于秋香，郭文輝，孫香娟

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

性早熟（precocious puberty）是女孩在8 歲之前、男孩在9 歲之前出現(xiàn)性發(fā)育征象，為小兒常見的內(nèi)分泌疾病之一[2]。可分為中樞性性早熟和外周性性早熟，以中樞性性早熟最常見。性早熟可影響部分患兒身高，并因提早發(fā)育，而出現(xiàn)一系列的心理問題。當(dāng)今數(shù)據(jù)顯示，兒童性早熟的發(fā)病率約為1/5000-1/10000，女孩約為男孩的5-10 倍[3]。如今小兒因性早熟就診比例亦逐步升高。臨床表現(xiàn)本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“乳癘”“月經(jīng)先期”等范疇。

1 性早熟不離腎實(shí)證

錢乙在《小兒藥證直訣·五臟所主》：載“腎主虛，無實(shí)也。”故此后“腎無實(shí)證”多為后代醫(yī)家所推崇，其理法方藥也多從“腎虛”論治，此種思想延續(xù)至今，性早熟雖與腎虛證密不可分，然而在小兒體質(zhì)、社會(huì)環(huán)境、發(fā)病因素等影響因素下，性早熟的病機(jī)已不再僅僅與腎虛有關(guān)，故單從腎虛角度治療性早熟并不能完全適用所有的性早熟患兒，臨床應(yīng)用及療效亦受到了限制。不可否認(rèn)腎病多虛，但也不可完全否定腎實(shí)證的存在。腎實(shí)證多有感受外邪或他臟傳入，性早熟亦有腎實(shí)證。

2 腎實(shí)證之說，淵遠(yuǎn)流長

《靈樞·本神》曰：“腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安?！薄秲?nèi)經(jīng)》中諸多病證皆屬于腎實(shí)證的范疇。漢·華佗《中藏經(jīng)》曰：“腎者……實(shí)則煩悶，臍下重；”隋·巢元方《諸病源候論》曰：“腎氣盛為志有余，則病腹脹飧泄……是為腎氣之實(shí)也?！碧啤O思邈《千金要方》曰：“病苦痹，身熱心痛……足逆熱煩，名曰腎實(shí)熱也。”錢乙也并沒有完全否定腎實(shí)證的存在，《證治準(zhǔn)繩·幼科》：“腎本無實(shí)，不可瀉，若小兒脈洪而實(shí)，錢氏予地黃丸加生地黃，去山茱萸瀉之?！狈从沉隋X乙用生地黃治療腎實(shí)證。即在病理發(fā)展的特殊階段也可出現(xiàn)腎實(shí)證。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為[4]“腎為水火之臟 ”，腎實(shí)用瀉腎法，當(dāng)從水火求之。并將瀉腎分為四法：瀉水邪、瀉相火、瀉濕熱 、瀉濁瘀。黃偉[5]論及小兒在外邪及內(nèi)臟功能失調(diào)下，也可出現(xiàn)腎實(shí)證。林甦[1]也論及關(guān)于性早熟的辨證主證為陰虛火旺證，兼證痰濕壅滯證和肝郁化火證，而此處所論及兼證，亦為實(shí)證范疇。

3 腎精有余，天癸早至

性早熟的核心，在于腎精-天癸-下丘腦-垂體-性腺軸的提前發(fā)育，功能亢進(jìn)。即《馮氏錦囊秘錄·女科精要》所載“凡女人稟賦旺，則十三歲即行，稟賦怯，則逾二七。”人體正常的發(fā)育與性腺的成熟，主要與天癸的期至有關(guān)，天癸隸屬于腎精范疇，是腎氣在主導(dǎo)人類生殖方面的重要分支，所謂腎主生殖，即是通過天癸實(shí)現(xiàn)的。換言之，天癸是腎氣在生命的育齡階段產(chǎn)生的特殊內(nèi)涵，腎的陰陽失調(diào)導(dǎo)致天癸時(shí)限性異常從而引發(fā)本病，性早熟的患兒，天癸過早出現(xiàn)，實(shí)質(zhì)在于腎氣過旺，腎精溢滿，激發(fā)天癸產(chǎn)生作用于下丘腦-垂體-性腺軸，從而促進(jìn)患兒性腺器官發(fā)育及其他一系列早熟綜合征的出現(xiàn)。方立曙[5]也論及“天癸是腎精、腎氣充盛而成，以腎精有余解釋天癸早成，提前來至，既符合天癸的定義，也符合現(xiàn)今性早熟兒童的生理特性?！惫蕪哪I實(shí)論治性早熟不僅是對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)論治性早熟的補(bǔ)充，更是中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)，在當(dāng)代環(huán)境下，探討性早熟治療的新思路。

4 瀉腎四法治療性早熟

腎為先天之本，脾乃后天之本，小兒生長發(fā)育除了受先天腎精影響，最主要受后天水谷滋養(yǎng)，若喂養(yǎng)不當(dāng)，肆意飲食，致脾氣運(yùn)達(dá)不暢，乃生濕生熱，土旺刑水，腎受土邪，相火妄動(dòng)，則天癸早至，性腺發(fā)育。肝者罷極之本，主疏瀉調(diào)達(dá)，沖任為其所制，肝木腎水，木得水養(yǎng)則盛，若腎精早充，肝木過旺，則見沖任二脈先期盛滿，女子月事不至而至，男子精氣溢瀉。肺腎乃上下之臟，燥邪傷肺，肺陰不汲腎水，腎火虛灼，相火妄動(dòng)而早發(fā)育。此瀉腎四法，分別從脾治、從肝治、從腎治、從肺治。

4.1 清脾瀉腎法

縱觀當(dāng)下性早熟患兒，多有長期營養(yǎng)過盛，過食肥甘厚味，體態(tài)肥胖。脾臟喜清喜燥，吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》所說：“脾燥則升”，若為濕困，則脾氣不升，易致痰濕阻滯，濕濁下流犯腎，脾之濕相刑于腎，腎受土邪，乃濕熱之證，濕熱膠著，久蘊(yùn)化火，相火妄動(dòng)，天癸早至，導(dǎo)致第二性征早現(xiàn)。如《素問·至真要大論》載：“濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉。”脾腎濕熱的小兒也有因時(shí)、因地之因素，如久居潮濕悶熱之地，濕熱之邪過度瘀積。脾為濕阻，運(yùn)化排泄受阻，累積體內(nèi)，易成積滯；或稟賦先天父母體質(zhì)之不足，舌苔白膩舌胖大可見齒痕，為脾運(yùn)化不佳，若后天飲食不節(jié)，傷及脾胃，久而久之成肥胖小兒，其脂積結(jié)痰與濕，痰熱化火，沖任不調(diào)，天癸不期而至而現(xiàn)早熟之征。主要證候?yàn)榕⑻崆俺霈F(xiàn)乳房發(fā)育，陰道分泌物增多，陰唇發(fā)育，色素沉著，月經(jīng)來潮；伴形體偏肥胖，胸悶嘆息，肢體困重，多食肥甘，脾氣急躁，口臭，煩渴易餓，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治以瀉脾胃伏火。可選方：瀉黃散（《小兒藥證直訣》）合知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減；常用藥物為藿香、梔子、石膏、防風(fēng)、甘草、知母、黃柏、生地黃、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉。臨床加減：乳房硬結(jié)明顯者，加橘核、浙貝母、麥芽、山慈菇、皂角刺；陰道分泌物多者，加芡實(shí)；外陰瘙癢者，加地膚子、白鮮皮。心火旺盛者，加燈心草；小便不利者，加蘆根；若濕重于熱者，加白術(shù)、白扁豆健脾滲濕，加澤瀉、海藻、磁石、玄參瀉腎水邪氣；若熱重于濕者，加梔子、黃芩、薏苡仁清熱燥濕。

4.2 清肝瀉腎法

性早熟與天癸的充盛直接相關(guān)，天癸雖受腎氣盛衰的支配，但與肝亦有密切關(guān)系。肝主疏泄，天癸雖藏于腎，但其按時(shí)泄溢則有賴于肝氣疏泄調(diào)達(dá)。肝腎疏泄封藏協(xié)調(diào)、陰陽消長的動(dòng)態(tài)平衡，“天癸”的周期變化正常，天癸才能充分發(fā)揮其生理作用。肝與天癸的關(guān)系，在生理上也表現(xiàn)在肝血與腎精的關(guān)系上。精能化血、血能化精，腎者肝之母，肝的疏泄依賴腎精的資助而充實(shí)，當(dāng)下小兒補(bǔ)益太過或受外來藥物激素影響，腎精早充，肝木得腎精充養(yǎng)太盛，相火妄動(dòng)，則疏泄太過，致沖任二脈不循常道，“足厥陰肝經(jīng)……循股陰……環(huán)陰器……上貫膈，布胸脅……”，即肝經(jīng)與性早熟女童乳房過早發(fā)育及帶下、月經(jīng)來潮等主癥直接相關(guān)。此母病及子，當(dāng)清肝瀉腎。《格致余論·相火論》曰：“相火寄于肝腎兩部，肝屬木而腎屬水也”?！夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”。主要證候：女孩提前出現(xiàn)乳房發(fā)育，可有乳房脹痛，陰道分泌物增多，陰唇發(fā)育，色素沉著，月經(jīng)來潮；伴煩躁易怒，情緒抑郁，胸脅脹悶，頭暈脹痛，面紅目赤，失眠多夢(mèng)，溲赤便秘，口苦咽干，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治以清瀉肝膽實(shí)火，清利肝膽濕熱，可選方：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）合知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減；常用藥物：龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、車前草、柴胡、當(dāng)歸、生地、黃柏、牡丹皮、澤瀉、茯苓；臨床加減：乳房脹痛者，加郁金、青皮；肝氣郁結(jié)者，加香附、薄荷，帶下黃臭者，加黃芩、椿皮；熱證甚者，加黃連；便秘者，加決明子、瓜蔞子。

4.3 化濁瀉腎法

《證治準(zhǔn)繩·幼科》：“腎之為臟，水臟也，天一生水，受氣之初，先生兩腎。”當(dāng)今社會(huì)大部分母親妊娠時(shí)即營養(yǎng)過剩，導(dǎo)致胎兒先天稟賦強(qiáng)于古時(shí)，生活優(yōu)渥亦是性早熟的誘因。性早熟屬天癸不至而至者。當(dāng)屬于腎精早充，沖任先行。腎為先天之本，主元陰元陽。沖任二脈均屬于腎，而沖為血海，任主胞胎。腎實(shí)，須澤瀉瀉之?！澳I本無實(shí)，不可瀉，若小兒脈洪而實(shí)，錢氏予地黃丸加生地黃，去山茱萸瀉之。”錢乙在小兒藥證直訣中亦提出來生地黃治療腎實(shí)證。主要證候：女孩提前出現(xiàn)乳房發(fā)育，陰道分泌物增多，陰唇發(fā)育，色素沉著，月經(jīng)來潮；伴五心煩熱，潮熱，怕熱，顴紅，盜汗，煩躁易怒，咽干口燥，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅絳、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治以化濁瀉腎?？蛇x方：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。常用藥物：知母、黃柏、生地黃、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山茱萸、山藥、女貞子。臨床加減：陰虛明顯者，加玄參、龜甲（先煎）、天冬；盜汗者，加五味子、浮小麥；五心煩熱、潮熱者，加地骨皮、蓮子心；君相火旺、心煩不寧者，加黃連、酸棗仁、百合、梔子、丹參；月經(jīng)來潮者，加墨旱蓮、仙鶴草、白茅根；伴口苦、心煩等肝火旺者，選加梔子、夏枯草、龍膽草。濕熱盛者：加老鸛草、豨簽草。

4.4 清肺瀉腎法

燥邪傷肺，致肺陰虧虛，肺陰不能下汲腎水，腎火內(nèi)灼?！镀嫘Я挤健ぞ碇摺ぴ镩T》云：“食味過濃，辛熱太多，醇酒炙肉，皆能偏助狂火，而損害真陰，陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)甚為諸病?！睆亩奂胺文I，肺金與腎水在生理上聯(lián)系緊密，在病理病機(jī)上也相互影響。腎為五液，化為五濕，相火逼腎，腎水上行，乘心之虛，而入手少陰，心火炎上而入肺，欺其不勝已也，皮毛以是而開，腠理玄府不閉，汗出見濕，乃生痤痱。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤，故此證候性早熟患兒亦可見痤瘡等皮膚問題。主要證候：女孩提前出現(xiàn)乳房發(fā)育，陰道分泌物增多，陰唇發(fā)育，色素沉著，月經(jīng)來潮；伴咽喉干燥，鼻燥，心煩口渴，胸滿脅痛，痤瘡，小便短黃，大便干結(jié)，舌干少苔，脈細(xì)數(shù)。治以清燥潤肺，降火瀉腎。可選方：清燥救肺湯（《醫(yī)門法律》加減，常用藥物：桑葉、石膏、甘草、枇杷葉、太子參、麥門冬、杏仁、知母、黃柏、生地黃、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山茱萸。臨床加減：肺熱壅盛者，加魚腥草、虎杖，陰虛明顯者，加玄參、天冬，五心煩熱、潮熱者，加地骨皮、蓮子心，乳房硬結(jié)明顯者，加橘核、浙貝母、麥芽、山慈菇、皂角刺；伴發(fā)痤瘡者，加澤瀉、車前子、萆薢、豬苓和活血化瘀之益母草、牛膝、麝香、血余炭等。

5 結(jié)語

性早熟的發(fā)生病因及病機(jī)復(fù)雜多樣，如今的高發(fā)病率與當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展密不可分，生活條件的改變，性早熟患兒臨床的表現(xiàn)，不可否認(rèn)腎實(shí)證的存在，遵內(nèi)經(jīng)之言，“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”，辨證論治乃中醫(yī)學(xué)的精髓，腎精過余即可瀉之。但在臨床應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格把握瀉法的度，中病及止，勿瀉而太過，最終影響患兒正常發(fā)育。對(duì)性早熟患兒辯證使用運(yùn)脾清腎、瀉肝清腎、化濁瀉腎、清肺瀉腎的方法，使機(jī)體達(dá)到平衡，腎精-天癸-下丘腦-垂體-性腺軸機(jī)能恢復(fù)正常，性早熟自然能得到較好的控制。

6 病案舉隅

病例一：聶某某（ID：3630449），女，7 歲，出生日期：2012-08-28 身高：120cm 體重：22kg 主訴：發(fā)現(xiàn)乳房長大2+月。癥見：患兒雙側(cè)乳房長大，右側(cè)稍大于左側(cè)，雙乳房長大，均為B2 期，無壓痛、脹痛，無瘙癢，無陰道分泌物，未查見陰毛生長，陰唇顏色未見加深，平素脾氣易急躁，小便偏黃，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃，脈象數(shù)。骨齡：右腕部7 個(gè)腕骨顯示：右腕橈骨及掌指骨垢線清晰；乳腺超聲：雙側(cè)乳頭深面均查及腺體回聲，右側(cè)范圍約22×19mm，厚度約5mm；左側(cè)范圍約21×20cm，厚度約5.5mm，中央?yún)^(qū)回聲較弱，未見異常血流信號(hào)。腋窩：雙側(cè)腋窩未見確切腫大淋巴結(jié)回聲，雙側(cè)乳房發(fā)育。子宮超聲：子宮大小約2.7×1.5×1.0cm，右側(cè)卵巢大小約2.6×1.4×1.0cm，左側(cè)卵巢大小約2.6×1.4×0.9cm，卵泡最大0.8×0.6cm.診斷為乳疬-脾胃伏火證，初診08-26 予以瀉黃散加減：藿香10g 梔子10g 石膏15g 防風(fēng)8g 山慈菇10g 浙貝母10g 郁金10g 柴胡10g 黃芩10g 天花粉10g 魚腥草15g 黃柏10g知母10g 建曲10g 燈心草2g，免煎顆粒，水沖服，1 日2 次，共10 劑，二診（09-07）：患兒乳房硬結(jié)較前柔軟，脾氣較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)，守方減郁金和燈心草，加用昆布10g 消痰散結(jié)，蒼術(shù).再服用10 劑，三診：09-20 乳房硬結(jié)較前明顯柔軟，脾氣明顯收斂，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)，上方去魚腥草，加用天冬以養(yǎng)陰生津。目前患兒乳房已恢復(fù)發(fā)育前水平。

病 例 二：蔣 某 某（ID：3612500），女，6 歲7 月，出 生 日 期：2012-12-31，身高：115cm；體重：19kg；主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房長大10+天癥見：右側(cè)乳房長大，疼痛，乳房局部壓痛，乳房B2 期，內(nèi)褲無異常分泌物，無陰毛。脾氣易急躁，納差，夜寐欠安，小便偏黃，大便稍干，舌質(zhì)紅、少苔，脈象細(xì)數(shù)。骨齡：相當(dāng)于6.1 歲；子宮：子宮大小約1.8×1.3×1.1cm，右側(cè)卵巢大小約1.0×0.8×0.6cm，左側(cè)卵巢大小約1.1×0.9×0.8cm，雙側(cè)卵巢分別探及2-3 個(gè)小卵泡，最大約0.4×0.3cm；乳腺超聲：雙側(cè)乳頭深面均查及腺體回聲，右側(cè)范圍約19×20mm，厚度約4mm；左側(cè)范圍約18×20cm，厚度約5.3mm，中央?yún)^(qū)回聲較弱，未見異常血流信號(hào)。診斷為乳疬-陰虛火旺證初診（07-10）予以知柏地黃丸加減：知母10g 黃柏10g 生地10g 茯苓10g 澤瀉10g 丹皮10g 山藥10g 山茱萸8g 麥芽15g山慈菇10g 浙貝母10g 夏枯全草10g 萆薢10g 白茅根10g 免煎顆粒，水沖服，1 日2 次，共10 劑，二診（07-30）患兒脾氣明顯收斂，納可，二便調(diào)。守方去夏枯全草及白茅根，加用老鸛草10g、豨簽草10g 去濕熱，芡實(shí)10g 健脾祛濕；三診（08-16），患兒乳房已無硬結(jié)，守方去浙貝母，加用丹參10g 清心活血，貓爪草10g 以散結(jié)。隨訪2 月，患兒乳房未再發(fā)育。

病例三：許某某（ID：032133）女，年齡：8 歲，出生日期：2010-01-10 身高：123cm 體重：24Kg 主訴：發(fā)現(xiàn)陰毛發(fā)育4 月余，右側(cè)乳房發(fā)育1 月余癥見：患兒家屬于4 月前發(fā)現(xiàn)患兒無明顯誘因出現(xiàn)陰毛發(fā)育，無陰道分泌物，無陰道出血，無雙側(cè)乳房發(fā)育，行腹部彩超示：子宮大小約2.7×1.0×0.7cm，右側(cè)卵巢大小約2.0×1.0×0.7cm，左側(cè)卵巢大小約2.0×1.0×0.8cm；骨齡測(cè)定示：骨齡相當(dāng)于8 歲，成年預(yù)測(cè)身高162cm。乳腺超聲：雙側(cè)乳頭深面均查及腺體回聲，右側(cè)范圍約18×21mm，厚度約4mm；左側(cè)范圍約19×20cm，厚度約4.8mm，中央?yún)^(qū)回聲較弱，未見異常血流信號(hào)。1 月前，患兒家屬觀察患兒右側(cè)乳房發(fā)育，無明顯酸脹感，有輕壓痛，陰毛發(fā)育，無內(nèi)褲分泌物，無陰道出血，患兒乳房發(fā)育（有壓痛，無明顯酸脹感），乳房分期約B2，陰道未查見分泌物。平素脾氣易急躁，夜寐欠安，口干口苦，小便偏黃，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。診斷為：乳疬-相火妄動(dòng)證，初診（2018-03-30），予以龍膽瀉肝湯加減，處方予以柴胡10g 梔子10g 白芍15g 瓜蔞子10g 夏枯草15g 生地10g 山藥15g 山萸肉10g 茯苓15g 丹皮10g澤瀉10g 知母10g 黃柏15g 蒺藜10g 郁金10g 皂角刺10g 麥芽10g。二診（05-07）乳房較前縮小，變軟，現(xiàn)左側(cè)稍飽滿，脾氣較前稍好轉(zhuǎn)，小便稍黃，大便可。上方減去瓜蔞子、丹皮、澤瀉、知母，予以香附5g 疏肝解郁、理氣寬中，黃芩8g 清熱燥濕。三診（2019-1-31），患兒左側(cè)乳房較前變小、變軟，右側(cè)已恢復(fù)至正常水平，繼續(xù)予以守方加減，上方減去生地、山藥、山萸肉、黃柏，予以當(dāng)歸8g補(bǔ)血活血、薄荷8g 疏肝理氣、半夏8g 消痞散結(jié)。隨訪8 月，患兒乳房發(fā)育穩(wěn)定。

病例四：江某某（ID：3671576），女，7 歲，出生日期：2012-02-22，身高：140cm 體重：32kg 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房長大4 月：雙側(cè)乳房發(fā)育，直徑約2cm，伴脹痛，無瘙癢，乳房分期約B2，無疼痛，有壓痛，偶爾自覺脹癢，陰道少量分泌物，未查見陰毛生長，陰唇顏色未見加深，無陰道及外陰瘙癢、疼痛。納眠可，二便正常。舌質(zhì)稍紅、苔薄黃，脈數(shù)。行腹部超聲：右側(cè)卵巢大小約2.6×1.7×1.3cm，左側(cè)卵巢大小約2.5×1.7×1.4cm，雙側(cè)卵巢探及數(shù)個(gè)小卵泡，最大約0.7×0.6cm.骨齡：骨齡提前，大于97 百分位，相當(dāng)于9.3 歲。乳腺超聲：雙側(cè)乳頭深面均查及腺體回聲，右側(cè)范圍約19×22mm，厚度約4.5mm；左側(cè)范圍約19×20cm，厚度約5.2mm，中央?yún)^(qū)回聲較弱，未見異常血流信號(hào)。診斷為：乳疬-脾胃伏火證，2019-08-24 初診，予以瀉黃散加減：藿香10g 梔子10g 石膏10g 防風(fēng)8g 杏仁10g 桔梗10g 夏枯草15g 粉葛15g 赤芍10g 絞股藍(lán)15g 天冬15g 山慈菇10g 昆布15g 建曲15g.08-31 二診：患兒乳房較前變小、變軟，訴鼻燥，口渴，舌紅少苔，脈數(shù)，結(jié)合氣候時(shí)令，診斷為乳疬-燥熱傷肺，予以清燥救肺湯加減。處方如下：太子參10g 麥冬15g石膏15g 枇杷葉15g 杏仁10g 葶藶子10g 天冬15g 地黃15g 厚樸10g 知母15g 魚腥草15g 西青果10g 虎杖10g 山慈菇15g 浙貝母15g，隨訪2 月，患兒乳房未再發(fā)育。