江丹

（吉林省敦化市中醫(yī)院，吉林 敦化）

0 引言

病案記錄患者多方面信息，也反映醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)程度、管理質(zhì)量。病案作為開展醫(yī)療工作的理論參考資料之一，為醫(yī)療研究提供重要參考，是醫(yī)學(xué)科研、學(xué)術(shù)交流、醫(yī)療教育的重要來源，也是法律責(zé)任劃分、避免醫(yī)療糾紛的證據(jù)[1]。在醫(yī)改大環(huán)境下，醫(yī)院要加強(qiáng)重視和管理病案資料，以新時(shí)期觀念加強(qiáng)建設(shè)和完善病案管理過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化、規(guī)范化，積極培養(yǎng)病案管理人才、挖掘資源，提升醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量[2]。

1 病案管理的重要性

不論是基層醫(yī)院還是綜合性三甲醫(yī)院，其醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營期間會(huì)接診到各種類型的患者，且病案數(shù)量龐大。病案是患者在醫(yī)院就診期間所接受的各種醫(yī)療服務(wù)的記錄，記錄了患者基本信息、病訴、病情分析診治、診治過程、檢查報(bào)告、治療結(jié)果等信息，關(guān)系到患者的健康狀況，其具有法律效力[3]。在新時(shí)期醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過程中，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越來越多，對(duì)病案管理效率也要求更高。病案管理質(zhì)量也直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問題，應(yīng)受到院內(nèi)管理者的高度重視。

不可否認(rèn)提升病案管理質(zhì)量、改善管理手段是提升醫(yī)療實(shí)踐效率的基礎(chǔ)。將醫(yī)療過程中所有信息記錄下來、有序保存，才能為醫(yī)療人員準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)療實(shí)踐提供依據(jù)[4]?；颊呔驮\時(shí)還可參考以前的病案，減少不必要的重復(fù)檢查步驟，為醫(yī)患雙方都帶來便利，節(jié)約時(shí)間和資源。病案資料還是臨床治療實(shí)踐的總結(jié)，可以作為同類疾病患者治療的參考。病案還是衡量醫(yī)療水平的物證。

2 病案管理中存在的問題

2.1 缺乏管理意識(shí)

缺乏管理意識(shí)是目前比較顯著的一個(gè)問題，病案管理不僅僅是整理和歸類文書，更是醫(yī)療研究的基礎(chǔ)。在管理醫(yī)院病案的過程中，大家管理意識(shí)薄弱、領(lǐng)導(dǎo)不重視，對(duì)病案管理思路不清晰。雖然新時(shí)期下醫(yī)療病案管理要求更嚴(yán)格，管理意識(shí)也有了提升，但整體效果還不夠理想。有關(guān)病案管理的研究和討論還是少之又少的，對(duì)后期病案使用、醫(yī)療運(yùn)行還是會(huì)留下諸多不便[5]。

2.2 管理制度不完善

目前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理歸屬到病案室或檔案室，也有一些基層醫(yī)院的病案管理放在各個(gè)科室自行管理，這種管理制度下病案信息不統(tǒng)一。還有關(guān)于病案記錄不規(guī)范的情況也是非常嚴(yán)重的，不少病案的書寫非常潦草，整體書寫質(zhì)量低下，一方面是管理者要求不嚴(yán)，一方面是醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論水平有限，在醫(yī)護(hù)記錄中常常發(fā)生實(shí)踐與記錄不相符、記錄丟失等情況[6]。這些都是因?yàn)閷?duì)整個(gè)管理過程沒有完善的制度進(jìn)行約束。

2.3 管理團(tuán)隊(duì)不合格

病案也需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行管理，實(shí)際醫(yī)院管理中并非如此。病案管理從業(yè)者不專業(yè)、管理技能參差不齊，人員分配隨意，病案管理過程雜亂無章，如此難以適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)改的需要。

3 病案管理改進(jìn)對(duì)策

3.1 重視病案管理

新時(shí)期下不斷改革和優(yōu)化醫(yī)療體質(zhì)，對(duì)醫(yī)院病案管理工作的落實(shí)也有了明確要求。醫(yī)院管理者要加強(qiáng)重視病案管理工作，樹立科學(xué)管理和服務(wù)意識(shí)。管理者要發(fā)揮榜樣精神，積極引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員救治舊觀念，樹立新思想，加強(qiáng)管理病案歸檔工作，發(fā)揮其積極作用，確保穩(wěn)定發(fā)展[7]。

3.2 完善管理制度

病案管理是院內(nèi)檔案管理的重中之重，工作人員要重視和完善檔案管理系統(tǒng)，摒棄傳統(tǒng)管理模式。根據(jù)法律法規(guī)要求及醫(yī)院病案管理工作實(shí)際情況來完善病案管理制度，對(duì)病案記錄、歸檔、保管、移交等過程提出規(guī)范性、系統(tǒng)性管理制度要求。繼而要求管理者遵照制度管理檔案。相關(guān)部門都要高度重視病案管理工作，科學(xué)管理，落實(shí)責(zé)任制度，保證病案完整性、有效性、安全性。

3.3 提高病案管理人員素質(zhì)及技能

病案管理工作除了要科學(xué)的手段，還與管理人員素質(zhì)與技能密切相關(guān)，要加強(qiáng)培訓(xùn)力度。根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織檔案管理人員定期培訓(xùn)、宣講，以多元化方式提高人員素質(zhì)和技能，要確保參與病案管理的人員能熟練應(yīng)用現(xiàn)代化病案管理技術(shù)，并將業(yè)務(wù)技能與薪資、升職、聘任等關(guān)聯(lián)，調(diào)動(dòng)管理人員積極性[8]。當(dāng)今發(fā)展迅速的信息化技術(shù)日新月異，病案管理也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新。目前，病案信息化管理已取得一些成效。要符合信息化要求就要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及投入、完善基本配置，還要努力培養(yǎng)專業(yè)人才。我國檔案信息化管理欠缺專業(yè)人才，必須掌握醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)、檔案管理等多門專業(yè)知識(shí)。

3.4 加強(qiáng)建設(shè)平臺(tái)

現(xiàn)代信息化社會(huì)以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)、通信、數(shù)據(jù)庫等作為基礎(chǔ)，匯總研究對(duì)象各要素，供某些人生活、學(xué)習(xí)、工作、輔助決策等與人類息息相關(guān)的行為相結(jié)合的技術(shù)。信息化技術(shù)應(yīng)用可以大大提高各種行為效率。搭建信息化管理平臺(tái)、完善硬件設(shè)施，實(shí)現(xiàn)信息共享。通過病案信息收集、分析平臺(tái)，充分挖掘和利用病案資料，提高病案利用率。在快速的信息技術(shù)檢索及查閱下提高工作效率。多項(xiàng)管理措施并進(jìn)，保障管理安全可靠。醫(yī)院病案基本要求在于準(zhǔn)確、真實(shí)、安全，這與實(shí)際醫(yī)療關(guān)系密切。保障檔案管理工作安全有序的運(yùn)轉(zhuǎn)非常重要。管理者要采取專用的管理文書方案、專業(yè)的人員以及建立管理防御系統(tǒng)及體系，確保檔案管理萬無一失。

4 醫(yī)院病案管理目標(biāo)

①及時(shí)收集信息：若不能及時(shí)收集、整理，醫(yī)院病案信息數(shù)量會(huì)越來越多，將可能導(dǎo)致某些信息遺漏，也可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。②管理標(biāo)準(zhǔn)化：為了保證病案完整有效，有必要對(duì)檔案管理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容包括技術(shù)性和制度性建設(shè)。要建立科學(xué)規(guī)范的、完善的管理制度，作為管理工作開展的依據(jù)，提高病案管理水平[5]。③存儲(chǔ)數(shù)字化：將紙質(zhì)檔案信息通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮有畔?，可以更好地保護(hù)檔案，還能快速復(fù)制、檢索信息，存儲(chǔ)時(shí)間更久、存儲(chǔ)量更大、管理成本更低[6]。④網(wǎng)絡(luò)化：檔案信息可以通過計(jì)算機(jī)技術(shù)傳輸和共享，能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程服務(wù)，醫(yī)院工作效率也能得以提高。⑤服務(wù)全局、融會(huì)貫通：病案信息服務(wù)于各個(gè)科室，滿足醫(yī)護(hù)人員及管理者對(duì)信息的需求。在這個(gè)信息時(shí)代里，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)自己擁有巨大量的信息資源，但對(duì)信息的整合、利用卻有限。醫(yī)院病案管理則能很好地整合、利用各種資料，再將信息資源應(yīng)用于各科室，從而資源共享、服務(wù)全局。