曾 萌，秦競(jìng)霞，王 婷

(佛山市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 佛山 528000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指患者過去有剖宮產(chǎn)史，該次妊娠為前置胎盤且附著在原子宮口瘢痕位置，常伴胎盤植入，一定概率會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后大出血，頑固性出血易引發(fā)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。近幾年，由于我國(guó)二胎政策的開放和產(chǎn)婦自身因素，臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)量在逐年提升，因而導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也在不斷提高，有研究[2]顯示，兇險(xiǎn)性前置胎盤的誘發(fā)因素與患者的不孕治療史、剖宮次數(shù)以及患者年齡有關(guān)，患者的剖宮次數(shù)越多，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率越高。當(dāng)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生頑固性出血時(shí)，一般采用常規(guī)止血操作對(duì)傷口進(jìn)行縫合處理，但大出血的情況仍無法得到控制，出血量往往在1000 mL以上，缺少相應(yīng)可靠安全的止血方式，術(shù)中止血困難，導(dǎo)致手術(shù)難以正常進(jìn)行，只有通過切除患者子宮的方式保障患者的生命安全[1]。臨床一直在探索借鑒各種有效的止血方式，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，將宮頸提拉縫合聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生頑固性出血的患者，具有顯著的臨床療效，能夠有效起到止血的作用，為術(shù)中臨床主治醫(yī)生提供了科學(xué)、安全的操作方法，降低術(shù)中因大出血而需要切除子宮的概率，提高了手術(shù)的安全性與可靠性。佛山市婦幼保健院2018年2月至2019年2月收治30例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生頑固性出血患者，現(xiàn)通過對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性出血提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，且術(shù)中均發(fā)生頑固性出血。年齡28～46歲，平均(34.87±2.65)歲；均有分娩史、剖宮產(chǎn)史；其中孕周<34周3例，34～37周24例，>37周3例；12例患者在術(shù)前出現(xiàn)陰道流血，出血量在200 mL以上；合并乙肝2例，貧血3例，妊娠期糖尿病4例。

1.2 術(shù)前評(píng)估和相應(yīng)準(zhǔn)備

術(shù)前行腹部產(chǎn)科、泌尿系統(tǒng)B超檢查，以便對(duì)比術(shù)后泌尿系統(tǒng)B超檢查，觀察患者泌尿系統(tǒng)是否受到損傷；術(shù)前行核磁共振檢查胎盤部位，分析患者兇險(xiǎn)性前置胎盤類型：胎盤位于子宮后壁為Ⅰ—Ⅱ型兇險(xiǎn)性前置胎盤，位于子宮前壁位為Ⅲ—Ⅳ型兇險(xiǎn)性前置胎盤[4]；對(duì)患者各器官功能與并發(fā)癥發(fā)生可能性進(jìn)行評(píng)估，有貧血癥狀的患者給予鐵劑治療，若血紅蛋白含量<80 g·L-1，術(shù)前聯(lián)系輸血科準(zhǔn)備4 U血紅細(xì)胞和850 mL血漿，并對(duì)具有貧血癥狀的患者進(jìn)行輸血，使血紅蛋白含量≥90 g·L-1。本組30例患者，兇險(xiǎn)性前置胎盤Ⅰ型5例、Ⅱ型7例、Ⅲ型12例、Ⅳ型6例，術(shù)前泌尿系統(tǒng)B超均無顯著異常，平均血紅蛋白(95.67±14.24)g·L-1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 宮頸提拉縫合術(shù)

行腰硬聯(lián)合麻醉以及中心靜脈穿刺，觀察麻醉情況，隨后按照常規(guī)方式聽胎心，沿著前次的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置進(jìn)腹。觀察患者子宮周圍組織與子宮之間是否存在粘連，若患者有盆腔內(nèi)粘連、膀胱與子宮下段粘連，實(shí)行下推膀胱，從而確保子宮縫合范圍以及活動(dòng)度，提前備好止血帶。沿著患者子宮前壁的下段瘢痕位置將子宮肌層進(jìn)行切開，按照胎盤打洞的方式將羊膜與子宮肌層刺破，將新生兒快速分娩出，隨后將臍血盡可能地?cái)D回新生兒的體內(nèi)并快速斷臍。分娩成功后將20 U的宮縮素注射進(jìn)患者的子宮肌層內(nèi)。并且將患者的子宮轉(zhuǎn)移至腹腔外部，隨后利用提前備好的止血帶穿透患者的闊韌帶并對(duì)其子宮進(jìn)行纏繞，將其捆綁在患者的子宮下段位置。把子宮動(dòng)靜脈水平圓韌帶內(nèi)側(cè)的闊韌帶透明區(qū)作為穿透點(diǎn)，可有效防止雙側(cè)的附件出現(xiàn)供血受阻情況。分別采用2把血管鉗進(jìn)行固定，將子宮動(dòng)靜脈血供進(jìn)行阻斷。從而確保胎盤能夠盡可能完全地剝離，同時(shí)對(duì)子宮下段切緣進(jìn)行修剪。將止血帶松開以后，若患者的出血量每分鐘>500 mL，則對(duì)患者實(shí)行宮頸提拉縫合，利用多把組織鉗進(jìn)入患者宮頸內(nèi)部，將宮頸內(nèi)口以下的肌層組織以及宮頸黏膜夾住并往上提拉，采用0-2可吸收線將肌層組織以及宮頸黏膜反復(fù)縫合，隨后縫合一圈后對(duì)患者的出血情況進(jìn)行判定。

1.3.2 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

從切口處下推患者的膀胱直到宮頸外口，隨后使用1號(hào)微喬線實(shí)行第一道結(jié)扎，進(jìn)針處為剖宮產(chǎn)切口下宮頸內(nèi)口處，從前至后的方式穿過患者的子宮肌層，隨后在子宮的側(cè)動(dòng)靜脈叢外側(cè)闊韌帶將其血管避開并進(jìn)行打結(jié)；同樣使用1號(hào)微喬線實(shí)行第二道結(jié)扎，進(jìn)針處以平卵巢固有韌帶，同樣的方式穿過患者子宮肌層并打結(jié)。

1.4 預(yù)后

30例患者均順利完成手術(shù)，出血量得到有效控制，止血效果明顯。

術(shù)中患者各項(xiàng)生命體征均保持穩(wěn)定；出血量500～5000 mL，平均(1552±1248)mL；輸血漿(577±341)mL，輸血紅細(xì)胞(5.23±3.47)U；手術(shù)時(shí)間(87.54±23.86)min；未出現(xiàn)因出血過多需切除子宮的患者。

術(shù)后均采用一代頭孢進(jìn)行藥物治療，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)宮縮。出現(xiàn)發(fā)熱癥狀8例，均為術(shù)后1～3 d發(fā)作，最高體溫達(dá)38.6 ℃；轉(zhuǎn)ICU密切觀察18例，觀察時(shí)間(18.20±15.30)h；住院時(shí)間(5.25±1.56)d；術(shù)后陰道出血量48.55～306.41 mL，平均(165.67±23.85)mL。

術(shù)后定期隨訪，11例患者的月經(jīng)量相比于術(shù)前明顯增加，17例患者的恢復(fù)狀況良好，2例患者失訪。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)異常，且無并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)遭遇兇險(xiǎn)性出血狀況極易威脅產(chǎn)婦生命，若發(fā)生兇險(xiǎn)性的前置胎盤出血必須及時(shí)在術(shù)中進(jìn)行搶救，而在手術(shù)期間出現(xiàn)的出血量在短時(shí)間內(nèi)是無法進(jìn)行救治的，因此需要采用性能較好的宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸動(dòng)靜脈結(jié)扎進(jìn)行全方位的止血，并根據(jù)胎盤的不同位置，及時(shí)進(jìn)行兇險(xiǎn)型的類型分類，賦予相應(yīng)的止血措施；止血方法可以聯(lián)結(jié)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、B-lynch縫合等技術(shù)，阻斷出血量的負(fù)荷量[5-6]。孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)經(jīng)過止血處理后產(chǎn)生的并發(fā)癥也極多，單一的縫合止血法還會(huì)加重產(chǎn)婦出血的危險(xiǎn)，簡(jiǎn)易的止血技術(shù)無法準(zhǔn)確把握胎盤的出血位置，而且宮頸的收縮力度會(huì)降低，陰道的流血量也會(huì)增加，因此在發(fā)生頑固性出血時(shí)應(yīng)該在采用宮頸提拉縫合的同時(shí)加強(qiáng)宮頸前后壁的縫合度，達(dá)到完善的止血力度[7]。在實(shí)行宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸動(dòng)靜脈結(jié)扎時(shí)，可確保宮頸解剖結(jié)構(gòu)處于不變的情況下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)頸管黏膜的提升可增強(qiáng)縫合效果，達(dá)到快速止血的目的。同時(shí)，將宮頸管向上提拉后，可以讓出血面徹底暴露視野前，對(duì)正常的組織進(jìn)行縫合后一直到發(fā)生出血的面積，可起到很好的止血效果[8]。孕產(chǎn)婦在進(jìn)行子宮切除時(shí)，要選擇子宮下段的切口，這樣會(huì)利于子宮切口的恢復(fù)效率，避免造成切口感染；而且在娩出新生兒時(shí)，要實(shí)時(shí)進(jìn)行血量監(jiān)控，減少術(shù)中的出血量及新生兒的貧血程度[9-11]。

總之，現(xiàn)階段對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者進(jìn)行手術(shù)具有一定的難度，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中出血量和兇險(xiǎn)性前置胎盤類型都會(huì)影響手術(shù)的實(shí)際操作情況，如Ⅲ型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者在術(shù)中易發(fā)生頑固性出血，大大增加了手術(shù)的操作難度，而且無法快速有效地控制出血量，極大程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。將宮頸提拉縫合聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎應(yīng)用于頑固性出血的兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)，能夠起到快速止血的作用，Ⅲ—Ⅳ型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者在術(shù)中的頑固性出血也能得到有效控制與治療，降低術(shù)中因大出血需切除子宮的概率，具有較高的安全性和可靠性。