薛燕鳳，甘欣達(dá)

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

1 辨證論治

中醫(yī)之優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，目前對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分型尚未完全統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者從自身的臨床經(jīng)驗(yàn)入手再結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)理論，對(duì)RA進(jìn)行辨證分型及分期論治。

一是依據(jù)RA的癥候特點(diǎn)從寒熱虛實(shí)方面論治。徐懷文[1]從肝腎虛痹、風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹三種證候分型角度去論治RA，針對(duì)肝腎虛痹型以滋補(bǔ)肝腎的獨(dú)活寄生湯加減；風(fēng)濕熱痹型給予上中下通用痛風(fēng)方加減；風(fēng)寒濕痹型給予蠲痹湯加減。李廣文[2]從肝腎不足、濕熱滯絡(luò)、寒濕阻絡(luò)及三種證候分型去論治。其中肝腎陰虛偏陽(yáng)虛者給予骨質(zhì)增生丸合附桂理中丸加減；肝腎不足偏陰虛者給予二至丸合骨質(zhì)增生丸加味，濕熱滯絡(luò)型，給予宣痹湯合二妙加減；寒濕阻絡(luò)型給予烏頭湯合桂枝湯加減；臨床有效率達(dá)到了93.75%。

二是從RA發(fā)展不同階段的特點(diǎn)去分期治療。莫成榮[3]將寒濕痹阻、濕熱痹阻視為RA的活動(dòng)期，并自擬關(guān)節(jié)炎2號(hào)方（土茯苓、路路通、威靈仙、桑枝等）加減治療活動(dòng)期的寒濕痹阻型；自擬關(guān)節(jié)炎1號(hào)方（連翹、蒲公英、金銀花、忍冬藤等）加減治療活動(dòng)期的濕熱痹阻型；肝腎虧損為RA的緩解期。應(yīng)用身痛逐瘀湯加減治療緩解期痰瘀痹阻型，應(yīng)用獨(dú)活寄生湯加減治療疾病的晚期，以虛為主的肝腎虧虛型。雷裕后[4]將風(fēng)寒濕型、風(fēng)濕熱型為作為RA的活動(dòng)期，肝腎陰虛型和脾腎陽(yáng)虛作為緩解期。針對(duì)緩解期以虛損為主的脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛型分別以補(bǔ)腎健脾、滋肝養(yǎng)腎為治療原則。針對(duì)活動(dòng)期的兩種證型，分別以以散寒除濕、清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)為原則；臨床效果顯著總有效率達(dá)到93.75%。有學(xué)者[5-6]認(rèn)為偏熱型、偏寒型、寒熱夾雜型為RA的發(fā)作期而氣血不足、肝腎虧虛型為穩(wěn)定期。并應(yīng)用風(fēng)引湯、陽(yáng)和湯等加減治療發(fā)作期的RA；以補(bǔ)肝益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血為原則治療穩(wěn)定期RA，從而達(dá)到固本培元、祛風(fēng)通絡(luò)的目的[7]。

2 臨床研究

近幾年的臨床研究表明，中醫(yī)藥在治療RA方面取得了顯著效果。姜坤等[8]治療RA60例，采用類風(fēng)濕1號(hào)（黃芪、防風(fēng)、秦艽、桂枝、桃仁等）口服，配合雷公藤多甙片口服，連續(xù)服用3個(gè)月后，血沉、 C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白均有所下降。研究結(jié)果表明應(yīng)用中藥治療類風(fēng)濕可明顯降低血沉、類風(fēng)濕因子滴度，且見(jiàn)效快、毒副作用小，療效確切。喻建平等[9]以健脾活血湯為治療組，消炎痛配合甲氨蝶呤、健脾活血湯配合甲氨蝶呤與消炎痛為對(duì)照組，連續(xù)服用3個(gè)月。結(jié)果三組總有效率依次分別為80%、85%、95%。表明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式明顯優(yōu)于單純中醫(yī)和西醫(yī)治療。張洪強(qiáng)等[10]運(yùn)用通心絡(luò)膠囊治療57例RA 患者，并與雷公藤多甙片46例對(duì)照，結(jié)果治療組總有效率達(dá)到93.0%；對(duì)照組總有效率達(dá)到69.6%。表明中醫(yī)治療優(yōu)于西醫(yī)治療。有研究人員[11]應(yīng)用中藥（生半夏、沒(méi)藥、白芥子、生南星、麻黃、川芎、乳香等）按一定比例進(jìn)行研末后加入蜂蜜等進(jìn)行攪拌調(diào)勻后冷卻）再在局部相應(yīng)穴位外敷治療痰瘀型RA，結(jié)果表明患者晨僵時(shí)間、VAS 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分、雙手握力水平均獲得改善。

3 中醫(yī)藥在分子生物學(xué)領(lǐng)域的研究

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)RA病理及治療的研究都已進(jìn)入分子生物學(xué)領(lǐng)域。尤其是對(duì)自擬中藥湯劑或者單味中藥提取物在各種細(xì)胞因子、免疫活性細(xì)胞表面抗原、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑、炎癥介質(zhì)等為靶點(diǎn)的作用機(jī)制的研究日益深入。研究表明[12]IL-1（白介素-1）、TNF-a（腫瘤壞死因子）和其他促炎性細(xì)胞因子會(huì)促使破骨細(xì)胞的活化和分化，從而導(dǎo)致骨的丟失，又進(jìn)一步刺激滑膜成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，并產(chǎn)生降解軟骨的蛋白酶，最終誘導(dǎo)滑膜炎和血管翳的形成；使骨和軟骨受到破壞。如果IL-1被阻斷，骨侵蝕可明顯減少，并能有效降低軟骨的降解，減輕骨破壞的程度；若TNF被阻斷，滑膜炎的癥狀可明顯減輕，關(guān)節(jié)腫脹疼痛的程度也顯著降低。唐先平等[13]用化痰祛瘀法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)該法可顯著降低血清中HA、IL-6的水平；抑制T細(xì)胞的活化，減弱IL-1和TNF-a的生物效應(yīng)，減少了關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[14]在RA炎癥反應(yīng)和骨破壞過(guò)程中，G蛋白-AC-cAMP和介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)起到了非常重要的作用。木瓜苷可以使IL-2的水平下降，從而使腹腔巨噬細(xì)胞和滑膜細(xì)胞分泌TNF-a及IL-1的功能受到抑制，進(jìn)一步阻滯眾多細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而阻斷對(duì)骨的破壞，表明木瓜苷是具有抗炎的免疫調(diào)節(jié)活性的作用。白芍總苷可以通過(guò)阻滯MAPKs的信號(hào)通路來(lái)抑制滑膜增生。汪元[15]等研究表明，雷公藤多苷能減少疼痛信息的傳入，抑制無(wú)髓 C 類纖維活化，起到抑制免疫和抗炎的作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。劉偉棟[16]研究發(fā)現(xiàn)，烏頭湯可抑制 IL-1β、TNF-α在血清中的含量，表明烏頭類的中藥成分可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，抑制疼痛。有實(shí)驗(yàn)表明，在草烏高烏頭中分離出的高烏甲素，可以阻滯鈉離子通道，減少突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素的重?cái)z取，使突觸間的去甲腎上腺增加，從而使傳入纖維物質(zhì)的釋放受到抑制，起到鎮(zhèn)痛作用[17]。谷曉紅等[18]發(fā)現(xiàn)自擬的芪膽通痹湯能有效減輕足腫脹程度[19-20]，并且具有鎮(zhèn)痛作用?？梢?jiàn)，不管是單味中藥的提取物還是中藥復(fù)方湯劑在改善和控制RA炎癥方面都有著顯著作用。

4 展望

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RA的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，缺乏有效的治療手段。中醫(yī)藥在探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)及治療上，已取得顯著的成果。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，對(duì)于RA的研究日益趨向于分子靶點(diǎn)領(lǐng)域。其中醫(yī)藥在對(duì)白介素、腫瘤壞死因子、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑等中醫(yī)藥治療的作用靶點(diǎn)的研究中取得了一定的進(jìn)步。但這些研究范圍局限，缺乏對(duì)臨床應(yīng)用的實(shí)際指導(dǎo)意義。并且多側(cè)重于細(xì)胞因子、通路、基因等在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程中的影響，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及辨證論治的機(jī)制研究較少，今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用中的相關(guān)研究，進(jìn)一步從細(xì)胞分子生物學(xué)角度，多靶點(diǎn)的闡明中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效機(jī)理，為中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供客觀的科學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。提高中醫(yī)藥研究的科學(xué)性，系統(tǒng)性和前沿性，為更多患者服務(wù)。