范雪麗，潘俊希

（1.云南省西雙版納州景洪市第一人民醫(yī)院 檢驗科，云南 景洪；2.云南省昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 檢驗科，云南 昆明）

0 引言

結核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis, TBM）是由結核分支桿菌經血液傳播或直接侵入引起的軟腦膜、蛛網膜以及腦實質、腦神經、腦血管和脊髓的非化膿性炎癥性疾病，通常在流行肺結核的發(fā)展中國家發(fā)生[1]。病變除了牽連到軟腦膜外，蛛網膜、腦實質、腦血管也常常受累，是肺外結核最具破壞性的并發(fā)癥。在肺外結核中以TBM最為常見，約占神經系統結核的70%左右[2]。根據英國醫(yī)學研究委員會的分類方法[3]，結腦可分為3期。Ⅰ期：無特異性癥狀和體征、無意識模糊、無神經系統功能受損；Ⅱ期：腦膜刺激征、輕度神經系統功能受損（如腦神經麻痹）、運動功能異常；Ⅲ期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴重神經系統功能受損（如癱瘓或全身麻痹）。為了探討TBM的發(fā)病機制，診斷和治療方法，本文對昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科于2019年10月收治的1例TBM致高顱壓患者的臨床表現、腦脊液檢驗、核磁共振特點、分子生物學檢驗及治療進行分析，為臨床診療TBM提供經驗，現報道如下。

1 病例資料

患者，女性，25歲，2019年10月初出現頭痛，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)10 min左右，伴頭昏、視物模糊、惡心、嘔吐，至當地醫(yī)院就診，予治療后（具體不詳）稍有好轉。2019年10月25日患者自覺頭痛程度較前明顯加重，呈持續(xù)性，伴視物模糊、頭昏、聽幻覺、胡言亂語、嗜睡、煩躁，于2019年10月27日出現發(fā)熱，最高體溫38.9 ℃，伴畏寒，就診于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科，完善相關檢查提示“中樞神經系統感染可能”，今為進一步診治，擬“中樞神經系統感染可能”收住院。入院查體：體溫：38.9 ℃，脈搏：56次/min，呼吸：20次/min，血壓：141/89 mmHg。青年女性，神志清楚，部分查體合作，煩躁，高級神經功能查體部分不能配合，時間、地點、人物定向力可，十二對顱神經查體未見異常，四肢肌張力對稱存在，四肢肌力V級，感覺系統查體正常，共濟失調運動無法配合，四肢腱反射對稱存在，病理征未引出，頸抵抗，頦胸距3指半，雙側克氏征陽性，布魯辛斯基征陰性。輔助檢查：白細胞20.65×109/L，中性粒細胞百分比87.00%，淋巴細胞百分比5.40%；血生化示：鈉121.20 mmol/L，氯88.53 mmol/L，超敏C反應蛋白26.60 mg/L；腦脊液生化示：天門冬氨酸氨基轉移酶21.20 IU/L，腺苷脫氨酶28.5 U/L，磷酸肌酸激酶13.9 IU/L，乳酸脫氫酶419 IU/L，葡萄糖1.36 mmol/L，氯98.90 mmol/L，微量總蛋白3.270 g/L，微量白蛋白3010.3 mg/L。腦脊液常規(guī)示：潘氏試驗陽性（+），腦脊液IgM 133.00 mg/L，腦脊液IgG 974.00 mg/L，腦脊液IgA 30.20 mg/L，腺苷脫氨酶28.5 U/L，葡萄糖1.36 mmol/L，氯98.90 mmol/L。腦脊液涂片革蘭染色未見細菌。頭顱MRI+DWI+MRA平掃+增強示：增強FLAIR雙側大腦半球、小腦半球及腦干柔腦膜彌漫線樣強化，考慮腦膜炎可能。床旁胸片示：（1）雙肺紋理增多紊亂，雙肺滲出改變，結合臨床治療后復查。（2）臥位心外形改變，請結合臨床分析。（3）雙膈頂及雙側肋膈角模糊，少量胸膜腔積液不除外。與10月30日行腦脊液結核-DNA檢測，結果為3.0E+3 cps/mL。

2 診斷與治療

前期結合臨床表現和輔助檢查初步診斷考慮中樞神經系統感染，腦膜腦炎可能。暫予抗病毒、抗感染、脫水降顱壓、維持水電解質平衡等對癥支持治療。使用頭孢曲松感染控制不佳，升級抗生素為美羅培南加強抗感染治療；患者血鈉低，予適當補鈉治療；患者目前處于產后期，結合MRV結果目前顱內靜脈竇血栓形成不能排外，予低分子肝素抗凝治療。

部分輔助結果出顯示患者目前腦脊液細胞數增加，蛋白增高、糖、氯化物降低，腦脊液結合DNA陽性，考慮結核性腦膜腦炎可能性大。予患者加用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4聯抗癆藥物治療，其余治療同前。詢問患者家屬，其妹妹有結核病史，患者目前考慮結核性腦膜炎，繼續(xù)抗結核治療。治療過程中出現雙下肢無力，后出現右上肢無力，考慮頸段病灶進展，意識障礙進行性加重及小便增加，尿鈉多及低鈉血癥，考慮顱內病灶進展，告知患者家屬病情危重，隨時可能發(fā)生死亡，治療正在進行中家屬提出要求自動出院；患者家屬自行聯系救護車，于17:30救護車到達病房，交待救護車醫(yī)師轉運途中密切關注患者呼吸、心跳及是否有癲癇發(fā)作情況，予辦理自動出院。

3 討論

TBM是一種常見的肺外結核，可造成嚴重影響。免疫功能低下的人群，如營養(yǎng)不良、長期應用激素治療、惡性腫瘤等為易感人群[4]。TBM在早期沒有明顯的典型癥狀，所以極其容易誤診，而且病原學的檢查難度較大，大部分患者在早期沒有有效確診，早病情發(fā)展到惡化時才確診，已經失去了徹底治愈的機會。TBM的進行發(fā)展過程中，腦膜刺激征為中樞神經系統的主要表現，也會出現眼外肌麻痹、視力障礙、肢體截癱等表現，嚴重者出現呼吸衰竭而死亡。該患者妹妹有結核病史，患者于2個月前進行剖宮產后回家就一直是妹妹照顧。可能是該患者生產后抵抗力下降，其妹妹又是個帶病者，直接就傳染給該患者而使結核病原菌侵入血腦屏障而引起結核性腦膜炎。

診斷TBM的金標準是在腦脊液中查見結核分枝桿菌，但此方法準確性較低，需患者每毫升腦脊液中至少有5000～50000個結核分枝桿菌才可以檢測出來。在沒有確定的微生物學診斷的情況下，可以根據臨床表現，腦脊液和TBM的成像以及結核菌素試驗陽性和結核病暴露的流行病學證據來確定TBM的臨床診斷。TBM大多數早期的臨床癥狀都不典型，傳統的微生物學的檢驗方法存在較大局限性，漏診率、誤診率高。此時，應用分子生物學的檢查方法或可提高診斷準確率：（1）γ干擾素釋放試驗IGRAS：特異性和靈敏性較高，能區(qū)分非結核分枝桿菌[5-6]，并能跟蹤結合治療效果；（2）結合感染T細胞斑點試驗T-SPOT：敏感性和特異性較高，應用廣泛，24 h就可以出結果，可用于治療評估；（3）利福平耐藥實時熒光定量核算擴增技術（XpertMTB/RIF）：2 h內就可以出檢測結果并可以判定是否對利福平耐藥，對懷疑患有TBM的兒童，世界衛(wèi)生組織（WHO）強烈建議使用Xpert MTB/RIF作為腦脊液標本的快速診斷方法；（4）熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）檢測腦脊液TB-DNA：和微生物培養(yǎng)法比較，它具有較高的靈敏性和特異性，具有準確性、簡便性和快速性的特點，在療效監(jiān)測和預后評估更優(yōu)于傳統的培養(yǎng)法[7-8]。

綜上所述，大多數TBM患者具有嚴重的臨床癥狀和預后不良。TBM的早期診斷，早期治療對于降低患者病死率及改善患者預后均有很重要的意義，目前臨床實驗室運用了新的檢查手段，這在TBM的檢查中是新的突破，但是這些檢查手段仍然存在不同程度的缺陷，需要進一步研究以實現TBM的早期診斷。