劉金來(lái)

作者單位：焦作市第二人民醫(yī)院、河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院MR室，河南 焦作454001

隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)的廣泛開(kāi)展以及多胎妊娠的增多，胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯提高［1-2］。作為妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、死亡［3］，因此對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的正確判斷，直接影響了臨床治療方法的選擇。本研究回顧性分析39 例經(jīng)病理或臨床確診的妊娠中晚期產(chǎn)前胎盤(pán)植入病人的磁共振成像（MRI）資料，探討MRI 在妊娠中晚期產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷及分類(lèi)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析焦作市第二人民醫(yī)院2014 年8 月至2017 年12 月期間經(jīng)病理或臨床確診的39例妊娠中晚期產(chǎn)前胎盤(pán)植入病人的MRI資料。采用病理和臨床相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：徒手剝離胎盤(pán)困難，胎盤(pán)剝離后子宮收縮良好而出血無(wú)法控制，病理提示子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織。39例病人均在剖宮產(chǎn)前1周內(nèi)行盆腔MRI平掃，年齡范圍為 23～41 歲，中位年齡 30 歲；孕周范圍為 28～39周，中位孕周33周；懷孕次數(shù)范圍為2～5次，中位懷孕次數(shù)3次；人工流產(chǎn)史13例，剖宮產(chǎn)史19例，無(wú)其他子宮手術(shù)史；1例伴子宮腺肌癥。

1.2設(shè)備及掃描參數(shù)：Siemens skyra 3.0T、GE HDx1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，體部相控陣線圈，仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍由宮底上方約2 cm 到恥骨聯(lián)合，行橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。T2 加權(quán)成像（T2WI）采用半傅里葉采集單次激發(fā)自旋回波（Haste）屏氣序列：重復(fù)時(shí)間（TR）1400 ms，回波時(shí)間（TE）92 ms，反轉(zhuǎn)角160°，視野（FOV）350×270，層厚4 mm；T1 加權(quán)成像（T1WI）采用快速自旋回波（TSE）屏氣序列：TR 522ms，TE 21ms，F(xiàn)OV 280×280，層厚5 mm。

2 結(jié)果

39 例妊娠中晚期產(chǎn)前胎盤(pán)植入病人均行手術(shù)治療，MRI 診斷完全性前置胎盤(pán)12 例，部分性前置胎盤(pán)2 例，邊緣性前置胎盤(pán)3 例。胎盤(pán)植入粘連型或植入型6 例，植入型8 例，植入型或穿通型16 例，穿通型9 例。MRI 主要表現(xiàn)為：（1）子宮肌層變薄，結(jié)構(gòu)模糊、中斷，計(jì)36例（圖1，3，4）；（2）胎盤(pán)與肌層分界不清，分界處可見(jiàn)流空血管，或伴出血（圖1～3），計(jì)37 例；（3）胎盤(pán)異常，包括位置、厚度、信號(hào)異質(zhì)性（T2WI 序列可見(jiàn)粗大迂曲流空血管影，粗細(xì)不均低信號(hào)條帶影或結(jié)節(jié)影）（圖2，4），計(jì)38例；（4）胎盤(pán)局部結(jié)節(jié)樣、三角形隆突，超出胎盤(pán)甚至子宮輪廓之外（圖1，2，4），計(jì)9 例；（5）子宮膀胱交界面模糊、消失，膀胱壁中斷，局部呈“帳篷”樣改變，計(jì)1例；（6）子宮輪廓局限性膨隆19 例，呈梨形改變1例。其中1例伴子宮腺肌癥（圖3）。

3 討論

胎盤(pán)植入也稱(chēng)胎盤(pán)侵襲，是指胎盤(pán)絨毛組織為獲取血供，從子宮底蛻膜發(fā)育不全處深入子宮肌層，甚至到達(dá)漿膜層。根據(jù)胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮肌層的程度，通常將胎盤(pán)植入分為3類(lèi)：（1）粘連型：胎盤(pán)絨毛侵及子宮肌層表面；（2）植入型：胎盤(pán)絨毛侵及子宮肌層深部；（3）穿通型：胎盤(pán)絨毛侵及子宮漿膜層，甚至穿透漿膜層至膀胱、直腸等毗鄰器官［5-8］。產(chǎn)前對(duì)胎盤(pán)植入的正確評(píng)價(jià)，有利于預(yù)測(cè)圍分娩期風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)劃治療方案，有效降低孕婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

胎盤(pán)植入的高危因素包括前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、感染、高齡等。隨著國(guó)家二孩政策的放開(kāi)，胎盤(pán)植入的發(fā)生率將可能明顯升高［9］。產(chǎn)前胎盤(pán)植入臨床主要依賴(lài)超聲學(xué)檢查［10］，但是超聲檢查存在一定限度，比如子宮后壁和底部的胎盤(pán)植入，肥胖孕婦，孕婦腹部腸氣過(guò)多等［11］，并且也很難對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入做出正確分類(lèi)。MRI軟組織分辨率高，成像范圍大，任意角度成像，不受胎盤(pán)位置的影響，所以作為超聲檢查的有效補(bǔ)充，在臨床發(fā)揮著重要作用。進(jìn)一步正確認(rèn)識(shí)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的MRI表現(xiàn)及分類(lèi)，有利于對(duì)該病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制訂更為全面的治療計(jì)劃。

在實(shí)際臨床工作中，胎盤(pán)植入的MRI 診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。MRI 直接征象主要包括胎盤(pán)組織與子宮肌層分界不清、侵入、穿透等。但是由于MRI 圖像分辨率的限制，MRI 目前尚不能明確區(qū)分胎盤(pán)的絨毛膜和底蛻膜。所以，胎盤(pán)絨毛組織對(duì)子宮淺肌層的侵犯，理論上來(lái)說(shuō)MRI 尚不能明確區(qū)分，所以MRI 對(duì)胎盤(pán)植入粘連型的正確診斷和精確分類(lèi)還面臨挑戰(zhàn)。過(guò)分地夸大或者忽略胎盤(pán)絨毛組織與子宮淺肌層的關(guān)系，是臨床誤診和漏診的主要因素。

胎盤(pán)絨毛組織對(duì)子宮深肌層的侵犯，導(dǎo)致肌層變薄、結(jié)構(gòu)模糊、部分甚至完全中斷，可以作為主要間接征象來(lái)幫助診斷。但是，妊娠中晚期正常子宮肌層也可以表現(xiàn)為受壓變薄，甚至局部漸進(jìn)性模糊中斷，尤其是臍周前腹壁最為明顯［12］。另外，明顯充盈的膀胱后上壁對(duì)應(yīng)區(qū)域子宮肌層的變薄和漸進(jìn)性消失，在正常妊娠中晚期人群也比較常見(jiàn)［13］。這時(shí)，需要結(jié)合鄰近胎盤(pán)組織的變化，如果有局限性截然的突向子宮肌層的絨毛組織，才能視為陽(yáng)性征象。當(dāng)然，胎盤(pán)最厚處子宮肌層的變薄和消失也有助于診斷。

胎盤(pán)與肌層分界不清，分界處可見(jiàn)流空血管，或伴局部血腫（圖2，3），計(jì)37 例。部分伴局部血腫的病人，由于胎盤(pán)的植入、粘連，血腫不易排出，臨床癥狀反而可以不伴陰道出血，這可以作為胎盤(pán)粘連的一種直接征象。

妊娠中期正常胎盤(pán)呈T2WI 等高信號(hào)，子宮肌層呈低信號(hào)。隨著胎齡增長(zhǎng)，胎盤(pán)內(nèi)可以出現(xiàn)間隔、出血、纖維化等，胎兒對(duì)子宮肌層的壓迫也愈來(lái)愈明顯，胎盤(pán)與子宮肌層的關(guān)系難以精確分辨。所以對(duì)于妊娠中晚期孕婦而言，有時(shí)很難對(duì)胎盤(pán)植入做出準(zhǔn)確的判斷與分類(lèi)，這時(shí)候間接征象可以提供更多的診斷信息。間接征象主要包括胎盤(pán)位置、厚度、信號(hào)的異常，以及子宮肌層中斷、子宮形態(tài)等。

前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)及流產(chǎn)史是胎盤(pán)植入的重要因素［14］，本組完全性前置胎盤(pán)12 例，部分性前置胎盤(pán)2例，邊緣性前置胎盤(pán)3例，有剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史22例。另外，胎盤(pán)植入往往伴有胎盤(pán)厚度的增加。正常胎盤(pán)厚度約為（孕周±10）mm。本組9例穿通型胎盤(pán)植入產(chǎn)婦，胎盤(pán)厚度均超出正常值，而且胎盤(pán)最厚處與胎盤(pán)植入的位置基本一致，因此，從胎盤(pán)最厚處入手觀察，有助于胎盤(pán)植入診斷的快速定位［13］。對(duì)于胎盤(pán)信號(hào)異質(zhì)性的評(píng)價(jià)，主要是指胎盤(pán)組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則條帶狀、結(jié)節(jié)狀短T2信號(hào)。其病理學(xué)基礎(chǔ)不清楚，可能與胎盤(pán)內(nèi)纖維化、出血、鈣化、梗死及血管影增多有關(guān)。但是正常的胎盤(pán)老化或胎盤(pán)間隔也可以表現(xiàn)為類(lèi)似信號(hào)，而胎盤(pán)間隔的低信號(hào)帶往往走向規(guī)整、細(xì)且均勻。有學(xué)者認(rèn)為：胎盤(pán)信號(hào)異質(zhì)性是預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入最可靠征象，因?yàn)樘ケP(pán)信號(hào)均勻幾乎不發(fā)生胎盤(pán)植入［15-16］。

妊娠中晚期，子宮下段延長(zhǎng)，胎盤(pán)相對(duì)上移，子宮體部增大，下段變小，使正常子宮外形呈現(xiàn)“倒梨形”改變。如果發(fā)生胎盤(pán)植入，子宮下段延長(zhǎng)受限，胎盤(pán)相對(duì)位于子宮下段，從而使子宮呈“梨形”改變，本組病例出現(xiàn)“梨形”改變僅僅1例，結(jié)合子宮輪廓的局限性膨隆，其間接征象的診斷價(jià)值更大。

胎盤(pán)局部結(jié)節(jié)樣、三角形隆突，超出胎盤(pán)甚至子宮輪廓之外（圖1，2），計(jì)9例。當(dāng)出現(xiàn)這一征象且未見(jiàn)突破子宮漿膜層時(shí)，是診斷胎盤(pán)植入植入型的直接征象和主要依據(jù)，當(dāng)累及或突破子宮漿膜層時(shí)，就可以診斷胎盤(pán)植入穿通型。但是，MRI目前僅僅可以在位置方面大致區(qū)分肌層與漿膜層，在信號(hào)差異方面還不能明確分辨，尤其是妊娠中晚期的子宮。所以漿膜下區(qū)出現(xiàn)這一征象代表了2 種可能，即胎盤(pán)植入植入型和胎盤(pán)植入穿通型。況且部分胎盤(pán)植入粘連型也可以見(jiàn)到胎盤(pán)組織突向肌層，但是有明確分界。所以說(shuō)MRI 目前還難以精確區(qū)分胎盤(pán)植入植入型。胎盤(pán)植入穿透型直接征象表現(xiàn)為子宮肌層中斷和絨毛組織突出肌層輪廓之外。本組1例穿通到膀胱，表現(xiàn)為子宮膀胱交界面模糊、消失，膀胱壁中斷，局部呈“帳篷”樣改變［17-19］。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)粘連時(shí)，也可以出現(xiàn)假陽(yáng)性［13］。

總之，合理全面地綜合MRI 直接征象和間接征象，排除假象干擾，正確識(shí)別MRI特征表現(xiàn)，有利于對(duì)妊娠中晚期產(chǎn)前胎盤(pán)植入的正確診斷和分類(lèi)。MRI 對(duì)妊娠中晚期產(chǎn)前胎盤(pán)植入這一大概念，具有較高的診斷價(jià)值，但是對(duì)于進(jìn)一步精確分類(lèi)能力有限，其根源還在于MRI分辨率的限制。開(kāi)發(fā)超高清分辨率的序列，采用特殊檢查體位增加顯示能力，縮短檢查時(shí)間，減少偽影，可能是MRI 下一步需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

（本文圖1～4見(jiàn)插圖9-6）