宋睿，海濤，樊晶，黃強(qiáng)，郭常敏，李勇

（成都市第五人民醫(yī)院 急診科，四川 成都 611100）

0 引言

自2019年12月8日湖北省武漢市出現(xiàn)第一例新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静』颊咭詠?lái)[1-2]，疾病逐漸在湖北乃至全國(guó)蔓延開來(lái)，截至目前疫情波及海外23個(gè)國(guó)家。新型冠狀病毒感染者以發(fā)乏力、納差、發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)，重癥者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[3]。2020年1月7日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）證實(shí)，這種病毒性肺炎是由一種新型冠狀病毒所引起[4]。1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV[5]。根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（試行第五版）》，結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)判斷可分為疑似病例和確診病例，臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。多數(shù) 2019-nCoV 感染者預(yù)后較好，甚至無(wú)肺炎表現(xiàn)，但少數(shù)患者病情危重、進(jìn)展迅速。本病發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、病程變化快，因此采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[6]。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。在疾病流行的特殊時(shí)期，每一名急診科醫(yī)生都應(yīng)該熟知新冠肺炎的防治知識(shí)，并認(rèn)真思考如何在疫情下開展急診科急診急救工作。在此，我從我院急診科工作的幾個(gè)方面，淺談幾點(diǎn)思考和建議。

1 盡早識(shí)別

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，新冠肺炎的潛伏期約為1-14 d，大多為3-7 d。人群普遍易感。故預(yù)檢分診、首診醫(yī)生接診患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，重點(diǎn)問(wèn)詢14天以內(nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史以及與本地疑似或確診病例的接觸史，有無(wú)野生動(dòng)物接觸式，有無(wú)院外就診及服用藥物相關(guān)病史。臨床表現(xiàn)不具有特異性，多以乏力、納差、發(fā)熱和干咳為主，少許患者可以表現(xiàn)有氣短、頭痛、頭暈、咽痛、胸悶及腹瀉等。重癥者多在1周后出現(xiàn)呼吸困難。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱甚至無(wú)明顯發(fā)熱，在整個(gè)病程中亦可無(wú)明顯發(fā)熱。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，而無(wú)明顯肺炎表現(xiàn)。故為避免院前、院內(nèi)感染，每一名急診科醫(yī)生，包括院前急救醫(yī)生均應(yīng)十分熟悉新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)，做到盡早識(shí)別。

2 急診預(yù)檢分診

急診預(yù)檢分診三級(jí)篩查。為迅速、有效地識(shí)別新型冠狀病毒感染疑似病例，合理安排患者就診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者，我院急診采取預(yù)檢分診三級(jí)篩查機(jī)制。在急診科入口處設(shè)置首道篩查，由專人著二級(jí)防護(hù)裝備行體溫檢測(cè)并對(duì)所有進(jìn)出人員進(jìn)行口罩檢查，未佩戴口罩，發(fā)放醫(yī)用口罩，未正確佩戴口罩，及時(shí)給予糾正。若體溫＞37.3℃，引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。在急診預(yù)檢分診臺(tái)再行第二級(jí)篩查，安排護(hù)士測(cè)量額溫，簡(jiǎn)要詢問(wèn)主訴及流行病學(xué)史，并依據(jù)生命體征、病情輕重緩急分級(jí)就診；在急診診室、胸痛中心、卒中中心、搶救室進(jìn)行第三級(jí)篩查，由接診醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)新冠病毒肺炎流行病學(xué)史，填寫《新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間患者承諾書》。三級(jí)篩查中如有發(fā)現(xiàn)體溫升高或有流行病學(xué)史的患者，由專人經(jīng)專用通道護(hù)送入發(fā)熱門診就診，隨后通道進(jìn)行消毒處理。

3 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員上班戴一次性外科口罩、帽子及手套，著隔離衣，預(yù)檢分診人員帶護(hù)目鏡。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并監(jiān)測(cè)當(dāng)日體溫兩次。在接觸疑似或確診患者時(shí)，行二級(jí)或三級(jí)預(yù)防措施，穿戴工作服、N95口罩，一次性帽子、雙層手套、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、鞋套。

4 院前急救

院前急救人員在接到120電話后，立即電話聯(lián)系呼叫人，簡(jiǎn)要詢問(wèn)主訴及流行病學(xué)史。如呼叫人存在發(fā)熱癥狀或有流行病學(xué)史，立即電話告知院感科，并向120總臺(tái)報(bào)備。著二級(jí)以上防護(hù)裝備出診，接診患者后直接送往發(fā)熱門診，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家會(huì)診，如需完善CT檢查，均經(jīng)由專門通道入急診CT室檢查。如高度疑似，入急診隔離病房進(jìn)一步確診或排除，如確診為新型冠狀病毒肺炎患者，上報(bào)并轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。任務(wù)完成后出診人員及車輛均終末消毒。

5 分級(jí)診療 區(qū)域劃分

急診科所見(jiàn)疾病多種多樣，病情千變?nèi)f化，依病情輕重，劃分為普診區(qū)、胸痛中心、卒中中心、搶救區(qū)及EICU。疫情期間，更應(yīng)注意分級(jí)診療和區(qū)域劃分。尤其應(yīng)留置專門通道供疑似患者、確診患者轉(zhuǎn)運(yùn)檢查、入院。

5.1 普診區(qū)。在特殊時(shí)期，為節(jié)約醫(yī)療資源，減少醫(yī)務(wù)人員和患者暴露，普診區(qū)就診患者依序就診，原則上盡可能急診處置，減少入院人數(shù)和頻率?；颊呷朐呵?，接診醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史及流行病學(xué)史，并囑患者填寫《新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間患者承諾書》并簽字。并由專人帶入病房，做好交接。在普診區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似患者，由專門通道送至急診隔離病房隔離，并請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家會(huì)診，抽血化驗(yàn)在隔離病房完成，CT檢查由專用通道在急診CT室完成。檢查完畢后，通道、CT室均行消毒處理。

5.2 胸痛中心、卒中中心。新型冠狀病毒感染可能通過(guò)低氧、炎癥、焦慮、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE2）等機(jī)制作用于心腦血管系統(tǒng)，從而可能誘發(fā)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦血管病等基礎(chǔ)疾病突發(fā)加重，也是心肌梗死、腦卒中等心腦血管急危重癥高發(fā)時(shí)期，患者因胸痛、缺氧、心力衰竭、心律失常、肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等嚴(yán)重癥狀就診，經(jīng)胸痛、卒中中心識(shí)別后，往往需要手術(shù)治療。在當(dāng)前疫情下，患者仍需通過(guò)我院急診三級(jí)篩查，若完全排除新型冠狀病毒感染，需按照胸痛、卒中收治流程及時(shí)收治。

5.2.1 胸痛中心：經(jīng)篩查或院內(nèi)專家會(huì)診，對(duì)疑似或確診感染者，由發(fā)熱門診接診，在發(fā)熱門診完成首份心電圖。如確診為STEMI，若發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)，首選在我院急診隔離病房二及或三級(jí)防護(hù)條件下進(jìn)行溶栓治療，溶栓成功后入隔離病房觀察，后續(xù)如排除新冠肺炎，則轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)行后續(xù)治療。如確診為新冠肺炎，則轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房進(jìn)行后續(xù)治療。對(duì)于溶栓失敗或有溶栓禁忌癥的患者，由心血管、院感科專家評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并于家屬溝通后決定可否行PCI，同時(shí)注意院感防控。對(duì)疑似或確診新冠肺炎合并非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，如不是缺血極高危，則均在隔離病房進(jìn)行保守治療，必要時(shí)由心血管、院感專家評(píng)估手術(shù)指征。我院院內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診后制定治療方案，因我院導(dǎo)管室不具備負(fù)壓條件，經(jīng)評(píng)估如有手術(shù)指征，由專人專車轉(zhuǎn)往具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛終末消毒。我院跟蹤隨訪。

5.2.2 卒中中心：發(fā)熱門診篩查后，對(duì)高度疑似和確診新型冠狀病毒感染肺炎患者，由專用通道入急診科隔離病房治療。對(duì)該類患者，原則上不做神經(jīng)介入擇期手術(shù)。合并腦血管危重癥，如在院外發(fā)病，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至衛(wèi)健委制定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。如已在院內(nèi)就診，應(yīng)及時(shí)隔離，固定專人處理，啟動(dòng)院內(nèi)會(huì)診。應(yīng)充分權(quán)衡患者手術(shù)獲益，對(duì)于重癥和危重癥新型冠狀病毒肺炎患者，原則上以治療肺炎為主。對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的腦卒中患者推薦靜脈溶栓治療。經(jīng)專家評(píng)定，如有手術(shù)指征，因我院無(wú)負(fù)壓手術(shù)等條件，如家屬愿意，可聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院能否轉(zhuǎn)院進(jìn)行進(jìn)一步治療，并備案。

6 搶救區(qū) EICU

新型冠狀病毒肺炎疑似感染者、確診感染者因突發(fā)呼吸、心跳驟停急需心肺復(fù)蘇時(shí)，院外由出診醫(yī)生、院內(nèi)由搶救室團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)搶救。院內(nèi)搶救室設(shè)隔離搶救區(qū)，搶救人員著二級(jí)以上防護(hù)裝備，為防止插管、按壓過(guò)程中氣溶膠傳播，佩戴面屏，搶救完成后，患者入EICU隔離治療。所有醫(yī)務(wù)人員更換防護(hù)服，搶救室進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)密跟蹤隨訪該患者，正確使用防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并盡可能減少隔離病房房門次數(shù)。

7 隔離病房

我院急診科適應(yīng)疫情發(fā)展需求，專門設(shè)置獨(dú)立的隔離病房，含兩張床位，較為封閉并可對(duì)流通風(fēng)，病房?jī)?nèi)設(shè)清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)，中央空調(diào)關(guān)閉，獨(dú)立空調(diào)送風(fēng)形成人為負(fù)壓。并配置搶救車、呼吸機(jī)等設(shè)備。

8 休息區(qū)

我院急診科工作區(qū)域與休息區(qū)域相隔稍遠(yuǎn)，中間有雙向通道相連，目前在休息區(qū)入口處設(shè)置消毒區(qū)，由工作區(qū)入休息區(qū)時(shí)需在消毒區(qū)完成全身酒精噴灑，雙手及鞋底消毒方可入內(nèi)。每日休息區(qū)域消毒，嚴(yán)禁明火，分批次進(jìn)餐，餐桌椅為獨(dú)立小桌椅，員工不面對(duì)面進(jìn)食。每周更換床單被褥，由當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士拆卸后消殺，并交由專人處理更換。盡最大可能保護(hù)休息區(qū)的清潔與安全。

9 結(jié)論

當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情十分嚴(yán)峻，全國(guó)攻堅(jiān)戰(zhàn)役已打響，筆者也隨醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)奔赴武漢抗疫第一線。作為急診科醫(yī)務(wù)工作者，在當(dāng)前疫情下，需深刻認(rèn)識(shí)到急診是交叉感染高危區(qū)域，務(wù)必從組織流程上、具體工作中要把好這一關(guān)，確保醫(yī)護(hù)、患者的安全。這是阻止病毒院內(nèi)轉(zhuǎn)播的關(guān)鍵。