任壹樂，李廷荃，王雁彬

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

半夏瀉心湯源于《傷寒論》149 條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！痹摲酵ㄟ^調(diào)寒熱、復(fù)升降，使臟腑氣機(jī)、陰陽氣血調(diào)和，以達(dá)“致中和”的狀態(tài)。李廷荃教授在臨證中，不拘泥于“痞”之范圍，凡因脾虛為本，寒濕熱內(nèi)生而致氣機(jī)不調(diào)，出現(xiàn)“上熱、中痞、下寒”相兼癥者，皆可方證對(duì)應(yīng)、靈活加減，而非定位于哪一臟腑，從而取得良好療效，現(xiàn)謹(jǐn)訴導(dǎo)師應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)如下，并附驗(yàn)案加以論述。

1 病機(jī)--脾虛為本，因虛致實(shí)

李廷荃教授認(rèn)為“寒熱錯(cuò)雜”責(zé)之于脾胃，脾屬太陰，喜燥惡濕，其氣主升，病多屬虛；胃屬陽明，喜潤惡燥，其氣主降，病多屬實(shí)，二者陰陽相和，潤燥相濟(jì)，共同斡旋中焦氣機(jī)，使之上可升清，下可降濁，則氣機(jī)調(diào)達(dá)，病無以生。若因飲食、外邪、久病損傷脾胃，升降失常，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“故清陽出上竅，濁陰歸下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！盵1]其太陰脾病，多脾陽不足，清氣不升，飲食不運(yùn)而見腸鳴腹瀉，食不運(yùn)則氣血無以化生，可見頭暈、乏力、四肢倦怠，手足不溫等全身癥狀；脾胃虛弱，運(yùn)化功能減弱，水液不歸正化，聚而成濕，飲食、寒濕停滯于胃中，日久蘊(yùn)結(jié)成濕熱，陽明胃病，受邪燥化，胃熱內(nèi)生，加之清不升濁不降，火熱隨氣機(jī)上逆，可見噯氣、吞酸、口瘡、牙痛。在疾病遷延反復(fù)的過程中，脾胃虛寒為發(fā)病之本，并因虛致實(shí)，寒熱錯(cuò)雜[2]。

2 主癥--上熱、中痞、下寒

據(jù)臨床之觀察，其寒熱表現(xiàn)常以中為界，有上下之分，上者濁氣不降、濕熱郁蒸，多見頭面部火熱之癥，臨床可表現(xiàn)為頭痛、痤瘡、牙痛、口瘡、耳鳴、目赤等，且多為反復(fù)發(fā)作，可兼陰虛；在下者多見脾陽不足之像，可有腸鳴腹瀉、腹冷、下肢不溫；中者樞機(jī)上下不通，為痞、為脹、食欲不振。臨床中三組癥狀相兼出現(xiàn)，部分患者以上組為主癥，伴中組癥狀，熱多于寒，多以女性為主，如圍絕經(jīng)期綜合征、面部痤瘡及反復(fù)口腔疾病，單滋其陰、清其熱，效果并不理想；以中下組癥狀為主者，寒多于熱，多集中于消化道疾病，但溫其寒也不能愈?？梢娖洳粌H局限于中焦之寒熱變化，而涉及全身寒熱的變化，辨證時(shí)當(dāng)從整體抓寒熱之主癥，從基本病機(jī)出發(fā)，認(rèn)識(shí)到陰陽氣血的失衡，順應(yīng)機(jī)體自身抗御外邪的趨勢(shì)，調(diào)升降、平寒熱，以使病愈，而非單純定位于哪一臟腑，從而拓寬其病癥治療范圍，最終體現(xiàn)其“致中和”的臨床思維。

3 “致中和”--達(dá)陰陽合

《中庸》載：“喜怒哀樂之未發(fā)謂之中，發(fā)而皆中節(jié)謂之和。中也者，下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬物育焉。”所謂“中”即中正，“和”即平和，即達(dá)到一種平衡、和諧的狀態(tài)[3]。“致中和”既是治療的手段，也是最終要達(dá)到的目的，可歸結(jié)為由“調(diào)和”之法以達(dá)“陰陽自和”而病愈，強(qiáng)調(diào)以人為本。所謂“調(diào)和”當(dāng)基于人體自身固有的生命活動(dòng)，遵循其陰陽制約、五行生克的交互作用，順應(yīng)機(jī)體自身抗御外邪的趨勢(shì)，輔以藥物，恢復(fù)機(jī)體陰陽的動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)機(jī)體“自和”以使病愈。

4 病案舉隅

4.1 舌裂

患者，女，60 歲。初診時(shí)間2018 年11 月7 日，舌面開裂、舌痛4 月余?；颊? 月無明顯誘因出現(xiàn)舌面開裂，疼痛明顯，裂紋持續(xù)增加，未常規(guī)診治。現(xiàn)癥見：舌體正中可見一深裂紋，周圍散在多條細(xì)小裂紋，無出血，進(jìn)食后疼痛明顯，食少納差，飯后胃脘脹滿不適，眠差、盜汗，大便兩日一行，質(zhì)干硬，口干苦，唇裂。舌紅，苔剝白黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：舌裂，證屬脾虛胃熱，陰液不足。治以平調(diào)寒熱，補(bǔ)虛泄實(shí)，半夏瀉心湯合清胃散化裁，擬方：清半夏10g，黃連6g，黃芩10g，干姜10g，人參6g，玄參10g，丹皮30g，生地30g，升麻6g，麥冬15g，甘草6g，服藥7 劑。二診：2018 年11月14 日?；颊呱嗝媪鸭y減少、變淺，舌痛減輕，納食改善，食后胃脹消失，盜汗減輕，大便質(zhì)轉(zhuǎn)可，稍粘膩。舌紅苔白剝脈弱。原方加黃連至10g，當(dāng)歸10g，續(xù)服7 劑。三診：2018 年11 月21 日?；颊呱嗝媪鸭y僅余一條，疼痛消失，納眠可，盜汗減，大便質(zhì)可，排出稍不暢，舌紅苔白，剝脫面積減少，上方加用白術(shù)10g，服14 劑后諸癥基本消失，繼續(xù)加減服用6 次，隨診1 月，未見復(fù)發(fā)。

按：患者年老，肝腎精虧，陰精不足則失其濡潤，易生內(nèi)熱；另有納差、胃痞等脾胃虛寒之像，考慮脾陽不足，運(yùn)化功能減弱， 水液不歸正化， 聚而成濕， 日久蘊(yùn)結(jié)成濕熱，而胃為陽明燥土，受邪燥化，胃熱內(nèi)生，加之陰虛不養(yǎng)，胃陰極易耗傷。濕熱阻滯中焦，氣機(jī)升降失常，胃中濕熱濁氣上乘舌面，加之胃陰不足失于濡養(yǎng)，則見舌裂、舌痛，舌紅，苔剝白黃膩，表現(xiàn)為上熱較明顯的寒熱錯(cuò)雜之象。故重在調(diào)寒熱、復(fù)升降，脾胃氣機(jī)得運(yùn)則濕熱可除，濁氣可降，疏方半夏瀉心湯加減，另有胃陰耗傷，加清胃散滋陰清熱、緩其急痛。方中半夏和胃降逆，降濁氣而燥濕，干姜溫中散寒，助半夏降逆，并溫中化濕，黃連、黃芩清泄?jié)駸?；人參、甘草健脾益氣，助清氣上升，清升則濁降，中氣和、上下通，水升則火降。清胃散中，生地黃涼血滋陰瀉火，牡丹皮助其涼血清熱，配以黃連苦寒清胃熱，玄參味苦則泄降下行，治臟腑熱結(jié)。升麻散火解毒，合黃連散上炎之火。麥冬益胃生津，水充則火無以生。二診時(shí)患者癥狀減輕，苔由白黃剝轉(zhuǎn)為白剝，表明其濕熱漸減，原方加黃連至10g，當(dāng)歸10g，以增清熱養(yǎng)血之效。三診效不更方加白術(shù)10g 健脾固本，續(xù)服鞏固療效。

4.2 白澀癥

患者，女，60 歲。2018 年11 月5 日初診。雙目干澀5 年余。自述5 年前無誘因而見雙目干澀，伴燒灼感，無疼痛及視物模糊，期間未規(guī)律診治，自行外用眼藥水(不詳)后可稍減輕，仍反復(fù)發(fā)作。來院癥見：雙目干澀、灼熱，時(shí)有異物感。午后烘熱，下唇內(nèi)如針尖大小潰瘍，牙齦微腫，耳鳴、咽干，平素食后胃脘憋脹，伴燒心，大便干，眠差、易醒。舌紅暗苔白黃厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷：白澀癥，證屬脾胃濕熱。治以調(diào)升降，清濕熱，半夏瀉心湯化裁，擬方：清半夏10g，黃連6g，黃芩10g，干姜10g，黨參6g，玄參10g，丹皮15g，茵陳18g，厚樸10g，甘草6g，服藥7 劑。二診：2018 年11 月12 日，患者胃脘隱痛及燒心十去七八，仍覺雙目干澀、灼熱、異物感，午后烘熱，下唇潰瘍、牙齦腫痛，耳鳴、咽干，大便干如羊矢，眠可，舌淡紅苔白微厚，脈濡。原方加生地10g ，升麻6g，焦三仙各10g，續(xù)服7 劑，眼部干澀、灼熱，及相關(guān)癥狀基本消失，但覺神疲乏力，多食易誘發(fā)燒心，喜太息，入睡困難，排便無力，偏干。舌淡胖苔薄白。上方祛生地、升麻、當(dāng)歸，加四逆散、烏賊骨，繼續(xù)服用7 劑后未見來診，1 月后隨診，言病已愈、未見復(fù)發(fā)。

按：“白澀癥”作為中醫(yī)眼病名稱，首見于明末清初傅仁宇《審視瑤函》，歷代醫(yī)家對(duì)此病稱呼和認(rèn)識(shí)雖不盡相同，但均圍繞眼部干澀不爽，甚至視物昏朦而展開討論[4]。各醫(yī)家多從肝腎陰虛、肺陰不足、肝郁化熱論治。本案患者脾虛不運(yùn)，中焦?jié)駸嶙铚瑵駸崮z著不解，氣機(jī)升降失常，清陽不升目失濡養(yǎng)，加之濕熱濁氣上蒸，則目澀而灼熱，兼有口瘡、咽干、牙齦腫，且病久難愈。但清其火則脾陽易傷，但滋其陰則濕熱愈戀。治當(dāng)復(fù)升降、清濕熱，故擬半夏瀉心湯為宜，氣機(jī)運(yùn)、濕熱除則清陽上輸而目明。二診胃脘部憋脹及燒心基本消失，舌苔由白黃厚變?yōu)榘孜⒑?，中焦之濕熱漸除，但患者仍覺眼澀、灼熱等頭面部火熱之象，考慮其位在上，非輕不舉，加之濕熱易灼陰液，加用升麻、生地黃，生地黃涼血滋陰而瀉火，升麻散火解毒，合清熱之品使上炎之火得散，焦三仙消食以助脾運(yùn)。三診則上熱之象基本消失，胃脘無憋脹、燒心，考慮濕熱已經(jīng)除，而出現(xiàn)肝胃不和之象，守方隨癥加減，祛生地、升麻、當(dāng)歸，加四逆散、烏賊骨，以疏肝和胃，斂酸護(hù)胃，諸藥合用，使氣機(jī)升降得復(fù)，寒濕熱不生。

4.3 汗癥

患者，男，68 歲，2018 年12 月9 日初診。汗多半年余?；颊咦允霭肽昵俺霈F(xiàn)汗多，以頭頸部明顯，伴煩躁易怒、眠差易醒，口干。食欲不振，多食后胃脘滿悶，腸鳴，大便不成形，常于凌晨4 點(diǎn)多時(shí)欲便。眠可。舌淡紅胖齒痕苔白略膩脈沉。中醫(yī)診斷：自汗，證屬寒熱錯(cuò)雜，陰陽不和。治以健脾祛濕清熱，調(diào)陰陽之氣機(jī)。給予半夏瀉心湯加減。疏方：清半夏10g，黃連10g，黃芩10g，干姜10g，人參6g，厚樸10g，佩蘭10g，訶子10g，浮小麥30g，烏梅10g，甘草6g，服藥7 劑。二診：2018 年12 月16 日，患者述汗出減輕，睡眠及煩躁、口干改善，服藥5 劑后食欲改善、食后不脹，大便漸成型，舌淡紅胖有齒痕，苔薄白，脈沉。效不更方，上方祛訶子，加用煅龍骨20g，煅牡蠣20g，續(xù)服14 劑后諸癥基本消失。隨訪1 月，未見復(fù)發(fā)。

按：《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”。汗液為水谷精微所化，由陽熱蒸發(fā)，經(jīng)腠理排出?；颊咂⑻摓楸?，水谷不歸正化，寒濕內(nèi)阻，氣機(jī)升降失常，清濁不分，而見胃脘憋脹、腸鳴、泄瀉；濕阻化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，津液不能輸布排泄，上蒸并外郁肌表，化熱迫津外出而為汗。以半夏瀉心湯調(diào)氣機(jī)升降、平寒熱陰陽，陰平陽秘則汗止。隨癥加減厚樸、佩蘭，行氣化濕，訶子澀腸止瀉，浮小麥、烏梅斂陰止汗。二診汗出減輕，燥熱之象緩解，胃脹、腹瀉止，上方祛訶子，加用煅龍骨、煅牡蠣，對(duì)癥加強(qiáng)斂汗之效。隨診1月，未見復(fù)發(fā)。

5 討論

文中驗(yàn)案三則均基于半夏瀉心湯“脾虛為本，因虛致實(shí)”的基本病機(jī)，以脾胃為中心，脾虛寒濕內(nèi)生，氣機(jī)升降失常，清氣在下，而腹痛、泄瀉、怕冷，以下寒明顯；日久濕郁化熱，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，濕熱隨胃氣上蒸，加之濕熱傷陰，而噯氣、吞酸、口瘡、牙痛、眼干、汗多，以上熱明顯；中為升降之樞紐，上下氣機(jī)不通則痞脹，故其主癥以上熱下寒為主要特點(diǎn)，其寒熱多以部位而言，非定位于哪一臟腑。李廷荃教授同時(shí)強(qiáng)調(diào)舌苔是胃腸功能的直接反應(yīng)，半夏瀉心湯臨床應(yīng)用之舌苔多見白黃厚膩，可直接反映其脾虛寒濕熱錯(cuò)雜的病機(jī)。故臨床辨治時(shí)當(dāng)從整體抓寒熱之主癥，從基本病機(jī)出發(fā)，認(rèn)識(shí)到陰陽氣血的變化，但見上熱、中痞、下寒相兼為病者，便可施治，法隨證立，靈活加減。