李思齊，郭宏

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)2018級碩士研究生，遼寧 沈陽 110847；2.沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

我國人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻，據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲及以上的老年人口數(shù)量達(dá)1.78億，占全國總?cè)丝诘?3.26%，同第五次人口普查相比上升了2.93%［1］。由于家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化及人們養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，我國養(yǎng)老模式逐漸由傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)型，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人數(shù)量逐漸增多，對照護(hù)需求增高，因此社會應(yīng)給予養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人高度關(guān)注。

隨著年齡的增長，老年人各個器官功能逐漸衰退，大腦功能減退，記憶、思維、定向力等認(rèn)知功能下降，認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響老年人的身心健康及生活質(zhì)量。輕度認(rèn)知功能障礙 （MCI）是正常老化與癡呆的過渡階段，一旦發(fā)展為癡呆很難逆轉(zhuǎn)。長期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人缺乏家人的陪伴與照顧，社交減少，日常生活單調(diào)，老年人容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，因此研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的現(xiàn)狀及其心理、社會影響因素，對更有效地為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人提供護(hù)理有重要意義。

1 認(rèn)知功能

認(rèn)知功能是指認(rèn)識并感知事物的能力，是大腦攝取、儲存、加工信息的能力，主要包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、表述能力及執(zhí)行功能等方面［2-3］。認(rèn)知功能障礙是指認(rèn)知功能減退，主要以記憶功能、執(zhí)行功能等障礙為主，而日常生活能力基本正常，并未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知功能的評估一般選用蒙特利爾認(rèn)知評估量表 （MoCA），該量表是一個簡單、獨(dú)立的認(rèn)知篩查工具，Cronbach＇s α系數(shù)為0.83，具有較高的敏感性和特異性［4］。

1.1 老年人認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué) 由于地域、文化、生活方式、醫(yī)療水平、年齡劃分等不同，各個國家報(bào)道的認(rèn)知功能障礙的患病率也存在差異。據(jù)美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心統(tǒng)計(jì)，2014年美國1.4萬家療養(yǎng)院老人中有61.4%患有認(rèn)知功能障礙［5］。另有美國一項(xiàng)調(diào)查顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能障礙患病率為47%［6］。Das等［7］調(diào)查結(jié)果顯示印度社區(qū)老年人認(rèn)知功能障礙總體患病率為14.89%。波蘭學(xué)者調(diào)查結(jié)果顯示養(yǎng)老院中老年人認(rèn)知功能障礙患病率為71.6%，其中 MCI 占 16.5%［8］。 Shimada 等［9］對日本社區(qū)老年人隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)MCI的患病率為17.7%，與波蘭的發(fā)病率接近。

我國老齡人口的迅速增長，使很多學(xué)者對老齡人口認(rèn)知功能的研究更加重視。丁淑萍等［10］對北京、天津等22個地區(qū)的城鄉(xiāng)老年人的認(rèn)知功能調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙總體患病率為26.42%。薛陽陽等［11］對浙江省金華市某社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的健康狀況調(diào)查中顯示有58.4%的人存在認(rèn)知功能障礙。湖南某市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)60歲以上的老年人中有43.16%患有認(rèn)知功能障礙［12］。重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MCI的發(fā)病率為29.76%［13］。南京市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有42.9%的老年人存在認(rèn)知功能障礙［14］。以上研究結(jié)果提示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)病率均高于全國總體發(fā)病率 （10.12%）［15］。因此，關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的狀況，盡早給予干預(yù)措施，預(yù)防和減緩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能下降，對提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生活質(zhì)量有重要意義。

1.2 老年人認(rèn)知功能的影響因素 目前，國內(nèi)外學(xué)者對老年人的認(rèn)知功能的影響因素進(jìn)行了一系列探索，主要包括人口學(xué)因素、心理因素、社會因素及合并慢性病等因素［16］。

1.2.1 人口學(xué)因素 主要包括年齡、性別、經(jīng)濟(jì)情況、婚姻狀況、文化程度、居住方式、生活習(xí)慣等，其中年齡越大老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率越高，高齡老年人中男性的認(rèn)知功能比女性更好，可能是女性隨著年齡的增長認(rèn)知功能下降的速度較男性快，也可能與日常休閑活動參與狀況有關(guān)；或可能是女性教育水平低于男性，教育水平高的老年人腦力勞動較多，刺激腦神經(jīng)發(fā)育，認(rèn)知功能損害程度越低，此外，農(nóng)村老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高于城市老年人［17］，這與國外的研究結(jié)果［18］一致，可能與農(nóng)村老人食用動物油、飲酒、體力勞動、飲食不規(guī)律等有關(guān)。國外研究表明血漿總同型半胱氨酸 （tHcy）可導(dǎo)致癡呆，而B族維生素 （B6、B12、葉酸）可降低tHcy水平，從而減緩腦萎縮的發(fā)展速度，減慢認(rèn)知功能下降的速度，但是否能預(yù)防認(rèn)知功能損害或減緩認(rèn)知功能障礙進(jìn)展為癡呆的速度仍需深入研究［19］。

1.2.2 心理因素 國外學(xué)者對認(rèn)知功能影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，除了人口學(xué)因素外，抑郁、焦慮、孤獨(dú)等負(fù)性情緒也影響著老年人的認(rèn)知功能［20-21］。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為是抑郁情緒使老年人精神活動受限，思維不連貫，出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能損害［22］。在老年人認(rèn)知功能與抑郁的相關(guān)性研究中普遍顯示，抑郁癥狀與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，但具體還不清楚抑郁癥狀是否會損害認(rèn)知，或者反過來說認(rèn)知能力下降是否會導(dǎo)致抑郁［23］，抑郁癥狀和認(rèn)知功能的相互作用比較復(fù)雜，需要我們進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。

1.2.3 社會因素及合并其他慢性病因素 老年人認(rèn)知功能障礙給家人及社會增加了一定程度的負(fù)擔(dān)，給予老年人足夠的社會支持可延緩老年人認(rèn)知功能損害。有研究表明積極的社會支持對老年人的認(rèn)知功能有保護(hù)作用，而且女性比男性更需要社交網(wǎng)絡(luò)，這可能是女性認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于男性的原因之一［24］。

老年人的健康狀況較差，多伴有慢性阻塞性肺疾病 （COPD）、慢性心衰等慢性系統(tǒng)疾病，這些疾病的積累使老年人身體機(jī)能日益減退、疾病負(fù)擔(dān)加重，而合并慢性病的老年人MCI的患病率遠(yuǎn)高于普通人群［25］。

1.3 預(yù)防老年人MCI的意義 目前，老年人認(rèn)知障礙已成為公共衛(wèi)生熱點(diǎn)問題。隨著人口預(yù)期壽命的延長，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家老年人MCI的患病率在持續(xù)上升，MCI是正常老化和癡呆的中間狀態(tài)，每年MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的概率大約為10%～20%［26-27］。雖然 MCI具有進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，但早期干預(yù)或許會逆轉(zhuǎn)為正常狀態(tài)。因此，應(yīng)注重老年人MCI的預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，以免錯過了 “逆轉(zhuǎn)”的最佳時期［28］。更為重要的是，認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量，故對老年人認(rèn)知功能早期篩查和預(yù)防是有重要意義。

2 抑郁

隨著生理功能的衰退和社會角色的改變，老年人社交減少、缺乏社會支持、經(jīng)濟(jì)收入減少、疾病纏身、勞動能力及生活能力喪失等均會導(dǎo)致其心理障礙的發(fā)生，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。抑郁是常見的老年人心理問題之一，是評價老年人心理健康的重要指標(biāo)。抑郁是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見的健康問題，表現(xiàn)為情緒低落、注意力不集中、睡眠紊亂、食欲減退、活動減少甚至出現(xiàn)自殺傾向。

早期評估和識別老年人抑郁癥狀有助于預(yù)防抑郁的發(fā)生和進(jìn)展。目前評估老年人抑郁狀態(tài)的量表有很多，常用的有流調(diào)中心用抑郁量表 （CES-D）、漢密頓抑郁量表 （HAMD）、老年抑郁量表（GDS） 等［29］。

2.1 老年人抑郁的流行病學(xué) 抑郁已經(jīng)成為老年人群中普遍存在的負(fù)性情緒之一，其對老年人及其家人均造成一定的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新加坡有研究顯示，養(yǎng)老院老年人抑郁癥的患病率為21.1%，較社區(qū)老年人患病率高［30］，說明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人更易出現(xiàn)抑郁癥狀。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為這可能與老年人入住養(yǎng)老院時間長、缺少家人的陪伴、對養(yǎng)老院生活環(huán)境不熟悉、缺乏社會接觸機(jī)會以及養(yǎng)老院的娛樂設(shè)施等有關(guān)［31］。在歐洲65歲以上的人群中，約有12%的老年人受抑郁癥的影響，這與芬蘭的比例相似［32］，而中低收入的國家中，65歲以上的老年人抑郁的發(fā)生率為5.8%，癡呆患者抑郁的可能性是非癡呆患者的2倍［33］。國內(nèi)有學(xué)者利用2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)研究老年人抑郁癥狀，老年人群抑郁癥狀的總體發(fā)生率為31.74%，女性占比高于男性，離異、喪偶和未婚的抑郁發(fā)生率高于在婚，高中及以上的學(xué)歷抑郁發(fā)生率高于初中以下［34］。太原市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁發(fā)生率為45.6%［35］，社區(qū)老年人抑郁發(fā)生率為28.6%［36］，說明同一地區(qū)中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀發(fā)生率高于社區(qū)老年人。因此，在關(guān)注老年人的認(rèn)知功能狀況的同時更要關(guān)心老年人的心理狀況。

2.2 老年人抑郁的影響因素 老年人的抑郁癥狀是由多種原因?qū)е碌模挲g、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭收入，以及慢性系統(tǒng)疾病等；有研究表明日常生活依賴于他人的老年人比日常生活功能正常的老年人更容易出現(xiàn)抑郁癥狀［37-38］，可能是因?yàn)槔夏耆擞捎谏眢w機(jī)能衰退或疾病導(dǎo)致活動能力、自我照顧能力下降，很多事需要依賴他人，對自身價值、生活意義產(chǎn)生了質(zhì)疑從而出現(xiàn)抑郁等負(fù)性情緒，因此可以鼓勵老年人獨(dú)立完成一些日?；顒踊蚧ハ鄥f(xié)助完成，以提升自我價值感。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人來說入住意愿、家庭支持也是抑郁的重要影響因素［39］，作為家人應(yīng)該尊重老人的想法，增進(jìn)與老年人的溝通，滿足其精神需求，減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員也應(yīng)積極與老年人交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵老年人以樂觀的心態(tài)面對生活。

3 社會資本

隨著人們對物質(zhì)的滿足，人們開始對社會網(wǎng)絡(luò)、人際交往、社會支持等需求越來越高，而社會資本作為一種無形的社會資源影響著人的健康狀況。法國社會學(xué)家Bourdieu［40］首先提出了 “社會資本”的概念。20世紀(jì)80年代，隨著人們對健康的重視，社會資本被國內(nèi)外學(xué)者逐漸引入到衛(wèi)生領(lǐng)域，成為影響健康的重要因素。由于國家歷史背景、經(jīng)濟(jì)文化、政治形式、地域風(fēng)俗的不同，國內(nèi)外不同領(lǐng)域的學(xué)者關(guān)于社會資本的定義、層次及維度均有所不同，進(jìn)而評估社會資本的水平也不相同［41］。

大多數(shù)學(xué)者將社會資本的屬性分為個人層面和集體層面。以個人為中心的代表人物有Bourdieu、Coleman等，他們認(rèn)為社會資本是個體在社會網(wǎng)絡(luò)中獲得利益或者實(shí)現(xiàn)某些目標(biāo)的社會資源［40，42］； 以集體為中心的代表人物是 Putnam［43］，他認(rèn)為社會資本具有互惠規(guī)范、社會信任和網(wǎng)絡(luò)等組織特征，這些特征能夠通過合作來提高社會效率，這一概念被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同［44］。社會資本基本分為微觀、中觀、宏觀三個層次［45］，包括個人、家庭、社區(qū)、組織機(jī)構(gòu)、地區(qū)、國家等視角。

在社會資本與老年人健康的關(guān)系研究中，生理健康、心理健康及健康行為與社會資本有著密切的關(guān)系［46］。良好的社會資本可以為老年人提供便利的健康服務(wù)、娛樂設(shè)施、充分的社會交往和相互信任，豐富老年人的社會資源，從而促進(jìn)老年人身體健康，增強(qiáng)老年人幸福感、安全感及生活滿意度。

4 認(rèn)知功能、抑郁與社會資本的相關(guān)性研究

4.1 認(rèn)知功能與抑郁的相關(guān)性研究 近年來，認(rèn)知功能和抑郁成為了老年人健康問題的研究熱點(diǎn)，Youn等［47］認(rèn)為抑郁是MCI轉(zhuǎn)化為阿爾茲海默病的危險(xiǎn)因素，因此有效地預(yù)防和改善抑郁癥狀促進(jìn)老年人心理健康，進(jìn)而可以提高老年人認(rèn)知功能。Del等［48］的研究也顯示發(fā)展中國家老年人認(rèn)知功能與抑郁和焦慮有關(guān)，抑郁的人群在抽象記憶、短期記憶、定向力方面的得分更低。Poelke等［49］對老年認(rèn)知功能障礙患者的身體和心理進(jìn)行了12周的活動鍛煉，結(jié)果表明增加休閑活動有助于減輕認(rèn)知功能障礙老年人的抑郁癥狀，與國內(nèi)的研究結(jié)果［50-51］一致，應(yīng)鼓勵老年人增加日常鍛煉和娛樂活動。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)老年人認(rèn)知功能與抑郁水平呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)知功能下降的老年人更易產(chǎn)生抑郁癥狀［52］，同時抑郁癥狀越嚴(yán)重認(rèn)知功能越差［53］。然而，國內(nèi)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能與抑郁水平之間無相關(guān)性［54］，因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能與抑郁之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

4.2 社會資本與認(rèn)知功能的相關(guān)研究 國外對社會資本與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)年齡越小、教育水平越高、經(jīng)濟(jì)狀況好、社會資本較高 （已婚或同居、信任和團(tuán)結(jié)、公民參與程度較高以及較好的心理因素）與良好的認(rèn)知功能有關(guān)［55］。國內(nèi)研究結(jié)果顯示社會資本對認(rèn)知功能有積極作用，社會資本水平越高，認(rèn)知功能越好［56］。王超［57］在探討社會網(wǎng)絡(luò)與社會資本對認(rèn)知功能的影響中采用個人社會資本量表，該量表分為粘結(jié)性社會資本和橋接性社會資本，社會網(wǎng)絡(luò)-社會資本-認(rèn)知得分的影響路徑分析結(jié)果顯示網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、粘結(jié)性社會資本與認(rèn)知之間呈正相關(guān)，但是粘結(jié)性社會資本的中介效應(yīng)很弱，因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注社會資本的作用。

4.3 社會資本與抑郁的相關(guān)研究 社會資本理論主要應(yīng)用于老年人心理健康方面的研究。國外研究顯示北歐地區(qū)老年人的結(jié)構(gòu)型社會資本和認(rèn)知型社會資本與老年人心理健康有顯著相關(guān)性，和朋友、鄰居接觸更多、更親密的人結(jié)構(gòu)型社會資本更高， 抑郁發(fā)生率更低［32］。 Ramlagan 等［55］認(rèn)為較低的社會資本 （未結(jié)婚或同居、缺乏信任和團(tuán)結(jié)以及心理因素較差）與抑郁癥狀呈正相關(guān)，說明了社會資本是心理健康的重要影響因素，良好的社會資本能夠減少抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的產(chǎn)生。Brunner等［58］學(xué)者認(rèn)為缺乏社會支持的人會產(chǎn)生持續(xù)的低水平壓力，這種壓力會導(dǎo)致抑郁等精神疾病，而Harpham等［59］指出社會資本能夠緩沖人的心理壓力從而促進(jìn)健康。

國內(nèi)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)社會資本與抑郁呈負(fù)相關(guān)，高社會資本的人抑郁發(fā)生率越低［60-61］，這可能與老年人社會支持、社會參與和信任感有關(guān)。徐曉茹［56］研究發(fā)現(xiàn)，社會資本與老年人心理健康呈正相關(guān)，社會資本高的老年人的心理健康機(jī)率是社會資本低的5.73倍。陳貞等［60］從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人主觀感受出發(fā)探討老年人負(fù)性情緒，結(jié)果可以概括為孤獨(dú)、慢性焦慮和情感抑郁3個方面，主要與親情缺乏、社會支持減少、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)娛樂設(shè)施匱乏、恐懼死亡、社交障礙等因素有關(guān)。常捷等［61］研究了城市老年人社會資本與焦慮、抑郁的關(guān)系，其中認(rèn)知型社會資本與抑郁風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，可能與老年人獲得足夠的社會支持和信任有關(guān)，提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要給予老年人足夠的支持和幫助，改善其心理健康狀況，減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生。但是，常捷等［61］研究結(jié)果中并未發(fā)現(xiàn)人際關(guān)系與抑郁癥狀有顯著相關(guān)性，但多因素分析顯示社會參與和抑郁風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。

5 小結(jié)與展望

老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率隨年齡而升高；老年人心理健康狀況較差，抑郁多發(fā)；社會資本成為了老年人身心健康的重要保障。目前，老年人認(rèn)知功能與抑郁水平的相關(guān)性研究、社會資本與抑郁、焦慮的相關(guān)性研究均有報(bào)道，而老年人認(rèn)知功能、抑郁水平與社會資本三者之間的相關(guān)性研究較少，尤其是以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群為樣本的相關(guān)研究甚少，提示我們可以從新的角度探究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能、抑郁與社會資本的相關(guān)性?，F(xiàn)國內(nèi)外的很多研究都是橫斷面研究，并不能確定三者間的因果關(guān)系及作用機(jī)制，需要進(jìn)一步探索分析其影響路徑，有利于為老年人提供相關(guān)的干預(yù)措施。