□郭秀偉 張培彤 孫桂芝

放射性肺炎在中醫(yī)藥文獻(xiàn)中屬于“咳嗽”“喘證”“肺痿”“息賁”“肺癰”等病癥的范疇，系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤及其他縱隔、胸壁惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，肺組織受到損傷引起的肺部炎癥，目前70%～90%胸部腫瘤患者需要接受胸腔放療，放射性肺炎已成為發(fā)病率較高、治療難度大、影響人體健康的疾病之一。

病因病機(jī)

放射性肺炎的病機(jī)主要是正氣不足，放射線之火熱邪毒內(nèi)聚，侵襲肺臟，津液失于輸布，煉液為痰，痰凝氣滯。進(jìn)一步灼傷肺絡(luò)，肺熱津傷。放療多日，耗氣傷陰。逐步損傷人體正氣，傷及脾胃，運(yùn)化失司，終致脾肺兩虛。其形成屬于正虛邪實(shí)的結(jié)果。正氣虛表現(xiàn)在氣虛、津虧、陰虛、肺燥，邪實(shí)表現(xiàn)為熱毒、氣滯、血瘀、痰凝。病機(jī)往往虛實(shí)并見，癥狀復(fù)雜。故治療時(shí)以扶正培本為基本治療原則，同時(shí)配以清熱生津、潤肺化痰、解毒抗癌、軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥，每獲良效。

治療中需辨疾病的不同階段，放射性肺炎主要分為3個(gè)階段：滲出期、增生期、纖維化期，早期放射性肺炎多表現(xiàn)為氣促、干咳、咳痰、發(fā)熱、胸部不適，后一階段，呼吸困難和干咳加重，或出現(xiàn)肺心病的癥狀和體征。早期放射性肺炎可以參考肺癰、息賁治療，晚期放射性肺炎可以參照肺痿治療，并將放射性肺炎分為痰熱壅肺、肺燥津傷、肺腎陰虛三型。其中以肺燥津傷證最為多見。

分型論治

1.痰熱壅肺

放射線為火熱毒邪，“溫邪上受、首先犯肺”。肺為嬌臟，易被邪侵；放射性肺炎患者初期發(fā)病多由外來火熱毒邪，侵襲肺臟，氣滯血瘀、痰熱壅肺，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，肺失宣肅而為病。《成方便讀》:“癰者，壅也，猶土地之壅而不通也。是以肺癰之證，皆由痰血火邪，互結(jié)肺中，久而成膿所致?！卑Y見身微熱，咳嗽痰多，甚則咳吐腥臭膿血，胸中隱隱作痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清臟腑熱，清肺化痰，逐瘀排膿。以葦莖湯加減?！督饏T要略論注》:“此治肺癰之陽劑也。蓋咳而有微熱，是在陽分也；煩滿，則挾濕矣；至胸中甲錯(cuò)，是內(nèi)之形體為病，故甲錯(cuò)獨(dú)見于胸中，乃胸上之氣血兩病也。故以葦莖之輕浮而甘寒者，解陽分之氣熱；桃仁瀉血分之結(jié)熱；薏苡下肺中之濕；瓜瓣清結(jié)熱而吐其敗濁，所謂在上者越之耳?！比舴伟b膿未成者，宜加金銀花、連翹、魚腥草以增加清熱解毒之功效，如膿已成，可加桔梗、貝母以增加化痰排膿之功。

例1：患者，男，65歲，2016年3月3日初診。胸腺癌發(fā)現(xiàn)3年余，鱗狀細(xì)胞癌，放化療后。2016年2月23日胸CT示：右縱隔不規(guī)則腫物，現(xiàn)最大截面4.3×3.6cm，平掃邊界欠清，侵及心包，與右肺關(guān)系密切，系縱隔、右肺門腫大淋巴結(jié)；雙肺縱隔旁散在多發(fā)條索影，考慮放療后改變；雙側(cè)胸腔少量積液?，F(xiàn)癥見：口渴、咽干，遇涼風(fēng)后咳嗽，少量黃白黏痰，易咳出，右側(cè)胸脅痛，食后腹脹，心煩失眠，舌暗苔黃膩，脈沉細(xì)。證屬熱燥傷肺，痰熱蘊(yùn)肺。治宜清肺化痰，逐瘀排膿。采用千金葦莖湯加減用藥：沙參15g，麥冬12g，桑葉10g，菊花10g，蘆根30g，杏仁9g，生苡仁15g，麻黃8g，桂枝8g，干姜5g，細(xì)辛3g，五味子10g，清半夏9g，杭白芍15g，浮萍15g，蟬蛻6g，炒萊菔子15g，蘇子10g，白芥子10g，生蒲黃10g，蜂房5g，炮山甲6g，鱉甲10g，地龍10g，三七6g，菝葜15g，鮮龍葵果10g，重樓15g，生甘草10g，佛手10g。14劑，每2日1劑。每劑煎2次，每次服50～100ml，每日早晚各一次服。

按：患者咳嗽痰黃質(zhì)黏，心煩影響睡眠，舌暗苔黃膩，屬于痰熱壅肺之證，采用葦莖湯以清肺化痰?；颊咄瑫r(shí)伴有口渴咽干的津傷表現(xiàn)，故以沙參、麥冬滋陰潤燥。遇風(fēng)即咳，故以桑葉、菊花、麻黃、桂枝祛風(fēng)解表，以炒萊菔子、蘇子、白芥子組成三子養(yǎng)親湯，發(fā)揮溫肺化痰，降氣消食之功效。浮萍與蟬蛻、山甲與鱉甲、生蒲黃與蜂房為肺癌治療的常用對(duì)藥，起到軟堅(jiān)散結(jié)、化癥消積之效。干姜、細(xì)辛可溫肺化飲。三月后復(fù)診，患者各癥狀均有所緩解。

2.肺燥津傷

放射線為火熱邪氣，具有發(fā)散之性，易致腠理開張，破津外泄。另一方面，熱邪能消灼煎熬陰津，導(dǎo)致津液暗耗，氣隨津耗?！冻煞奖阕x》：“此必六淫火邪，外傷于肺，而肺之津液素虧，為火刑逼，是以見諸氣膹郁，諸展喘嘔之象。”除有熱象外，癥見身熱頭痛，干咳無痰，氣逆而喘，口渴心煩，咽干鼻燥，胸滿脅痛，倦怠疲乏，小便短赤，大便秘結(jié)。證屬溫燥傷肺，氣陰兩傷證。治宜清燥傷肺，養(yǎng)陰益氣。以清燥救肺湯加減。常用藥物為桑葉、枇杷葉、麥冬、沙參、生石膏?！冻煞奖阕x》云：“然外來之火，非徒用清降可愈，《經(jīng)》有火郁發(fā)之之說……”方中重用桑葉質(zhì)輕性寒，輕宣肺燥，透邪外出。溫燥犯肺，溫者屬熱宜清，燥勝則干宜潤，故以石膏辛甘而寒，清泄肺熱；麥冬甘寒，養(yǎng)陰潤肺。枇杷葉苦降肺氣。沙參清熱養(yǎng)陰，潤肺止咳。若為溫燥傷肺之輕證，肺燥有痰者，癥狀以咯痰不爽，澀而難出，咽喉干燥為特征，宜以貝母瓜蔞散加減，發(fā)揮潤燥清肺、理氣化痰之功，常用藥物為貝母、瓜蔞、花粉、茯苓、橘紅、桔梗。若溫燥傷肺胃陰分，津液虧損明顯者，癥見咽干口渴明顯，干咳痰少而黏，或發(fā)熱，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔者，常以沙參冬湯加減，增加滋陰潤燥之效。熱甚者，加羚羊角、水牛角以清熱涼血。

例2：患者，男，56歲，2016年5月4日首診，左肺癌術(shù)后2年6個(gè)月，大細(xì)胞肺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/5，化療4周期后（化療用藥：培美曲塞+順鉑），放療后。既往：高血壓。近日復(fù)查穩(wěn)定，舌暗苔膩，脈沉細(xì)。現(xiàn)癥見：胸悶、胸痛、氣短，干咳無痰，咽干咽啞，口干舌燥。納一般，眠可，二便調(diào)。舌紅少苔，苔薄黃。證屬肺燥津傷，肺失清肅，治宜清燥潤肺，寬胸通陽。方以清燥救肺湯加減，用藥：桑葉15g，枇杷葉15g，麥冬15g，沙參12g，生石膏30g，瓜蔞皮15g，薤白10g，清半夏9g，蘇木6g，生黃芪30g，天花粉10g，玉竹15g，石斛15g，木蝴蝶6g，禪衣6g，浮萍15g，炮山甲6g，鱉甲10g，鼠婦 10g，僵蠶10g，生蒲黃10g，蜂房5g，生麥芽30g，雞內(nèi)金30g，菝葜15g，仙龍葵果10g，重樓10g，甘草10g。14劑，每2日1劑。每劑煎2次，每次服50～100ml，每日早晚各一次服。

按：患者口干舌燥，口渴喜飲，干咳無痰，舌紅少苔，屬肺燥津傷之證，故以清燥救肺湯以清熱化痰，養(yǎng)陰潤肺，又加玉竹、石斛加強(qiáng)養(yǎng)陰潤肺之效。木蝴蝶、蟬衣利咽潤肺以止咳，取瓜蔞薤白半夏湯以通陽散結(jié)、祛痰寬胸。三月后復(fù)診，患者各癥狀均有所緩解。

3.肺腎陰虛

肺為氣之主、主出，腎為氣之根、主入，一出一入，才能完成人體氣機(jī)交換。放射性肺炎后期導(dǎo)致肺纖維化，肺纖維化纏綿難愈，進(jìn)入疾病晚期，病機(jī)轉(zhuǎn)化由氣及血，由肺及腎，肺腎兩虛，氣血不足，痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，肺臟失于儒養(yǎng)，失于肅降。臨床證見胸悶氣逆、咳吐濁黏涎沫、質(zhì)黏稠不易咯出，痰帶血絲或咯血，咽喉燥痛，手足心熱、骨蒸盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳，以百合固金湯加減。《醫(yī)方考》云：“此方金水相生，又兼養(yǎng)血，治肺傷咽痛失血者最宜。李士材謂，清金之后宜顧母，識(shí)解尤卓。予謂咽痛，一定即當(dāng)培土生金也?！薄夺t(yī)方集解》云：“皆以甘寒培元清本，不欲以苦寒傷生發(fā)之氣也?！背Ｓ盟幬餅榘俸稀⑿?、麥冬、當(dāng)歸、杭白芍、貝母、桔梗、生熟地，以二地助腎滋水退熱為君；百合保肺安神；麥冬清熱潤燥；玄參助二地以生水；貝母散肺郁而除痰；歸、芍養(yǎng)血兼以平肝；甘、桔清金，成功上部。若痰稠難咯，加瓜蔞仁、桑白皮、花粉以清潤化痰，或以旋復(fù)花、海浮石軟堅(jiān)化痰，稀釋痰液，利于排出體外；若咳血甚者，加側(cè)柏葉、仙鶴草、白茅根以涼血止血。

例3：患者，女，53歲，2015年7月23日初診。左前上縱隔B2型胸腺瘤術(shù)后2月，放療后，頸部多發(fā)淋巴結(jié)?，F(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰，色黑，量不多，胸悶氣短。胃部反酸燒心，納差，眠可，二便調(diào)，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。既往史：甲亢。證屬燥熱傷肺，肺腎陰虛，治宜清熱潤肺，補(bǔ)益肺腎。方選百合固金湯加減治療：瓜蔞皮15g，薤白10g，椒目10g，豬苓30g，澤瀉30g，生熟地各10g，山藥20g，山萸肉15g，土茯苓30g，丹皮10g，炮山甲6g，鱉甲10g，龜板10g，生龍牡各15g，浙貝10g，夏枯草10g，百合30g，川貝6g，浙貝10g，桔梗10g，冬花10g，代赭石15g，雞內(nèi)金30g，生麥芽30g，黃連12g，吳茱萸6g，煅瓦楞10g，重樓15g，菝葜15g，生甘草10g，雙花10g，連翹10g。14劑，每2日1劑。每劑煎2次，每次服50～100ml，每日早晚各一次服。

按：胸腺屬于免疫器官，胸腺瘤患者常伴免疫功能低下，臨床常以腎虛論治，再加放射線之火熱毒邪傷陰，更加重肺腎陰虛。故治以補(bǔ)益肺腎，采用百合固金湯以補(bǔ)益肺腎之陰?；颊咝貝灇舛蹋室怨鲜V皮、薤白、椒目、豬苓、澤瀉以寬胸通陽并利水。生龍牡、浙貝、夏枯草、山甲、鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié)而消癥。以左金丸并煅瓦楞清肝泄火，降逆止嘔以制胃酸。以代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽組成升降消的小范方以調(diào)胃氣、降逆止嘔?；颊?月后復(fù)診，各癥狀均有不同程度改善。

預(yù)防

急性放射性肺炎在肺部放射治療中較常見且危害大，不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及患者生命；而慢性放射性肺纖維化對(duì)殘余肺功能不足者的患者危害性也不容忽視。由于放射性肺炎為放射治療的遲發(fā)反應(yīng)，為無菌性炎癥，一旦發(fā)生便不可逆轉(zhuǎn)，因此其預(yù)防比治療更重要，在放療期間應(yīng)用中藥預(yù)防和減輕放射性肺炎癥狀比放療后出現(xiàn)肺纖維化時(shí)用藥效果好。另外，早期嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致晚期明顯的纖維化，如果能在纖維化之前階段及時(shí)采取措施阻斷纖維化進(jìn)程，可在一定程度上減少肺纖維化。以葦莖湯、清燥救肺湯、百合固金湯三方治療放射性肺炎，又因病情演變中病機(jī)復(fù)雜，故臨床常用2～3方合并治療，每獲良效。