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火以清利其痰”，指出痰濁瘀血阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢。

現(xiàn)代醫(yī)家在汲取前人用藥經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷豐富慢阻肺的病因病機(jī)。李建生[3]認(rèn)為COPD的主要是因“正虛積損”所致；張才圣[4]對(duì)國內(nèi)近20年慢阻肺穩(wěn)定期相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納，得出虛證和虛實(shí)夾雜證是穩(wěn)定期較常見的癥候類型。李竹英[5]通過中醫(yī)體質(zhì)與證候類型的關(guān)系，將慢阻肺穩(wěn)定期體質(zhì)類型分為氣虛、陽虛、痰濕及瘀血四型。樂永紅[6]認(rèn)為慢阻肺穩(wěn)定期的證候以本虛標(biāo)為主，本虛主要是肺腎脾三臟氣虛，標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰濁為患。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢阻肺的病機(jī)多為肺、脾、腎三臟虧虛為本，痰飲瘀血阻滯為標(biāo)，而痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，始終貫穿疾病的始終，臨床以“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜”并見為本病的主要證候特征。

2 慢阻肺的辯證論治

對(duì)于慢阻肺，歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)在辯證的基礎(chǔ)上進(jìn)行分型論治，而治法又各有不同。蘭中海[7]等人提出從痰論治慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(以下簡稱“AECOPD”)，減少了慢阻肺的發(fā)作次數(shù)。談敏華[8]認(rèn)為慢阻肺的發(fā)病過程中，瘀血無時(shí)不在，并在治療過程中加用桃紅、川芎、當(dāng)歸、地龍等活血化瘀之品，可以改善血液高凝狀態(tài)，降低肺動(dòng)脈高壓，改善患者的缺血缺氧狀態(tài)。慢阻肺病人病情纏綿，常反復(fù)發(fā)作，風(fēng)寒濕邪入里化熱，急性性加重期多出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳吐黃膿痰等癥狀，表現(xiàn)出痰熱郁肺證。丁立輝[9]應(yīng)用宣肺定喘湯對(duì)132例痰熱蘊(yùn)肺型AECOPD患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組?；瑢k[10]在二陳湯祛濕化痰基礎(chǔ)上加黃芩、魚腥草、浙貝母、膽南星、瓜蔞皮清熱化痰藥可明顯改善AECOPD患者的癥狀。何海濱[11]等認(rèn)為肺氣虛是慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的本質(zhì)，而脾氣虛則為其病情演變的關(guān)鍵，最終導(dǎo)致的結(jié)局是腎氣虧虛。張偉[12]認(rèn)為慢阻肺本虛的關(guān)鍵為氣陽虛弱，而肺腎氣虛最為重要，倡導(dǎo)補(bǔ)肺益腎法來治療慢阻肺。

由此可見在慢阻肺急性期的治法以清熱化痰活血為關(guān)鍵，而在穩(wěn)定期則以補(bǔ)為主。

3 溫清消補(bǔ)法在慢阻肺治療中的應(yīng)用

溫清消補(bǔ)四法最早見于程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，書中提出：“論病之源，以內(nèi)傷外感四字括之。論病之情，則以寒熱虛實(shí)表里陰陽八字統(tǒng)之。而論病之方，則又以汗吐下和溫清消補(bǔ)八法盡之?！惫P者通過總結(jié)肺脹的辯證論治特點(diǎn)，汲取各家用藥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢阻肺的中醫(yī)治法不外乎“溫”、“清”、“消”、“補(bǔ)”四法，下面將詳細(xì)論述：

3.1 溫法

溫法，是指運(yùn)用具有溫?zé)嵝再|(zhì)的方藥，達(dá)到祛除體內(nèi)寒邪和溫養(yǎng)陽氣的治療方法，多用于外寒里飲、陽氣虛寒之證，代表方為小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯，癥見：咳嗽、痰多，痰質(zhì)清稀色白帶泡沫，胸悶氣喘，稍勞即著伴鼻塞流清涕，惡風(fēng)寒。《素問·至真要大論》記載：“寒者熱之”、“治寒以熱”是用溫法的依據(jù)，《金匱要略，痰飲咳嗽篇》亦云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，“痰飲為陰邪，易陽氣，而陽能運(yùn)化，寒飲自除，故用苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸之類?！绷碛小督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中敘述：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，體現(xiàn)溫養(yǎng)肺臟之旨。朱亞玲[13]等人采用小青龍湯聯(lián)合噻托溴銨粉吸入治療，明顯改善COPD患者發(fā)作期時(shí)咳嗽、咳痰、喘息和氣促等癥狀；呂志堅(jiān)[14]采用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合溫陽通絡(luò)法針灸治療對(duì)120例COPD患者采用A、B、C分組隨機(jī)對(duì)照，結(jié)果提示苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合溫陽通絡(luò)法在改善肺通氣功能、提高機(jī)體免疫力方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。靳娟娟[15]等人發(fā)現(xiàn)使用自擬溫肺祛瘀化痰湯治療慢阻肺，可以降低外周血腫瘤壞死因子-a及C-反應(yīng)蛋白水平。

3.2 清法

清法，又稱清熱法，是運(yùn)用寒涼性質(zhì)的方藥，通過其瀉熱、涼血、解毒等作用，以解除熱邪的治療大法。多用于痰熱郁肺，肺熱壅盛證。代表方劑有瀉白散、千金葦莖湯等。癥見：咳嗽氣短、痰黃粘稠，口苦咽干，大便秘結(jié)，小便短赤，舌苔黃厚膩等。筆者發(fā)現(xiàn)在慢阻肺急性加重期由于外感邪氣入里化熱或痰郁不通而化熱，痰熱膠合，阻遏于內(nèi)，氣機(jī)上逆發(fā)為咳喘。相關(guān)文獻(xiàn)研究證實(shí)，運(yùn)用清熱化痰法在AECOPD的治療上療效顯著。應(yīng)華娜[16]使用自擬清熱宣肺化痰湯加西藥治療AECOPD，發(fā)現(xiàn)其可以改善血清中IgG、IgM、IgA水平，提高患者的肺通氣量。馮淬靈教授[17]運(yùn)用清肺化痰湯(由瓜蔞皮、黃芩、清半夏、漏蘆、連翹、浙貝母、桔梗等藥物組成)聯(lián)合西藥治療較單用西藥治療能更好的改善AECOPD患者的咳喘及食后腹脹等癥狀。慢阻肺患者后期因痰阻氣道，肺通氣、換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧及二氧化痰潴留，甚者出現(xiàn)呼吸衰竭，尚陽露[18]通過清金化痰湯對(duì)132例痰熱壅肺型慢阻肺患者進(jìn)行治療前后患者動(dòng)脈PaO2和PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)的對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)治療后血?dú)庵笜?biāo)較治療前均有顯著改善。

3.3 消法

消法，又稱消導(dǎo)法，是運(yùn)用消食導(dǎo)滯或化瘀破積、軟堅(jiān)散結(jié)方藥，消除食積、痰凝、血瘀、痞塊、癥瘕、積聚等病癥的治療大法。即“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之”之意。國醫(yī)大師洪廣祥教授[19]曾提出慢阻肺穩(wěn)定期“氣陽虛弱是本虛，痰瘀伏肺是標(biāo)實(shí)”的病因病機(jī)觀點(diǎn)，確立了慢阻肺穩(wěn)定期補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療原則。從臨床及相關(guān)文獻(xiàn)記錄總結(jié)來看，大多數(shù)慢阻肺患者在疾病后期痰瘀癥候突出，且往往合并血液高凝狀態(tài)，容易形成栓塞，表現(xiàn)出舌下絡(luò)脈青紫顯露等痰飲瘀血之象。痰瘀同為內(nèi)生陰邪，極易傷及人體氣陽，既是慢阻肺的病理產(chǎn)物，也是慢阻肺反復(fù)加重的病理因素。肺朝百脈，心肺相關(guān)，肺氣虧虛，胸中宗氣不足，不能助心行血，血脈瘀滯，復(fù)又加重肺氣壅滯。久病導(dǎo)致肺虛，氣血津液不能正常布散，凝聚成痰滯于血脈之中，而成瘀血，瘀血貫穿慢阻肺病程始終。臨床醫(yī)家多從活血化瘀入手，往往取得較好療效。孫杰教授[20]認(rèn)為痰瘀阻肺是慢性阻塞性肺病的基本病機(jī)，倡導(dǎo)從化痰祛瘀入手來治療慢性阻塞性肺疾病。宋軼群[21]使用常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯等活血化瘀藥治療AECOPD，可以縮短了患者的住院天數(shù)，改善患者的肺功能。鄧劍英[22]等人通過對(duì)58例AECOPD住院患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用活血化瘀湯的患者，在證候積分、血?dú)夥治觥⒎喂δ苤笜?biāo)等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。鄭榮輝[23]等人倡導(dǎo)慢阻肺“久病入絡(luò)，絡(luò)中血瘀”原則，對(duì)70例AECOPD患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照分析，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用水蛭、地龍可以改善通氣功能，糾正缺氧以及抑制炎癥反應(yīng)。

3.4 補(bǔ)法

補(bǔ)法，又稱補(bǔ)養(yǎng)、補(bǔ)益。是補(bǔ)養(yǎng)人體氣血陰陽不足，治療各種虛證的方法。慢阻肺是以肺、脾、腎三臟俱虛為本，《素問·至真要大論》提出：“虛則補(bǔ)之，損者益之”，因此在慢阻肺穩(wěn)定期以補(bǔ)為主，常用治法主要有培土生金法、金水相生法，代表方有：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、腎氣丸等。肺主氣司呼吸、主宣發(fā)肅降，條暢全身氣機(jī)，《諸病源候論·咳逆短氣候》中論述：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也?！笨梢姟胺螝馓摗睘楸静“l(fā)生發(fā)展的本質(zhì)。張麗[24]認(rèn)為慢阻肺治療應(yīng)從補(bǔ)肺氣入手，并使用自擬益氣補(bǔ)肺方聯(lián)合穴位敷貼(肺俞穴、定喘穴)治療，在改善慢阻肺臨床癥狀方面收到顯著效果；馬硯濤[25]等人采用隨機(jī)對(duì)照，用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組方治療COPD穩(wěn)定期屬肺氣虛證患者，結(jié)果顯示在改善患者咳嗽、喘息、自汗、乏力等癥狀，提高免疫力方面明顯優(yōu)于甘露聚糖肽片。

《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也。”由此可見，脾胃乃后天之本，是后天氣血之來源、調(diào)理氣機(jī)之樞紐；脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失司，容易出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏等脾虛之候，脾虛日久，水谷精微不能正常輸布運(yùn)化，津液生化乏源，則肌肉瘦削、軟弱無力，出現(xiàn)消瘦、乏力、體重減輕等營養(yǎng)不良癥狀。慢阻肺發(fā)展過程中，除咳嗽、咳痰、喘息等主要癥狀外，常伴隨消瘦、乏力、納差、呼吸微弱無力等脾虛之候，此為子病及母、肺脾同病的表現(xiàn)。針對(duì)這種情況，遵循“虛則補(bǔ)其母”的原則，即以“調(diào)補(bǔ)脾胃”為大法，常采用健脾益氣，補(bǔ)益后天脾土，以達(dá)到培土生金、肺脾同治之效。陸學(xué)超[26]通過對(duì)120例慢阻肺合并營養(yǎng)不良患者進(jìn)行歸納總結(jié)，得出慢阻肺合并營養(yǎng)不良者，以脾虛、脾胃不和證候者居多，指出慢阻肺合并營養(yǎng)不良診療中，通過健脾、醒脾法固護(hù)脾胃，可預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生；趙曉杰等人[27]通過對(duì)70只COPD營養(yǎng)不良型大鼠采用對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用香砂六君顆粒組在提高COPD營養(yǎng)不良模型大鼠血清白蛋白水平，改善營養(yǎng)不良，增加大鼠體重及血清瘦素水平等方面明顯優(yōu)于生理鹽水組。

《類證治裁》謂：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。腎氣不足，失于攝納，肺之清氣不能下通于腎，氣之升降出入不利，而見慢阻肺患者呼吸表淺急促，動(dòng)之即甚。腎陰虧耗，不能上承濡養(yǎng)肺金，加之腎火上擾，水虧火旺，灼傷肺陰；或肺病日久、溫?zé)岵『蟮?，耗傷肺津，不能布散精微以養(yǎng)腎，腎陰亦虧，導(dǎo)致肺腎陰虛、陰虛火炎、薰灼于肺。腎陽虧虛，無以蒸化，氣不布津，痰阻水飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆，而見咳嗽氣急，夜間為著，痰質(zhì)清色白，胸悶氣喘、形寒怕冷。祝建材[28]等人通過對(duì)120例COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行臨床觀察，得出治療組采用補(bǔ)腎益金湯治療在臨床療效、癥候積分等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。梁喜章[29]等人從COPD動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ腿胧?，采用補(bǔ)腎益肺化淤法給予不同劑量中藥顆粒(補(bǔ)骨脂、菟絲子、黨參、山藥等)灌服，最后顯示采用補(bǔ)腎益肺化瘀法能夠抑制COPD大鼠肺組織破壞，改善氣道壅滯，從而提高肺的通氣和換氣功能。

綜上所述，雖然慢阻肺的辯證分型、治則治法繁多，但是歸納起來無外乎“溫清消補(bǔ)”四大原則，即溫者，溫肺化飲是也；清者，清肺熱是也；消者，祛痰逐瘀是也，補(bǔ)者，補(bǔ)肺、脾、腎三臟是也。然肺為矯臟，不耐寒熱，用藥宜恰到好處，以輕清宣靈為貴，不主張用量厚重，以免損傷肺氣。筆者認(rèn)為，在肺脹的辯證過程中，分清寒熱虛實(shí)，抓住主要病機(jī)，以溫清消補(bǔ)四法為系統(tǒng)治則來進(jìn)行遣方用藥，即可收到很好的臨床療效。