張志剛，馮永洪，王志強，李 真，鄒 健，王新強，盧國樑

東莞市中醫(yī)院骨三科，東莞 523000

頸椎后路手術(shù)的常用體位為俯臥位，適用于頸椎病合并頸椎椎管狹窄、后縱韌帶骨化、頸椎椎間盤突出、頸椎骨折脫位、頸椎椎管內(nèi)腫瘤、頸椎附件腫瘤以及椎間盤側(cè)方突出等的手術(shù)治療［1-2］。頸椎后路手術(shù)頭頸固定有其特殊要求，比顱腦手術(shù)的要求更高，目前應(yīng)用于臨床的多種俯臥位頭頸固定支架以顱腦手術(shù)用途為主，無法完全滿足頸椎后路手術(shù)需求［3-4］。本研究組根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對傳統(tǒng)頭頸固定支架進行改良，用于頸椎后路手術(shù)，并與傳統(tǒng)Mayfield頭架進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月—2019年12月接受頸椎后路手術(shù)患者40例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組術(shù)中采用新型頭頸固定支架固定，男14例、女6例，年齡20 ～ 75（46.12±2.13）歲，頸椎病后路減壓術(shù)17例，頸椎骨折后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)3例；對照組術(shù)中采用Mayfield頭架固定，男13例、女7例，年齡21 ～ 74（45.69±1.63）歲，頸椎病后路減壓術(shù)12例，頸椎后縱韌帶骨化后路減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)4例，頸椎骨折后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)4例。2組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批備案。

1.2 新型頭頸固定支架

新型頭頸固定支架主要由插桿、支撐架、頭面固定部件組成（圖1）。圓形插桿直徑1.25 cm，長13.00 cm。支撐架由7條方形桿組成：2條斜桿末端有正方形套筒，套筒內(nèi)有小尖齒，防止滑脫；1條橫桿底座，直徑3.00 cm，長30.00 cm；1條豎桿，1條垂直桿，2個帶有螺母固定的方形套筒。支架面部接觸部位為硅膠包裹聚氨酯，頭面托的環(huán)形底座中空，半環(huán)形合金底座與頭面固定部件用螺絲固定。面部支撐面板（直徑5.00 cm，外環(huán)長20.00 cm，寬26.00 cm）下端缺口便于X線穿透。插桿、支撐架和頭面固定部件的環(huán)形底座均由不銹鋼材料制成，均可透光。支撐結(jié)構(gòu)包括連接頭頸固定部件的支持部及連接于支持部的床架安裝組件。頭面固定部件根據(jù)頭面受力點數(shù)據(jù)設(shè)計，通過多次X線片及CT測量各頭面受力點間距，并結(jié)合國人面部解剖數(shù)據(jù)設(shè)計為額頭100 mm，雙顴80 ～ 100 mm，下頜60 ～ 70 mm，額頜 160 mm。

圖1 新型頭顱固定支架各部件Fig. 1 Components of new type of skull fixation scaffold

1.3 術(shù)中體位

試驗組：俯臥位，新型頭頸固定支架通過圓形插桿固定于手術(shù)床，患者全身麻醉后由巡回護士將面貼粘于面部，采用粘貼帶加強固定氣管插管，避免患者俯臥時口腔分泌物過多使氣管插管固定膠帶浸濕而導(dǎo)致脫落。麻醉平車及手術(shù)床兩側(cè)分別配3名醫(yī)護人員，麻醉醫(yī)師立于頭側(cè)，觀察患者呼吸節(jié)律、口唇有無發(fā)紺及氣管插管是否脫落，將氣管插管與麻醉機斷開，并將患者以俯臥位置于手術(shù)床，立即將氣管插管與呼吸機連接?；颊哳^部置于頭面環(huán)，口鼻和氣管插管置于頭面托的空隙，通過調(diào)節(jié)頭面環(huán)下部升降桿，使患者頸部達到適合手術(shù)體位?；颊咝馗共績蓚?cè)放置2條硅膠墊，使胸腹部處于懸空，將患者雙臂及身體固定于手術(shù)床上，避免患者在手術(shù)過程中身體移動。同時，使用方條形膠帶交叉斜拉于雙側(cè)肩背部，通過牽拉可將頸背部皮膚皺褶拉平?；颊唠p膝和下肢放置橢圓形凹型襯墊，避免長時間手術(shù)使膝蓋、生殖器或外陰受壓。底座上旋鈕可調(diào)整患者頭部與肩部之間的距離。新型頭頸固定支架在術(shù)中力度足夠支撐患者頭面部，且術(shù)中可正常使用G形臂X線機，正位攝片無阻擋。術(shù)中支架與G形臂X線機位置合適，與手術(shù)床結(jié)合牢固，同時面枕中空，不影響全身麻醉氣管插管（圖2）。

對照組：患者全身麻醉后，按照試驗組方式將患者翻轉(zhuǎn)至手術(shù)床，頭頸置于Mayfield頭架上，調(diào)整患者頸椎曲度，固定患者頭部、上肩。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)前后頸椎曲度指數(shù)（CCI）［5-6］及患者頭面部皮膚情況。在頸椎側(cè)位X線片上測量C2～7椎體下角連線的距離d，分別采用d1、d2、d3、d4表示d到C3、C4、C5和C6后下角的垂直距離，CCI（%）=（d1+d2+d3+d4）/d×100%。手術(shù)完成后患者頭面部皮膚顏色正常為皮膚完好；皮膚變紅且可在30 min內(nèi)恢復(fù)正常為輕度受壓；皮膚呈青紫色和/或出現(xiàn)破損、皮下血腫為皮膚壓傷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

圖2 試驗組患者手術(shù)體位Fig. 2 Surgical position of patients in experiment grou p

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗 ；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成。試驗組CCI術(shù)前為（13.58±2.82）%，術(shù)后為（18.26±3.01）%；對照組CCI術(shù)前為（13.47±3.01）%，術(shù)后為（16.31±2.75）%；2組術(shù)后CCI較術(shù)前均明顯改善，且試驗組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組患者皮膚完好18例，輕度受壓2例；對照組皮膚完好17例，頭皮出血1例，頭皮拉傷2例 ；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3 討 論

國內(nèi)頸椎手術(shù)中通常使用馬蹄形頭架和石膏床或加以顱骨牽引加強固定［7］。但是，上述固定方式頭部可一定程度活動，調(diào)節(jié)不便，壓迫面部皮膚及眼部產(chǎn)生視網(wǎng)膜缺血，且不利于術(shù)者觀察患者面部情況。有研究顯示，馬蹄形頭架僅可使患者頭顱小幅度抬高或降低，其缺點為頭顱固定不牢靠且調(diào)節(jié)幅度較小，無法保證頸椎曲度更好地恢復(fù)［8］。有學(xué)者嘗試對頸椎后路手術(shù)支架進行改良，但一直未獲得滿意結(jié)果［9-10］。廣泛運用于神經(jīng)外科手術(shù)中的Mayfield頭架固定系統(tǒng)引入頸椎后路手術(shù)后，有學(xué)者在牽拉固定磅數(shù)及顱骨置釘位置方面對手術(shù)療效的影響進行了研究［11-12］，Mayfield頭架固定系統(tǒng)具有固定可靠、可調(diào)節(jié)、便于麻醉管理、避免面部皮膚壓傷及眼部受壓等優(yōu)點，但該系統(tǒng)操作復(fù)雜，顱骨置釘有出血、感染、皮下血腫、顱骨釘松動滑脫或移位致頭皮裂傷、顱骨凹陷以及血壓增高心率增快等并發(fā)癥可能［13-14］。

本研究組研制的新型頭頸固定支架，符合臨床頸椎后路手術(shù)要求，與Mayfield頭架進行對比，結(jié)果表明，試驗組術(shù)后CCI改善程度優(yōu)于對照組，2組患者術(shù)后頭面部皮膚受損情況相比無明顯差異，表明新型頭頸固定支架有利于提高手術(shù)效果，并未增加手術(shù)并發(fā)癥。新型頭頸固定支架優(yōu)點：①頭面部枕圈為硅膠包裹聚氨酯，兼具柔性及韌性，可適應(yīng)不同體質(zhì)量與體型的患者，可避免使用馬蹄形頭架出現(xiàn)的面部受壓或使用Mayfield頭架可能導(dǎo)致的顱骨凹陷或頭皮撕脫等缺點［15-16］。②滿足全身麻醉的術(shù)中管理及護理，術(shù)中患者頭部固定牢靠，可避免氣管插管脫落。③可多軸活動，進行前后和上下三維調(diào)控，維持頸椎正常的生理曲度，保證術(shù)中減壓、置釘或復(fù)位過程的穩(wěn)定性，避免術(shù)中安置顱骨釘用力過猛而導(dǎo)致顱骨凹陷的可能。④支架各連接點牢靠，避免術(shù)中松動引起頸椎錯位，導(dǎo)致手術(shù)意外。⑤不影響術(shù)中頸椎正側(cè)位X線透視，彌補了同類型其他頭頸支架不能進行正位攝片的缺點，可更好地確認手術(shù)節(jié)段及指導(dǎo)手術(shù)操作［17-19］。新型支架使用注意事項：①使用前均應(yīng)對頭面托進行消毒，但需避免使用過多消毒液，導(dǎo)致患者面部皮膚被消毒液浸泡；②手術(shù)過程中應(yīng)避免女性患者乳房（將乳房調(diào)整好位置，置于雙臂空隙內(nèi)）或男性生殖器被擠壓。

綜上所述，頸椎后路手術(shù)中使用新型頭頸固定支架，操作簡單，擺放體位用時較短，使患者于術(shù)中保持較舒適體位，避免眼眶受壓，保護頸椎正常生理曲度及避免頭面部皮膚受損，同時可進行術(shù)中頸椎正側(cè)位X線透視，保證手術(shù)順利進行。不足之處在于新型支架及面枕托板采用不銹鋼材料，術(shù)中不易透光，可考慮改為可透X線的碳素纖維等材料，將更易于術(shù)中頸椎透視。